ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

У третьому періоді пологів з метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводять 10 ОД окситоцину. Цей період пологів до появи позитивних ознак відділення пла­центи ведуть вичікувально.

Ознака Шредера — зміна форми та висоти стояння дна матки. Одразу після народження дитини матка має округлу форму, дно її розміщується на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка сплощується, витягується, дно її відхиляється у бік правого підребер’я (рис. 9.21).

Ознака Альфельда — подовження зовнішнього відрізка пуповини. Після відділення від стінки матки плацента опускається в нижній сегмент матки або у піхву. Тому затискач або лігатура, накладені на пуповину на рівні статевої щілини, опускаються на 10-12 см. Ознаки Шредера та Альфельда діагностуються при візуальному контролі за роділлею і не потре­бують натискування на матку чи інших маніпуля­цій, котрі можуть порушити фізіологічний перебіг послідового періоду, тому є особливо цінними.

Ознака Кюстнера-Чукалова. При натиску­ванні ребром долоні над симфізом за умови від­ділення плаценти від матки пуповина не втягується у статеву щілину (рис. 9.22).

Ознака Довженка. Якщо плацента не відді­лилася від стінки матки, при глибокому вдиху та видиху пуповина відповідно втягується та опус­кається, після відділення плаценти довжина зовнішнього відрізка пуповини при глибокому диханні роділлі не змінюється.

Ознака Клейна. При потузі пуповина опус­кається. Якщо після припинення потуги вона втягується у піхву, плацента не відділилася від стінки матки, якщо не втягується — відділення відбулося.

Ведення третього періоду по.к з

195

Рис.

а) — плацента не відділилася; б) — плацента відділилася

Ознака Штрасмана. Захоплюють правою рукою пуповину вище ліга­тури, а лівою постукують по дну матки. Якщо плацента ще з’єднана з мат­кою, правою рукою відчувається поштовх крові у пуповині, якщо матково- плацентарний кровообіг припинився, поштовхів не буде.

Ознака Гогенбіхлера. Якщо плацента не відділилась, пуповина, що звисає із статевої щілини, під час скорочення матки може обертатися нав­коло своєї осі внаслідок переповнення пуповинних судин кров’ю.

Якщо за сукупністю ознак діагностовано, що плацента відділилася, вживають заходів щодо виділення посліду:

• проводять катетеризацію сечового міхура;

• пропонують роділлі потужитися.

У більшості випадків цього буває достатньо для народження посліду. Іноді після народження плаценти оболонки затримуються у порожнині матки. У таких випадках плаценту, що народилася, беруть у руки та оберта­ють в одному напрямку, поступово скручуючи, що запобігає їх обриву, забезпечує відшарування від стінок матки та виведення назовні.

Після народження посліду необхідно ретельно його оглянути (рис. 9.23). Для цього плаценту кла­дуть материнською поверхнею догори, протирають від крові та оглядають плацентарну тканину. Пере­конавшись у наявності всіх частинок плаценти, огля­дають плодову її поверхню та оболонки, звертаючи особливу увагу на судини, оскільки наявність обірваної судини в оболонках може свідчити про додаткову частинку плаценти, що залишилась у матці. Після огляду плаценту вимірюють і зважу­ють. Дані заносять в історію пологів.

Рис. 9.23. Огляд плаценти після пологів

Якщо зовнішніми методами виділити відділену плаценту не вдається, доцільно вдатися до ручного виділення посліду. У випадках, коли впродовж ЗО хв ознаки відокремлення плаценти не з’являються (за умови відсутності кровотечі), йдеться про операцію ручного відділення та виділення посліду, оскільки плаценту необхідно насамперед відділити від стінки матки, а відтак виділити, тобто вивести назовні з порожнини матки.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі й у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Функції акушерки під час третього періоду пологів:

• спостереження за загальним станом роділлі;

• спостереження за виділеннями зі статевих шляхів та вимірювання кількості втраченої крові, оцінка крововтрати;

• спостереження за ознаками відокремлення плаценти;

• проведення катетеризації сечового міхура;

• участь в огляді материнської поверхні плаценти та оболонок посліду;

• асистування під час накладання швів при розривах пологових шляхів.

Зовнішні прийоми виділення відділеної плаценти

Прийом Абуладзе. Після катетеризації сечового міхура матку легко масують та приводять у серединне положення. Передню черевну стінку роділлі обома руками захоплюють у поздовжню складку та пропонують жінці потужитися. Цей прийом зменшує об’єм черевної порожнини та призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску (рис. 9.24).

Рис 9.24. Виділення відшарованого посліду способом Абуладзе

Спосіб Геншера. Двома кулаками натискують на матку в ділянці її кутів у напрямку донизу і досередини. Підвищують тонус матки та внутрішньо- матковий тиск, що сприяє народженню плаценти (рис. 9.25) '.

Рис 9.25. Виділення відшарованого посліду способом Гентера

Спосіб Креде-Лазаревича.

Слід враховувати, що спосіб Абуладзе є найбільш фізіологічним, тому бажано починати прийоми виділення відділеної плаценти саме з нього. При­йоми Гентера та Креде-Лазаревича досить травматичні, і до них вдаються лише при неефективності застосування прийому Абуладзе.

Рис 9.26. Виділення відшарованого посліду способом Креде-Лазаревича

Спроби прискорити процес народження посліду шляхом потягування за пуповину, масажу матки недопустимі, оскільки порушують нормальний ритм скорочень матки, фізіологічне відшарування плаценти від стінок, можуть викликати защемлення вже відділеного посліду в матці і спрово­кувати кровотечу.

Операція ручного відділення та виділення посліду

Операція ручного відділення і виділення посліду проводиться приб­лизно в 1% усіх пологів (рис. 9.27).

Показання: кровотеча в послідовому періоді, яка перевищує 300 мл при відсутності ознак відділення плаценти; защемлення посліду, що відді­лився; після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плода за тазовий кінець, внутрішній акушерський поворот, плодоруйнівні операції); затримка посліду в порожнині матки більше ЗО хв навіть за відсутності кро­вотечі.

Знеболювання: інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. У разі від­сутності цілодобової анестезіологічної служби можна провести знеболю­вання введенням 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.

Підготовка роділлі: катетеризація сечового міхура; обробка зовнішніх статевих органів йодонатом; живіт роділлі накриваємо стерильною пе-

Рис 9.27.

люшкою.

Підготовка акушера: повторна оброб­ка рук дезінфікуючим розчином, зміна стерильних рукавичок.

Техніка операції: вказівним та великим пальцями лівої руки розводять вхід в піхву; праву руку, складену у вигляді конуса, вво­дять у піхву так, щоб тильний бік долоні був звернений до крижів; по пуповині вводять руку в порожнину матки, знаходять край плаценти. Ліва рука при цьому розміщується на дні матки і допомагає правій. Пилопо- дібними рухами правої руки, введеної між плацентою та стінкою матки, відділяють плаценту від стінки матки. Потягуючи лівою рукою за пуповину, витягають послід, права рука при цьому залишається в матці. Правою рукою ще раз обстежують порожнину матки, щоб переконатися у відсутності залишків плаценти. Якщо матка добре скоротилась, руку виводять з її по­рожнини.

Операція ручного обстеження порожнини матки

Показання: затримка в порожнині матки часточок плаценти чи 2/3 обо­лонок; сумнів у цілості посліду, що народився; сумнів у цілості стінок матки; гіпо- та атонічні кровотечі. Техніка операції відрізняється тим, що плаценти у матці вже немає, потрібно провести ревізію її порожнини, видалити залиш­ки плаценти та оболонок, обстежити стінки матки, щоб переконатися у їх цілості.

Ведення післяопераційного періоду: вводять скорочувальні засоби, на низ живота — міхур з льодом, призначають протизапальну терапію, щоб запобігти розвитку ускладнень інфекційного генезу.