ЗАХВОРЮВАННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ ТА ВАГІТНІСТЬ
Цукровий діабет і вагітність
Проблема цукрового діабету при вагітності є надзвичайно важливою, оскільки при цій патології виникає велика кількість акушерських ускладнень, спостерігається висока перинатальна смертність і несприятливі наслідки для матері і потомства.
Перебіг вагітності при цукровому діабеті супроводжується особливостями, які найчастіше є наслідком судинних ускладнень у матері і залежать від форми захворювання і ступеня компенсації вуглеводного обміну. Найчастіше ускладненнями при діабеті є передчасне переривання вагітності, пізні гестози, багатоводдя, запальні захворювання сечовивідних шляхів, кольпіти. Висока частота пізнього гестозу (30-50%) пов’язана із генералізо- ваним ураженням судин, діабетичною нефропатією, порушенням матково- плацентарного кровообігу. Багатоводдя (20-30%) часто поєднується із пізнім
гестозом, внутрішньоутробними вадами розвитку. Поєднання діабетичної нефропатії, пієлонефриту і пізнього гестозу робить прогноз для матері і плода несприятливим.
Акушерські ускладнення — слабкість пологових сил, асфіксія плода, клінічно вузький таз при діабеті зустрічаються значно частіше, ніж у здорових.
Діти, народжені від матерів з діабетом, мають низку ускладнень, що об’єднуються поняттям «діабетична фетопатія». Вони часто мають велику масу, що не відповідає гестаційному віку. Нерідко у них спостерігаються зміни з боку внутрішніх органів, функціональна незрілість органів і систем. Часто у новонароджених спостерігається виражений метаболічний ацидоз, респіраторні розлади, гіпоглікемія, гіперкальціємія, гіпербілірубінемія, підвищений ризик розвитку цукрового діабету. Частота вроджених аномалій складає 6-8%.
Все це диктує певну лікарську тактику при веденні вагітності та пологів при цукровому діабеті.
Насамперед необхідно провести ретельне обстеження для виявлення можливості збереження вагітності.
При цьому слід знати, що розрізняють наступні форми цукрового діабету:1) інсулінозалежний діабет (пов’язаний із недостатньою секрецією інсуліну і розвивається у молодому віці), 1-й тип;
2) інсулінонезалежний діабет, П-й тип (пов’язаний із нечутливістю інсулінозалежних тканин до інсуліну, розвивається після 30-ти років).
Ці два типи діабету розвиваються без зв’язку із вагітністю і об’єднуються під назвою прегестаційний діабет.
Гестаційний діабет характеризується порушенням толерантності до глюкози під час вагітності. За рекомендаціями ВООЗ гестаційний діабет діагностується у разі показника глікемії вище 7,8 ммоль/л через 120 хв після вживання 75 г глюкози. За ступенем тяжкості розрізняють легку форму, при якій глікемія натще не перевищує 8,9 ммоль/л; форму середньої тяжкості — від 9 до 13,9 ммоль/л; тяжку форму — 14 ммоль/л і більше.
Протипоказаннями до доношування вагітності є: інсулінорезистент- ний діабет зі схильністю до кетоацидозу, ускладнений ангіопатією, поєднання діабету і резус-конфлікту, наявність діабету у обох батьків, тяжка форма діабету, поєднання діабету і активного туберкульозу, наявності в анамнезі мертвонароджених.
У випадку збереження вагітності важливою є повна компенсація діабету. Всі хворі на діабет повинні одержувати інсулін. Пероральні препарати при вагітності застосовувати не слід. Інсулін потрібно вводити не менше двох ін’єкцій на добу. 2/3 загальної добової дози вводять перед сніданком, 1/3 перед вечерею. Найчастіше комбінують введення пролонгованого і простого інсуліну. При кетоацидозі, у пологах та ранньому післяпологовому періоді призначають лише простий інсулін.
Дози інсуліну повинні бути такими, щоб підтримувати цукор у крові на рівні 5,55-8,32 ммоль/л при чотириразовому добовому визначенні. Важливе значення має адекватна дієта з включенням 25% білків, 25% жирів і 50% вуглеводів, крім цукру, меду та варення. В їжі повинна бути достатня кількість вітамінів (В, С, А, Е, D) та мінеральних речовин.
Поза стаціонаром вагітна потребує ретельного спостереження в аку- шера-гінеколога і ендокринолога: в першій половині вагітності 1 раз у 2 тижні, в другій половині — щотижня.
Госпіталізація проводиться не менше трьох разів: при першому зверненні до лікаря для дообстеження та корекції дози інсуліну, в 20-24 тижні вагітності, коли найбільше змінюється потреба в інсуліні і в 32 тижні. Одночасно з обстеженням для виявлення ускладнень та корекції дози інсуліну, ретельно досліджують стан плода, вирішують питання про термін та спосіб розродження.
Найкращий термін розродження у 37-38 тижнів. До 37 тижнів значно зростає ризик розвитку синдрому дихальних розладів. Більш раннє розродження може бути проведене за показаннями з боку матері. Вибір методу розродження має бути індивідуальним, проте частіше пологи ведуть природними родовими шляхами. Кесарів розтин виконують при акушерських і діабетичних ускладненнях, тазових передлежаннях плода, макросомії. В пологах і при кесаревому розтині продовжується корекція інсуліном. Введення інсуліну проводиться і у післяпологовому періоді. Новонароджені потребують ретельного догляду і обстеження. В перші години їх життя слід звертати увагу на профілактику дихальних розладів, боротися з гіпоглікемією, ацидозом, ураженням центральної нервової системи.
Важливим питанням є планування сім’ї у хворих на діабет. Всі жінки репродуктивного віку повинні бути зареєстровані у дільничного гінеколога. Жінкам слід роз’яснювати, що їм не бажано багато разів народжувати через несприятливий вплив вагітності на перебіг діабету та негативний вплив захворювання на перебіг вагітності, пологів та здоров’я плода.
Питання про можливість вагітності, її збереження чи переривання вирішується спільно ендокринологом та акушером-гінекологом, краще в стаціонарі. У разі наявності протипоказань до вагітності жінкам слід рекомендувати контрацепцію. Оптимальною у цьому випадку є внутрішньо- маткова контрацепція.
Тиреотоксикоз
(дифузний токсичний зоб)
Це захворювання проявляється підвищеним функціонуванням щитоподібної залози внаслідок дифузної гіперплазії та гіпертрофії її тканини.
Клінічними проявами тиреотоксикозу є тахікардія, збудливість, безсоння, відчуття жару, пітливість, схуднення.
У деяких хворих виникає екзофтальм, очі блискучі. При обстеженні в крові знаходять підвищення йод- зв’язаного білка. Основний обмін підвищений.Розрізняють 3 ступені тиреотоксикозу:
• І — легкий ступінь — тахікардія до 120 уд./хв, втрата маси тіла до 15%;
• II — середній ступінь важкості — тахікардія 120 уд./хв, втрата маси тіла до 20%, знижена працездатність;
• III — важкий ступінь — тахікардія більше 140 уд./хв, втрата маси тіла більше 20%, нерідко виникають порушення серцевого ритму. Можуть виникати тиреотоксичні кризи, для яких характерні гіпертонія, гіпертермія, збудження, дезорієнтація, гостра серцева недостатність. Дифузний токсичний зоб часто може бути причиною безплідності. У разі
настання вагітності нерідко виникає її передчасне переривання — як у ранні, так і в пізні терміни. Частими ускладненням є ранні та пізні гестози. Тиреотоксикоз призводить і до ускладнень з боку плода. Найчастіше уражається нервова система (епілепсія, гіперкінези, макро- та мікроцефалія), може бути уроджений зоб. Ці ускладнення виникають у разі тиреотоксикозу середнього та важкого ступенів. Тому таким хворим слід рекомендувати запобігати вагітності або переривання її в ранні терміни з подальшим лікуванням тиреотоксикозу. При легкій формі тиреотоксикозу вагітність можна дозволити, проте, з огляду на можливість виникнення ускладнень, вагітні повинні отримувати систематичне адекватне лікування, яке не має шкідливого впливу на плід. їм призначають препарати, що містять йод, та седативні засоби.
У разі наростання явищ тиреотоксикозу та збільшення щитоподібної залози в розмірах, у II триместрі можна провести струмектомію.
З огляду на можливі ембріопатії всім вагітним необхідно проводити ретельне УЗД.
Розродження проводять через природні пологові шляхи.
Ожиріння
Порушення ліпідного обміну нерідко є проявом порушення функції залоз внутрішньої секреції, проте може бути результатом гіподинамії, нераціонального харчування.
У разі, якщо ожиріння є порушенням функції ендокринних залоз, у жінок може виникати безплідність.
В інших випадках вагітність настає з такою ж частотою, що і в жінок без порушень. Проте ускладнення вагітності при ожирінні бувають досить часто: пізні гестози, анемія, гіпертензія, невиношування та переношування, внутрішньоутробна гіпоксія плода. В пологах нерідко виникає слабкість пологової діяльності, невчасне відхо- дження навколоплодових вод, кровотечі в послідовому періоді. Частіше, ніж у інших жінок, виникають гіпотонічні кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.Оскільки у жінок з ожирінням плоди нерідко мають велику масу, частіше трапляються розриви м’яких тканин родового каналу, а також травматизм новонароджених — кефалогематоми, переломи ключиць.
З огляду на ускладнення, що виникають при вагітності та в пологах, жінок з ожирінням виділяють у групу підвищеного ризику розвитку материнської та перинатально!' патології. Вони потребують госпіталізації за 2 тижні до пологів, допологової підготовки з метою профілактики переношування. В пологах необхідно проводити профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода. Слід уважно слідкувати за характером пологової діяльності, своєчасно проводити її корекцію. Дуже важливою є профілактика кровотечі.