ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ВАГІТНИХ

Пієлонефрит

Найчастіше захворювання нирок — пієлонефрит (10-15 %). Це інфек­ційне бактеріальне захворювання з першочерговим ураженням інтер- стиціальної тканини, мисочок та ниркової миски.

розширення, видовження і викривлення сечоводів під впливом прогестерону та інших гормонів. Частіше виникає правобічний пієлонефрит як за рахунок тиску на сечовід збільшеної і ротованої вправо матки, так і за рахунок стис­кання його правою яєчниковою веною, яка знаходиться в спільному із сечоводом сполучнотканинному футлярі і варикозно розширюється під час вагітності.

Збудники пієлонефриту — найчастіше грам-негативні мікроорганізми, нерідко сапрофіти: кишкова паличка, ентерокок, клебсієла, протей, а також стафілококи, стрептококи. В більшості випадків зустрічаються асоціації мікроорганізмів. Інфекція поширюється як гематогенним — із мигдаликів, зубів, геніталій, — так і висхідним шляхом — із сечового міхура, уретри.

Таким чином, для виникнення пієлонефриту необхідні дві основні умови: інфекційний чинник і порушення уродинаміки.

Хворі з пієлонефритом належать до групи високого ризику. До І ступеня ризику відносять хворих із неускладненим пієлонефритом, що виник під час вагітності; до II ступеня — з хронічним пієлонефритом, що був до ва­гітності; до III ступеня — жінки з пієлонефритом і гіпертензією чи азотемією та пієлонефритом єдиної нирки. Хворим із І та II ступенями ризику можна дозволити вагітність. Вони повинні перебувати на диспансерному обліку у терапевта жіночої консультації.

При III ступені ризику вагітність протипоказана.

Клініка. Гестаційний пієлонефрит виникає на 22-28 тижні вагітності або на 4, 6, 12-й день післяпологового періоду. Для клініки гестаційного пієлонефриту характерно: підвищення температури до 38—40 °С, лихо­манка, головний біль, біль у кінцівках—тобто неспецифічні загальні ознаки, адинамія. У разі уриногенного, висхідного проникнення інфекції в нирку, що трапляється за умови міхурово-сечовідного рефлюксу, інфекційний чинник проникає у кров і клініка проявляється трясучими ознобами, бактеріемією. Біль у попереку може виникати дещо пізніше, частіше на другий, а іноді і на третій день. Біль спочатку двобічний, потім локалізується з одного, частіше правого, боку, іррадіює вниз за ходом сечоводів, у стегно, пахову ділянку. Симптом Пастернацького часто позитивний. Нерідко при­єднується цистит і з’являються дизуричні явища. Можуть з’явитися клінічні ознаки загрози викидня, що почався, або передчасних пологів.

Діагностика ґрунтується на загальноклінічних та лабораторних ознаках. В сечі—лейкоцитурія, мікрогематурія, бактеріурія, урати, фосфати, оксалати. Проба Зимницького показує зниження концентраційної функції нирок. Проба Нечипоренка — приховану лейкоцитурію. Патологічною вва­жається кількість лейкоцитів, що перевищує 4-Ю⁹ в 1 мл сечі. В крові —

лейкоцитоз, зсув формули вліво, зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну, прискорена ШОЕ. Нерідко виникає протеїнемія за рахунок відносного збільшення глобулінів. Бактеріологічне дослідження сечі допо­магає всїановити вид збудника захворювання і чутливість до антибіотиків. УЗД нирок дає уявлення про стан ниркового чашково-мискового комплексу. З метою визначення пасажу сечі із верхніх відділів сечовивідних шляхів використовують хромоцистоскопію, а у післяпологовому періоді — екскре­торну урографію.

Лікування пієлонефриту проводять обов’язково в умовах стаціонару.

Основою лікування є антибактеріальна терапія. Призначаючи антибіо­тики, слід обов’язково враховувати чутливість до них мікрофлори, виділеної із сечі. Заради плода в І триместрі слід вживати лише пеніцилін, оксацилін чи ампіцилін. Флемоксин солютаб призначають по 3 г/добу в 3 прийоми, ампіцилін — 500 мг ? 4 рази на день внутрішньом’язово, оксацилін — 3-4 г на добу, ампіокс — 2-4 г на добу. Хороший ефект дають нітрофурани. Лікування антибіотиками проводиться 8-10 днів. Починаючи з II триместра вагітності, коли включається захисна функція плаценти, можна приєднувати інші антибіотики — цефалоспорини (цефтріаксон, цефазолін, цефалорідин, клафоран) по 0,5?3-4 рази на день. Одночасно проводять інфузійну деток- сикаційну терапію.

З II триместра можна вживати уросептики — 5-НОК, невіграмон. Крім антибактеріальної, проводиться детоксикаційна терапія, призначаються де­сенсибілізуючі, спазмолітики, рослинні антисептики і сечогінні (толокнянка, польовий хвощ, хофітол). Якщо протягом трьох днів антибактеріальної терапії не минає лихоманка, а при повторному УЗД виявляють значне розширення чашково-мискового комплексу, необхідно проводити катетеризацію сечо- вода. За показаннями можуть бути використані:

• внутрішнє дренування сечовидільних шляхів стент-катетером, що са­мостійно утримується;

• черезшкірна пункційна нефростомія;

• відкрита операція (при підозрі на гнійно-деструктивний процес).

Для кращої евакуації сечі та запального детриту призначають спазмо­літики (платифілін, но-шпа). В лікування включають десенсибілізуючі пре­парати. Лікування повинно тривати не менше 4-6 тижнів, інакше настають рецидиви. Перебіг вагітності та пологів у жінок із пієлонефритом має ряд особливостей. Гестаційний пієлонефрит менш несприятливо впливає на ва­гітність, ніж той, що виник до вагітності. У жінок із хронічним пієлонеф-

ритом вагітність нерідко переривається, частіше в другому триместрі.

Жінки, що виписані зі стаціонару після перенесеного пієлонефриту, повинні спостерігатись не лише акушером-гінекологом, а й терапевтом, а при необхідності консультуватись урологом. Особливість спостереження за такими вагітними полягає в тому, що аналіз сечі їм потрібно проводити не менше 2 разів на місяць, а після 28 тижнів—щотижня. Необхідне ретель­не УЗД плода з метою своєчасного виявлення можливих аномалій нирок.

Розродження при пієлонефриті необхідно проводити вагінальним шля­хом. Кесарів розтин вкрай небажаний. Якщо виникає така необхідність, пе­ревагу слід надавати екстраперитонеальному кесаревому розтину.

У післяпологовому періоді для лікування пієлонефриту використовують ті самі антибіотики, що і в II-III триместрах. Можна вживати також бісептол. Під час лікування необхідно утримуватись від грудного вигодовування.

Після виписування із пологового стаціонару породіль, крім акушера- гінеколога, повинен спостерігати уролог.

Хронічний гломерулонефрит

Хронічний гломерулонефрит у вагітних зустрічається в 0,1-9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, яке перебігає переважно з ураженням клубочків. Збудником захворювання є головним чином Р-гемолітичний стрептокок А12 або 19 типу. Провокуючим моментом для виникнення за­хворювання найчастіше буває ангіна, тому вхідними воротами інфекції вва­жають мигдалики. Нерідко джерелом інфекції є стрептококові інфекції шкі­ри, піодермія, бешиха. Виділяють дві клінічні форми — гострий та хроніч­ний гломерулонефрит. Під час вагітності зустрічається хронічний гломеруло­нефрит, який перебігає в нефропатичній, гіпертонічний, змішаній та латент­ній формах. Гострий процес під час вагітності зустрічається рідко, тому що захворювання виникає переважно в дитячому чи юнацькому віці. Певну роль відіграє також гіперпродукція глюкокортикоїдів, що перешкоджають виникненню гострого гломерулонефриту.

Вагітність на фоні гломерулонефриту ускладнюється невиношуванням та внутрішньоутробною загибеллю плода.

Жінки з нефротичною формою, яка належить до II ступеня ризику, повинні бути госпіталізовані стільки разів, скільки вимагає їх стан.

Якщо жінки з гіпертонічною та змішаною формами, що належать до III ступеня ризику, відмовляються від переривання вагітності, їх обов’яз­ково необхідно госпіталізувати на термін, якого вимагає їх стан.

При латентній формі жінка може доношувати вагітність до терміну по­логів. У разі нефротичної чи змішаної форми заради плода нерідко дово­диться вдаватися до завчасного розродження, якщо контроль усіма доступ­ними методами свідчить про страждання плода.

Клінічна картина хронічного гломерулонефриту залежить від форми перебігу. При латентній формі — провідним симптомом є стійка гематурія з незначною протеїнурією. При нефротичній формі — масивні набряки, протеїнурія, гіпопротеїнурія і гіперхолестеринемія. Ця форма супрово­джується нирковою недостатністю та інфекціями сечовивідних шляхів.

Гіпертонічна форма гломерулонефриту викликає підвищення артері­ального тиску до високих цифр при незначних змінах сечового синдрому. При змішаній формі в клінічній картині зустрічаються типові ознаки всіх симптомів.

Діагностика. При мікроскопії сечі — гематурія, циліндрурія, лейкоцит- урія. В аналізі сечі за Нечипоренком — гематурія. В біохімічному аналізі крові — гіпо- або диспротеїнемія, збільшення кількості креатиніну, сечо­вини, сечової кислоти, залишкового азоту. В коагулограмі — збільшення кількості фібриногену. Концентраційна спроможність нирок порушується незначно, а клубочкова фільтрація зменшується на 40-50%, значно змен­шується нирковий кровотік.

Лікування проводиться в умовах стаціонару під наглядом акушера та нефролога. Вагітних необхідно регулярно госпіталізовувати у відділення патології вагітності для контрольного обстеження і лікування. Лікування є симптоматичним. При гіпопротеїнемії — внутрішньовенне введення білко­вих препаратів. З метою зниження артеріального тиску призначають клофе- лін, анаприлін, обзидан, папаверин, дибазол, еуфілін. У разі набрякової форми можна обережно призначати сечогінні препарати — гіпотіазид по 0,25 2-3 рази на день упродовж 3-5 днів, фуросемід по 0,04—0,08 одночасно

з препаратами калію. Проводиться седативна десенсибілізувальна терапія, призначаються препарати заліза, а також препарати, що покращують мікро- циркуляцію в нирках (трентал, курантил), при гіперкоагуляції—(фраксипарин, гепарин). Із мембраностабілізаторів та антиоксидантів застосовують ліпостабіл, есенціале.

Сечокам’яна хвороба

Особливістю перебігу сечокам’яної хвороби у вагітних є велика частота нападів ниркової кольки і поява гематурії. Під час вагітності перебіг захво­рювання погіршується у кожної третьої хворої. Сечокам’яна хвороба мало впливає на перебіг вагітності, стан плода, хоча часті й важкі напади ниркової кольки можуть призвести до мимовільного переривання вагітності і за­вчасних пологів. Іноді уролітіаз ускладнюється пієлонефритом, і тоді може приєднатись пізній гестоз.

Клініка. Найчастішим симптомом сечокам’яної хвороби є ниркова колі- ка. Біль інтенсивний, локалізується в попереку, іррадіює за ходом сечовода в пахову ділянку, стегно, статеві губи. Напад коліки може супроводжуватись нудотою, метеоризмом, затримкою випорожнень та газів, дизуричними яви­щами. Іноді бувають лихоманка, висока температура. Симптом Пастер- нацького позитивний. Після нападу в сечі виявляють макро- та мікроге- магурію. В крові деколи зміни, характерні для запального процесу.

Діагноз. Діагностика захворювання базується на клінічних, анамнестич­них даних, результатах дослідження сечі та УЗД нирок. Можна використо­вувати хромоцистоскопію, а для визначення рівня знаходження каменів — катетеризацію сечовода.

Вагітних із сечокам’яною хворобою повинні спостерігати акушер-гіне- колог та уролог. Показання до госпіталізації не пов’язані з термінами вагіт­ності, а виникають при нападах ниркової коліки, приєднанні пієлонефриту чи пізнього гестозу. У випадку відсутності таких ускладнень амбулаторне спостереження може проводитись до самих пологів. Напади ниркової коліки вдається зняти спазмолітиками — но-шпа, папаверин, платифілін. Ефектив­ним препаратом є баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово). Проводять також антибактеріальну терапію. Іноді вдаються до паранефральної блокади. За відсутності ефекту від консервативного лікування слід прово­дити катетеризацію сечовода. Якщо розвивається калькульозний пієлонефрит, що супроводжується септичним станом, при анурії, викликаній блокуванням сечовода, при піонефрозі необхідне оперативне втручання. Якщо така необхід­ність виникає в 1-му триместрі, спочатку необхідно зробити аборт, потім перевести жінку в урологічне відділення на операцію, в більш пізні терміни

необхідно оперувати, не рахуючись із наслідком вагітності. При можливості можна розродити жінку, а потім провести оперативне втручання. Пологи ведуть через природні пологові шляхи, ускладнення виникають рідко.

Гідронефроз нирок

Гідронефроз — захворювання, що виникає як наслідок порушення відтоку сечі. Характеризується розширенням миски, застоєм у ній сечі і атрофією паренхіми нирки.

Перш, ніж дозволити вагітність жінці із гідронефрозом, слід з’ясувати стан функції нирок і наявність у них інфекції. Переривання вагітності пока­зане при двобічному гідронефрозі, гідронефрозі єдиної нирки, навіть, якщо функція її збережена, при однобічному гідронефрозі, що супроводжується азотемією або пієлонефритом, які погано піддаються лікуванню.

Єдина нирка

Ця патологія, чи то вроджена, чи після нефректомії не є протипоказан­ням для вагітності. Протипоказання можуть виникнути, якщо функція нирки різко знижена, особливо при наявності азотемії чи гіпертензії, а також туберкульозі та пієлонефриті єдиної нирки.

При аномаліях розміщення нирок вагітність не протипоказана.