TORCH-інфекції у вагітних
Серед причин перинатальних втрат одне з провідних місць займає внутрішньоутробне інфікування плода і, як наслідок, патологія плода та новонародженого. Частота ранньої неона- тальної захворюваності та смертності варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонародженість сягає 16,8%.
Перинатальні інфекції - це захворювання плода або новонародженого, які виникають унаслідок гематогенної (транс- плацентарної), амніальної, висхідної або ни східної інфекції, що проникла до плодового яйця в пізньому фетальному періоді (після 22-го тижня гестації) з клінічними проявами захворювання після народження дитини.
Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоут- робна інфекція" не є синонімами.
Внутрішньоутробне інфікування відображає факт проникнення мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби.
Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок його внутрішньоутробного інфікування з ураженням плода та/або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається, як правило, при ранньому його інфікуванні, з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (затримка розвитку плода, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомега- лія, тяжка жовтяниця).
Несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
- антенатальна загибель плода;
- гострі та персистуючі інфекції у новонародженого;
- інвалідність із дитинства.
Таблиця 8.2
Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій
| Період гестації | Можливі наслідки інфекції |
| Передімлантаційний період (перші 6 днів після запліднення) | Загибель зиготи |
| Ембріо- та плацентогенез (із 7-го дня до 8-го тижня) | Загибель ембріона, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції |
| Ранній фетальний період (із 9-го до 22-го тижня) | Порушення функцій різних органів та систем |
| Пізній фетальний період (після 22 тижнів) | Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу |
Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій позначається абревіатурою TORCH, складеною з перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:
- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);
- O (Other diseases - інші збудники - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, хламідії та ін.);
- R {Rubella - краснуха);
- C {Cytomegalovirus - цитомегалія);
- H {Herpes simplex virus - герпес).
Загальні ознаки перинатальних інфекцій:
• малосимптомна клінічна картина у матері;
• симптомокомплекс у плода: затримка росту плода; жовтяниця; гепатоспленомегалія; ураження ЦНС і органів кровообігу; персистуючий перебіг хвороби у новонародженого; схильність до генералізації інфекції; вроджені вади розвитку плода.
Діагностика внутріиіньоутробного інфікування:
• дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:
- бактеріоскопічне;
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне;
• дослідження крові на наявність специфічних антитіл:
- серологічні дослідження;
• молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова реакція.
Методи діагностики інфекції у плода:
• ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечника;
• трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах;
• кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.
307
Клінічні прояви інфекції у вагітної, тактика її ведення та лікування
Таблиця 8.3
| Інфекція | Клінічні прояви у вагітної | Вплив на плід та новонародженого | Тактика ведення вагітної |
| Хламідіоз | Безсимптомний перебіг (часто), дизурія, збільшення виділень із піхви, передчасні пологи. | Мала маса новонародженого, ко- ньюктивіт, пневмонія в перший місяць життя. | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ). Лікування після 14 тиж. вагітності антибіотиком-макролідом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
| Сифіліс | Твердий шанкр, регіонарний склераденіт, плямисто-папульозна висипка на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія. | Мертвонародження, ранній вроджений сифіліс, пізній вроджений сифіліс. | Скринінг усіх вагітних (А) - при взятті на облік та у 28-30 тиж. вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
| ВІЛ-інфекція | Різноманітні клінічні прояви - від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу. | Затримка росту плода. Вроджені аномалії розвитку. У 20-40% випадків плід/новонароджений інфікується (у разі відсутності профілактики). | Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та у 27-28 тиж. вагітності (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 582. Грудне вигодовування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна. |
РОЗДІЛ8. ВАГІТНІСТЬ І пологи..
308
| Інфекція | Клінічні прояви у вагітної | Вплив на плід та новонародженого | Тактика ведення вагітної |
| Токсоплазмоз | Безсимптомний перебіг, лімфаденопатія, міалгія, самовільні викидні (при первинному інфікуванні). | Затримка росту плода, гепатоспленомегалія, розсіяні внутрішньомозкові кальцинати, хоріоретиніт, судоми. | Скринінг не проводять (А). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: не вживати в їжу м'яса без термічної обробки; виключити контакт із котами; при роботі з ґрунтом використовувати рукавички. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
| Краснуха | Захворювання зазвичай легкого перебігу (висип, артралгії, лімфаденопатія). | Вроджені вади розвитку (в разі інфікування вагітної у перші 16 тижнів), мала маса при народженні, гепатоспленомегалія, менінгоенцефаліт. | Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи, з хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодовування не протипоказане. |
| Генітальний герпес: | У 60% - безсимптомний перебіг, у 20% - атиповий перебіг, у 20% - типові клінічні ознаки захворювання. | Скринінг не проводять (А). Обстеження за показаннями (типовий висип на зовнішніх статевих органах). |
АКУШЕРСТВО
309
| - первинна герпетична інфекція | Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м’язові, головні, суглобові болі. Локальна симптоматика - болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія. | Внутрішньоутробне інфікування буває рідко. Ризик інтранатального інфікування - 50%. 1/3 інфікованих дітей помирає. У більшості тих, які вижили - неврологічні розлади, глухота, вірусний сепсис, енцефаліт. | Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань із боку матері). Якщо інфікування відбулося впродовж останнього місяця перед пологами - розродження шляхом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
| -рецидив герпесу | Вірусне навантаження менше, ніж при первинній інфекції, триває 7 днів. | Загальний ризик інфікування новонародженого - 1-3%. | Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань із боку матері). При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів розтин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи. |
| Цитомегалові- русна (ЦМВ) інфекція | Гостра інфекція найчастіше перебігає субклінічно і проявляється катаральним синдромом. Хронічна інфекція клінічних проявів не має. | Затримка росту плода. Вроджені аномалії розвитку. При первинній інфекції у матері плід інфікується у 30-50% випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пневмонія, гепатоспленомегалія) є у 5-10% інфікованих новонароджених, із них 11-20% помирають, 10% мають пізні прояви захворювання - сліпота, глухота, енцефалопатія; 5% - порушення розумового та фізичного розвитку. | Скринінг та лікування вагітних не проводять (А). Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна. |
РОЗДІЛ8. ВАГІТНІСТЬ І пологи..
| Інфекція | Клінічні прояви у вагітної | Вплив на плід та новонародженого | Тактика ведення вагітної |
| Вітряна віспа | Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20%), енцефаліт (рідко). | Частота трансмісії - до 1%. Вроджена вітряна віспа виникає при інфікуванні до 20 тижнів та проявляється малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелета, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномаліями очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед пологами. | Скринінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування, яке проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів на день 7-10 діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду. |
8.10.