Захворювання серцево-судинної системи

У вагітних можуть зустрічатися будь-які хвороби серця - від незначного пролапса мітрального клапана, який практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменге- ра, при якому ризик материнської смерті є вкрай високим.

Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності включає:

• вивчення скарг і анамнезу хвороби;

• EKE у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях;

• трансторакальну двомірну ехокардіографію.

Показання до екстреної госпіталізації кардіологічної хворої:

• гостра серцева недостатність;

• поява або прогресування хронічної серцевої недостатності;

• виникнення чи почастішання пароксизмів порушень рит­му, аритмій;

• гостра коронарна патологія;

• інфекційний ендокардит;

• тромбоемболічні ускладнення;

• легенева кровотеча.

8.1.1. Набуті вади серця

Ревматизм в основному вражає мітральний клапан, рідше аортальний і трьохстулковий.

Мітральний стеноз - стеноз лівого атріовентрикулярного отвору. Це одна з найнесприятливіших вад серця, оскільки викликає переповнення малого кола кровообігу, що може приз­вести до набряку легень, серцевої астми.

Діагностика. При пальпації - на верхівці серця "котяче мурко­тіння", при аускультації - на верхівці хлопаючий 1 тон, пресисто- лічний або діастолічний шум, акцент 2 тону на легеневій артерії.

При мітральному стенозі вагітність протипоказана, якщо з початку вагітності є ознаки недостатності кровообігу або рев­матичної активності, миготлива аритмія, легенева гіпертензія і тромбоемболічні ускладнення.

Пологи для вагітних із мітральним стенозом особливо тяж­кі. У них під час пологів коливання артеріального і венозного тиску досягають великої амплітуди, пульс -110 уд./хв, 24 ди­хання за 1 хв. Метод розродження визначають ступенем недо­статності кровообігу й активності ревматизму.

Прогноз перебігу вагітності й пологів покращується після хірургічного лікування стенозу.

Недостатність мітрального клапана. При цій ваді серця кров під час систоли поступає не тільки в аорту, а й у зворотно­му напрямку - в ліве передсердя. Але завдяки сильному лівому шлуночку хвилинний об’єм крові тривало підтримується на нормальному рівні й декомпесація розвивається пізно. Біль­шість вагітних із "чистою" недостатністю мітрального клапана переносять вагітність без будь-яких ознак недостатності крово­обігу. Якщо ж вона виникає, то має змішаний характер.

Недостатність мітрального клапана не є протипоказанням для вагітності при компенсованій ваді.

Аортальний стеноз. Складає 16% усіх вад серця. Звуження аор­тального отвору вдвічі не відображається на стані вагітної. Період повної компенсації вади може продовжуватись 20-30 років.

Діагностика. Скарги на слабкість, задуху, втрату свідомості; систолічний шум над аортою, 2 тон на аорті ослаблений; при "чистому" аортальному стенозі пульс рідко буває частіше 60-65 уд./хв, систолічний тиск знижений до 90-100 мм рт. ст., ді- астолічний тиск дещо підвищений.

Ведення під час вагітності: якщо аортальний стеноз компен­сований, вагітність не протипоказана. Але навіть початкові оз­наки недостатності кровообігу є протипоказанням до виношу­вання вагітності. Частіше хворі помирають не в гестаційному періоді, а через рік після пологів.

Недостатність клапана аорти - друга за частотою ревматич­на вада серця. Вона зазвичай співпадає зі стенозом устя аорти. При аортальній недостатності під час діастоли частина крові із аорти тече у зворотному напрямку - у лівий шлуночок, оскільки тиск в аорті в цей період не перевищує тиск у шлуночку.

Діагностика. Хворі скаржаться на сильні поштовхи серця, пульсацію судин шиї, головокружіння і втрату свідомості при зміні положення тіла, біль у ділянці серця по типу стенокардії; характерна блідість шкірних покривів, пульсація сонних та ін­ших периферичних артерій, пульс швидкий. Систолічний тиск підвищений, діастолічний різко понижений.

За відсутності рецидивів ревматизму аортальна недостатність не викликає декомпенсацію кровообігу, перебігає доброякісно і не є протипоказанням для вагітності. Недостатність клапана аорти з ознаками недостатності кровообігу призводить до смерті через 1-2 роки, тому вагітність у даній ситуації протипоказана.

Самостійне розродження через природні пологові шляхи при набутих вадах серця можливе в разі наявності:

- вад мітрального клапана в стадії компенсації;

- комбінованої мітральної вади з переважанням стенозу в стадії компенсації;

- аортальної вади сердця "блідого" типу без порушення кро­вообігу.

Накладання акушерських лещат показане при:

- розвитку недостатності кровообігу в пологах незалежно від конкретної вади серця;

- наявності мітральної хвороби з переважанням стенозу;

- при вроджених вадах серця;

- після мітральної комісуротомії;

- при нападах коронарної недостатності в пологах.

Після народження дитини для профілактики гемодинаміч- них порушень жінці необхідно покласти вагу на живіт або пе­ретягнути живіт простирадлом та проводити профілактику гі­потонічної кровотечі.

8.1.2. Вроджені вади серця

Існує близько 50 різних форм вроджених аномалій розвит­ку серцево-судинної системи, з них 15-20 форм - це вади, з якими хворі доживають до репродуктивного віку. Найчастіше зустрічаються три групи вроджених вад серця:

• зі скиданням крові зліва направо ("білі" вади): дефект міжпередсердної перетинки, відкрита артеріальна прото­ка, дефект міжшлуночкової перетинки;

• зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гіпо­ксемією ("сині" вади): тетрада Фалло, комплекс Ейзен- менгера, транспозиція магістральних судин, синдром гі­поплазії лівого серця;

• з перешкодою для кровотоку: стеноз легеневої артерії, стеноз устя аорти, коарктація аорти.

Вроджені вади серця зі скиданням крові зліва направо

Дефект міжпередсердної перетинки - кров із лівого пе­редсердя частково переходить у праве передсердя, розвиваєть­ся гіпертрофія правих відділів серця, збільшується діастоліч- ний тиск у правому передсерді й шлуночку, виникає венозний застій у великому колі кровообігу

Більшість жінок із цією вадою серця нормально переносять гемодинамічні навантаження, пов’язані з вагітністю, але за умови відсутності недостатності кровообігу

Дефект міжиїлуночкової перетинки - відбувається ски­дання крові з лівого в правий шлуночок серця. За наявності де­фекту великої площі у хворих ще в дитинстві виникає недо­статність кровообігу із затримкою розвитку організму та сер­цевим горбом. Вагітність у таких жінок може ускладнитись серцевою недостатністю, іноді з летальним наслідком.

У разі невеликого дефекту міжшлуночкової перетинки ва­гітність перебігає без особливих ускладнень.

Відкрита артеріальна протока - ситуація, коли не закри­вається судинний канал між легеневою артерією та аортою, і по цьому каналу відбувається скидання крові в легеневу артерію із відставанням жінки в рості, запамороченнями, втратою сві­домості. Така вада розвитку сприяє виникненню лівошлуноч- кової недостатності. В пологах та післяпологовому періоді можлива реверсія крові у зворотньому напрямку, переванта­ження лівого шлуночка, розвиток гострої серцевої недостатності.

Вроджені вади серця зі скиданням крові справа наліво

Ця група вад серця об’єднує найбільш тяжкі форми таких вад, при яких легенева гіпертензія призводить до скидання крові з легеневої артерії в аорту.

Тетрада Фалло - це поєднання дефекту міжшлуночкової пе­ретинки, стенозу легеневої артерії, декстрапозиції аорти та гіпер­трофії правого шлуночка. Характерний розвиток задишково-ціа- нотичних нападів із тяжким порушенням мозкового кровотоку та виникненням коми, особливо після фізичного навантаження.

Прогноз негативний, при підвищенні тиску в легеневій ар­терії до 120-125 мм рт.

Комплекс Ейзенменгера - такий самий комплекс вад серця, що й тетрада Фалло, окрім стенозу легеневої артерії. Клініка пов’язана з виникненням легеневої гіпертензії як наслідку висо­кого опору легеневих судин. Прогноз дуже негативний, хворі не­часто доживають до дітородного віку. Вагітність категорично протипоказана через високий ризик материнської смертності.

Транспозиція магістральних судин - легенева артерія від­ходить від лівого шлуночка, а аорта - від правого, обидва кола кровообігу практично не перетинаються, діти помирають ще в період новонародженості. Сумісною із життям ця форма вад сер­ця буває тільки за наявності інших вад, коли виникає можли­вість переходу крові з одного кола кровообігу в інший, наприк­лад, відкрите овальне вікно, дефект міжпередсердної або між­шлуночкової перетинки. Вагітність категорично протипоказана.

Вроджені вади серця з перешкодою для кровотоку

Коарктація аорти - звуження перешийка аорти. У хворих краще розвинена верхня частина тулуба. Скарги на головний біль, переміжну кульгавість, підвищення артеріального тиску. Небезпека лівошлуночкової недостатності або крововиливу в мозок. Вагітність значно ускладнює перебіг захворювання, ви­сокий ризик материнської смертності.

Стеноз легеневої артерії може зустрічатись у різних відділах легеневого артеріального русла. За наявності вираженого стено­зу з’являється задишка, серцебиття, біль у серці, запаморочення, втрата свідомості. Покращити стан хворих може хірургічна ко­рекція вади, яку можна провести як до, так і під час вагітності.

Стеноз устя аорти - порушений відток крові з лівого шлуночка, розвивається лівошлуночкова недостатність, пору­шення коронарного кровотоку. Прогноз вагітності покращує попередня хірургічна корекція - аортальна комісуротомія.

Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріаль­ній протоці; ізольованому стенозі легеневої артерії з невели­ким звуженням, що перебігає без значного навантаження на праві відділи серця; коарктації аорти І ступеня (при стабіліза­ції AT в межах 160/90 мм рт.

Вагітність і пологи становлять великий ризик при вадах із минущим ціанозом, при значному стенозі легеневої артерії, ве­ликому дефекті міжпередсердної або міжшлуночкової перети­нок, коарктації аорти II-III ступенів (AT вище 160/100 мм рт. ст.), вадах ’’синього" типу.

Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування вроджених вад серця є найбільш ефективним методом лікування і профілактики ускладнень. Жінки, які перенесли операцію корекції уродженої ва­ди серця, звичайно виношують вагітність і пологи відбуваються без особливостей.

8.1.3. Артеріальна гіпертензія у вагітних

Артеріальна гіпертензія - підвищення систолічного артері­ального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. чи вище при двох вимірю­ваннях у стані спокою з інтервалом не менше 4 год або підви­щення артеріального тиску до 160/110 мм рт. ст. одноразово.

Розрізняють наступні види гіпертензії у вагітних (за класи­фікацією Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії у вагітних, 2000 р.):

• хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або вперше виявлена до 20 тижнів вагітності;

• гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності й не супроводжується протеїнурією аж до пологів; вона поділяється на:

> транзиторну гестаційну гіпертензію - за умови нор­малізації артеріального тиску в жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після по­логів (ретроспективний діагноз);

>- хронічну гестаційну гіпертензію - за умови, що гіпер­тензія, яка виникла після 20 тижнів вагітності, зберіга­ється через 12 тижнів після пологів;

• гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації стосовно артеріального тиску до 20 тижнів вагітності.

Класифікація артеріальної гіпертензії

Таблиця 8.1

За рівнем артеріального тиску

(ВООЗ-Міжнародне товариство гіпертензії, 1999 р.)

За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 р.,

з корективами Українського товариства кардіологів, 1999 р.)

Показання до переривання вагітності до 12 тижнів:

• тяжка артеріальна гіпертензія (3 ступеня за ВООЗ) - AT>180∕110 мм рт. ст.;

• спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів -мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева не­достатність);

- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зо­рового нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти);

• злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний AT>130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому термі­ні (13-22 тижні):

• злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

• розшаровуюча аневризма аорти;

• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

• раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтен­сивній терапії.

Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіпертензією є попередження виникнення поєднаної преекламп­сії або якнайшвидше встановлення цього діагнозу.

Ознаки приєднання прееклампсії:

- поява протеїнурії >0,3 г/добу в другій половині вагітності;

- прогресування гіпертензії та зниження ефективності ан- тигіпертензивної терапії;

- поява генералізованих набряків;

- поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голо­ви, порушення зору, біль у правому підребер’ї та епігастральній ділянці живота, олігурія).

Показання до госпіталізації: приєднання прееклампсії; не- контрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; поява або прогресування змін на очному дні; порушення мозкового кровообігу; коронарна патологія; серцева недостатність; пору­шення функції нирок; затримка росту плода; загроза передчас­них пологів.

Лікування артеріальної гіпертензії у вагітних

Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій із хронічною АГ є діастолічний тиск >100 мм рт. ст.

Немедикаментозні засоби лікування вагітних із хроніч­ною АГ включають: охоронний режим, раціональне харчуван­ня, психотерапію, лікувальну фізкультуру

Медикаментозне лікування.

Препаратами вибору антигіпертензивної терапії у вагітних є ос-метилдофа, клонідин, лабеталол, ніфедипін та гідралазин. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує AT завдяки загальноседативній дії.

Розродження вагітних з артеріальною гіпертензією

Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольо­ваною, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.

У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповід­но до її тяжкості. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи. Під час пологів забез­печують суворий контроль AT та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Третій період пологів ведуть активно.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за наяв­ності:

- неконтрольованої тяжкої гіпертензії;

- ураження органів-мішеней;

- затримки внутрішньоутробного росту плода тяжкого ступеня.

8.1.4. Артеріальна гіпотензія у вагітних

Найбільш поширеним рівнем артеріального тиску в людей є 120/80-110/70 мм рт. ст. Порушення судинного тонусу може мати характер артеріальної гіпотензії (якщо артеріальний тиск нижчий 100/60 мм рт. ст.). Такий тиск зустрічається у 5-7% осіб обох статей у віці 20-40 років, а у вагітних ще частіше (в середньому в 10-12%).

Гіпотензія може бути самостійною хворобою (типовий су­динний невроз) або одним із симптомів якогось іншого захво­рювання (виразкової хвороби шлунка, інфекційних хвороб, алергічних станів, недостатності надниркових залоз або щито­подібної залози та ін). Початок захворювання часто можна пов’язати з нервово-психічними травмами, емоційним пере­напруженням, перевтомою.

Ускладненнями артеріальної гіпотензії у вагітних можуть бути: гіпоксія плода, пов’язана з порушенням матково-плацен­тарного кровообігу (у 12-15% випадків), пізній гестоз (приєд­нується у 22-27% випадків), передчасні пологи (в 11-14% ви­падків); у пологах - передчасне відходження навколоплодових вод, слабкість пологової діяльності, кровотечі; в асфіксії народ­жується 18-22% новонароджених. Майже 26% доношених но­вонароджених дітей мають ознаки морфофункціональної не­зрілості, вони схильні до інфекційних захворювань.

Виділяють наступні стадії захворювання (М. М. Шехтман, 2000 р.):

• компенсована стадія - коли артеріальна гіпотензія появ­ляється тільки зниженням артеріального тиску, а скарг і неприємних відчуттів немає;

• субкомпенсована стадія - крім зниження артеріального тиску, виникають: головний біль, запаморочення, загаль­на слабкість, серцебиття, неприємні відчуття в області серця, пітливість, зниження працездатності, ортостатич- ні явища (встаючи з ліжка, жінки відчувають запаморо­чення, потемніння в очах), дратівливість, емоційна не­стійкість;

• декомпенсована стадія - гіпотонічні кризи, непритом­ність, порушення сну, поява акроціанозу, втрата праце­здатності.

Гіпотонічні кризи можуть тривати декілька хвилин. Під час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт. ст. і нижче, посилюються головний біль і запаморочення, може бути блювота; хворі відчувають різку слабкість, відчуття закладання вух; може бути короткочасна втрата свідомості, шкірні покриви і слизові оболонки бліднуть, виступає холодний піт.

У більшості жінок погіршення настає в ранні терміни вагіт­ності. У 8 з 10 таких жінок вагітність протікає з явищами ран­нього токсикозу, приєднання якого посилює гіпотензію, тому що часта блювота, викликаючи дефіцит рідини в організмі, сприяє зниженню артеріального тиску.

Лікування артеріальної гіпотензії у вагітних

Артеріальна гіпотензія, навіть декомпенсована, при якій ар­теріальний тиск не приходить до норми на фоні медикаментоз­ної терапії, не є показанням для переривання вагітності.

При комііеіісовавтій гіпотензії, що не супроводжується погіршен­ням стану вагітних, лікування не потрібне. При субкомпенсованій ста­дії артеріальної гіпотензії лікування здійснюють в амбулаторних умо­вах. Лікування декомпенсованої гіпотензії проводять у стаціонарі.

Ефективним методом лікування та профілактики артеріаль­ної гіпотензії є лікувальна фізкультура, дуже важлива ранкова гімнастика. Корисні водні процедури: прохолодний душ, обли­вання, контрастні ванни для ніг, масаж. Сон повинен тривати 10-12 год на добу. Необхідний також 1-2-годинний денний сон.

Харчування має бути повноцінним, різноманітним; реко­мендується збільшити вміст у їжі білкових продуктів (м’яса, риби, сиру). Міцний чай слід пити вранці й удень, але не ввече­рі, щоб не порушити сон.

Застосовують фітотерапію, адаптогени (елеутерокок, китай­ський лимонник, заманиха), апілак, вітаміни групи В, фізіоте­рапевтичні процедури.

8.2.