TORCH-ІНФЕКЦІЇ У ВАГІТНИХ

Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спри­чиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абре­віатурою TORCH, складений з перших букв назв найбільш частих внут- рішньоутробних інфекцій:

• T (Toxoplasmosis — токсоплазмоз);

• O (Other diseases — інші — сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами та парвовірусом B₁₉);

• R (Rubella — краснуха);

• C (Cytomegalovirus — цитомегалія);

• H (Herpes simplex virus — герпес).

Загальні ознаки перинатальних інфекцій:

• малосимптомна клінічна картина у матері;

• симптомокомплекс у плода: затримка росту плода, жовтяниця, гепато- спленомегалія, екзантеми, ураження ЦНС і органів кровообігу; персис- туючий перебіг хвороби у новонародженого, схильність до генералі­зації;

• вроджені вади розвитку.

Ці інфекції, незважаючи на етіопатогенетичні відмінності, мають низку спільних рис, а саме: джерелом інфекції є вагітна жінка, роділля або поро­ділля, інфікування відбувається трансплацентарно, висхідним шляхом, контактним (під час пологів чи при контакті з матір’ю — годувальницею), через інфіковане материнське молоко.

У вагітних жінок деякі з цих захворювань перебігають безсимптомно або із стертою клінічною картиною, що перешкоджає своєчасній діагнос­тиці.

TORCH-інфекції мають поліорганну проникність, тому вражають ба­гато органів та тканин плода. Прояви внутрішньоутробного інфікування залежать від ступеня вираженості інфекції, термінів гестації. В перші тижні та місяці гестації проявляється тератогенна дія збудників. Коли органогенез завершений, інфікування плода може навіть проявлятись після народження — від перших тижнів і до кількох років. Ці прояви, викликані необоротними змінами в системах і органах, різноманітні, аж до розумової відсталості.

Профілактика TORCH-інфекціїу плода та новонародженого — це запобігання зараженню вагітної, своєчасне виявлення та адекватне лікування у разі наявності захворювання у неї.

Методи діагностики інфекції під час вагітності

З метою діагностики інфекції під час вагітності досліджують вміст цервікального каналу, піхви, уретри.

Також проводять серологічні дослідження на наявність специфічних антитіл у крові. Інтерпретація результатів серологічних досліджень пред­ставлена у табл. 14.2:

Оцінка результатів серологічних досліджень

з TORCH-агентами

Таблиця 14.2

Наявність у крові специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-анти- тіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання. Наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.

При визначені IgM, IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише дина­міка титрів IgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10-14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більше разів, буде підтверджувати наявність інфекції. В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію.

Наявність у вагітної лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету. Відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода.

Методи діагностики інфекції у плода

Ультрасонографія є одним з методів діагностики інфекції у плода. Вона дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідро­цефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечника. За показаннями про­водять також трансабодомінальний амніоцентез з наступною ідентифі­кацією збудника в навколоплодових водах та кордоцентез — визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.

Медична допомога

Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збуд­никами пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.

Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної під­готовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лі­кується!

Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи. Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.

Токсоплазмоз

Це захворювання є найпоширенішою паразитарною інфекцією. Збудни­ком його є Toxoplasma gondii. Людина, як деякі інші ссавці, рептилії є лише проміжним господарем, у якого токсоплазма паразитує або у вигляді пролі- феративної форми — при гострій інфекції, або у вигляді цист, що можуть зберігатись роками, найчастіше перебуваючи в мозку чи м’язах. Статевий цикл відбувається в кишечнику родини котячих, які є їх остаточними госпо­дарями. З фекаліями стійкі форми паразита-ооцисти виділяються у зовнішнє середовище. При певних умовах утворюються спорозоїти, які можуть зберігатись у грунті тривалий час, інфікуючи людей та тварин (часто овець). Людина заражається, вживаючи без термічної обробки інфіковані ток­соплазмами тваринні продукти, овочі та фрукти, забруднені виділеннями кішок.

Характерними ознаками токсоплазмозу є збільшення лімфатичних вуз­лів, печінки, селезінки. Іноді захворювання може проявлятися міокардитом чи пневмонією. Формування первинного вогнища інфекції супроводжується реакцією регіонарних лімфовузлів, а потім відбувається гематогенна дисемі­нація збудника. Захворювання може перебігати у вираженій формі і супро­воджуватися лихоманкою, лімфаденопатією, ураженнями зору, головним болем; зустрічається латентний перебіг (у вигляді носійства, а також рециди- вуюча форма захворювання з ураженням різних органів і відповідною клініч­ною картиною. У разі хронічного токсоплазмозу клінічна картина проявля­ється симптомами ураження нервової системи: головний біль, послаблення пам’яті. Передача інфекції від матері до плода відбувається транспла- центарно і лише в тому випадку, коли зараження матері сталося під час вагітності. Інфікування приводить до розвитку хоріоамніоніту, загрози пере­ривання вагітності, затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Наслі­док внутрішньоутробного інфікування залежить від терміну вагітності. Якщо інфікування відбувається в період ембріогенезу, вагітність найчастіше закінчується загибеллю плодового яйця. Пізніше можуть зустрічатись ура­ження у вигляді аненцефалії, мікрофтальмії, вовчої пащі. Захворювання у новонародженого може проявлятись характерною тріадою симптомів — хоріоретинітом, гідроцефалією та менінгоенцефалітом. У разі, коли інфіку­вання матері відбувається незадовго до пологів, може виникати генералізо- ваний вісцеральний токсоплазмоз: інтерстиціальна пневмонія, міокардит, енцефаліт, гепатоспленомегалія з явищами жовтяниці та вираженої інтокси­кації.

Діагностика токсоплазмозу у вагітних складна і грунтується на вияв­ленні збудника в тканинах та рідинах організму, серологічних реакціях. Для виявлення збудника використовують забарвлення мазків периферичної крові, сечі, харкотиння за Романовським-Гімзою.

Про наявність гострого процесу чи загострення хронічного свідчить наявність у сироватці крові IgM. Виявлення високих титрів IgG разом із IgM є показником підгострого чи загострення хронічного процесу. Якщо IgG виявляються при відсутності Ig M потрібне повторне обстеження через 2-3 тижні. Зростання титрів IgG в такому випадку є показником гострого процесу (IgM можуть бути в кількості, що нижче від порогу чутливості). Повторне обстеження проводять не рідше ніж 1 раз на 2 місяці. Відсутність антитіл за всіма реакціями на протязі вагітності свідчить про повне одужання. Лікування під час вагітності не проводять.

Профілактика полягає у виключенні з раціону м’яса без термічної обробки. Акушерка повинна звернути увагу вагітної на доцільність ви­ключення контакту з котами, необхідність при роботі з грунтом викорис­товувати рукавички. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція роділлі не потрібна.

Туберкульоз та вагітність

В останні роки відмічається значний ріст захворюваності на тубер­кульоз. Частіше він виникає до вагітності, хоча не виключена можливість виникнення захворювання під час вагітності. Найпоширенішою формою є туберкульоз легенів. Джерело зараження — хвора людина. Збудники — мікобактерії Koxa — передаються в основному під час кашлю, через харкотиння, хоча можна інфікуватися, вживаючи в їжу молоко, м’ясо, яйця тварин, хворих на туберкульоз. Вагітність несприятливо впливає на перебіг туберкульозу, викликаючи загострення процесу. Лише у випадку, коли процес у фазі ущільнення, загострення не відмічається.

Туберкульоз ускладнює перебіг вагітності; часто відбуваються пізні ви­кидні та передчасні пологи, причиною яких є інфекція, інтоксикація та хро­нічна гіпоксія. Частіше, ніж у здорових жінок, виникають ранні та пізні гестози.

Клініка. Найбільш характерними ознаками туберкульозу легень є ка­шель, субфебрильна температура, нездужання, швидка втомлюваність, зни­ження апетиту, нічна пітливість. Помірно збільшуються лімфовузли, в крові — лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Проте слід пам’ятати, що у 50% вагітних перебіг туберкульозу може бути безсимптомним.

Діагноз встановлюють, враховуючи клінічні прояви, досліджують харкотиння на наявність мікобактерій. При необхідності можна зробити рентгенологічне дослідження легень. Його проводять, ретельно захищаючи ділянку живота.

Туберкульоз інших локалізацій — гортані, кісток, нирок зустрічається порівняно рідко. В таких випадках крім описаних вище загальних симптомів, є органний симптомокомплекс. Найбільш небезпечною із цих форм захво­рювання є туберкульоз гортані, який швидко прогресує і нерідко призводить до смерті. Туберкульоз нирок досить успішно піддається лікуванню проти­туберкульозними препаратами.

Ведення вагітності. Питання про доношування вагітності вирішують спільно акушер-гінеколог і фтизіатр, бажано до 12 тижнів вагітності.

Показанням до переривання вагітності є:

• деструктивний процес в легенях, що погано піддається лікуванню;

• активна форма туберкульозу будь-якої локалізації;

• туберкульоз гортані;

• вагітність швидше, ніж через 2 роки після міліарного туберкульозу чи туберкульозного менінгіту;

• наявність супутніх захворювань нирок, цукрового діабету, серцево- судинної недостатності.

Переривання вагітності у пізні терміни є небезпечним, оскільки призво­дить до загострення процесу. Це особливо стосується туберкульозу гортані та туберкульозного менінгіту. Якщо вагітність дозволено доношувати, жінку необхідно лікувати.

Лікування. Терапія туберкульозу повинна бути комплексною і включати антибіотики, хіміопрепарати, вітаміни. Із медикаментів перевагу слід надавати ізоніазиду, етамбутолу. Рифампіцин можна застосовувати у випадках резистентності мікобактерій до вказаних препаратів, проте в І триместрі його вживання необхідно уникати. Стрептоміцин застосовувати не бажано з огляду на його ототоксичну дію. Жінки повинні споживати висококалорійну їжу, достатньо перебувати на свіжому повітрі. Бажано направляти їх у спеціалізовані санаторії, де забезпечений нагляд акушера-гінеколога та фтизіатра.

Перебіг та ведення пологів. Пологи у хворих на туберкульоз проводять у спеціалізованих відділеннях або в ізоляторі обсерваційного відділення.

Пологи перебігають без особливостей. Лікар, який веде пологи, повинен пам’ятати про необхідність оксигенації та ретельного знеболювання. Якщо II період пологів затягується, бажано накласти акушерські щипці (порожнинні, вихідні). Доцільно проводити перинеотомію. У разі вираженої дихальної недостатності, легеневої кровотечі, кровохаркання, після пере­несеного туберкульозного менінгіту та торакопластики показане оперативне розродження. Якщо форма туберкульозу неактивна, можна дозволити годування малят грудьми (при цьому рот і ніс слід закривати маскою). Актив­на форма процесу є протипоказанням до годування грудьми. За породіллею потрібний постійний нагляд акушера-гінеколога та фтизіатра, оскільки у післяпологовому періоді, особливо у матерів-годувальниць, зустрічається загострення процесу.

Лістеріоз

Захворювання вагітних лістеріозом завжди призводить до внутрішньо- утробного інфікування плода. Це відбувається після формування плаценти. Лістерії, циркулюючи у міжворсинчатих просторах, інфікують плаценту,

викликаючи плацентит з утворенням специфічних гранульом. Потрапляючи в організм плода, лістерії розмножуються в тканинах і органах, виділяючись із сечею та меконієм. Інфікують навколоплодові води, що в свою чергу по­силює бактеріемію плода. Наслідки інфікування плода залежать від терміну вагітності, коли воно відбулося.

В ранні терміни вагітність переривається мимовільним викиднем. У більш пізні терміни в результаті септичного ураження і розвитку специ­фічних гранульом може статися антенатальна смерть плода. Якщо плід на­роджується живим, захворювання проявляється у вигляді сепсису чи про­являється аспіраційною пневмонією, ураженням органа слуху, центральної нервової системи, печінки, порушенням мозкового кровообігу. Нерідко зу­стрічаються шкірні прояви — папули, розмірами як зерно проса з червоним обідком по периферії. Вони локалізуються на спині, сідницях, кінцівках.Такі елементи можна побачити і на слизовій оболонці носоглотки, кон’юктиві.

Діагностика базується на виявленні в крові у матері специфічних ан­титіл.

Лікування. Застосовуються антибіотики пеніцилінового ряду, зокрема, ампіцилін 2-3 г на добу протягом тижня. Через 2-4 тижні курс лікування необхідно повторити. Розродження проводять через природні пологові шля­хи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція роділлі не потрібна.