ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
Переважна більшість пологів супроводжується вираженими у тій чи іншій мірі больовими відчуттями.
Напередодні пологів відбувається часткова фізіологічна денервація матки — руйнується частина нервових волокон, що проводять больові імпульси.
Це можна трактувати як захисну реакцію організму для зменшення синдрому болю в пологах.Анатомо-фізіологічним субстратом пологового болю є подразнення інтерорецепторів шийки матки, нижнього сегмента, очеревини, що вкриває тіло матки, м’язів тазового дна, піхви та промежини. Еферентні імпульси досягають гіпоталамуса та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою і перетворюються на больові відчуття. їх сила залежить від порогу больової чутливості пацієнтки, який, у свою чергу, формується під впливом емоційного та умовнорефлекторного чинників.
У жінок із спокійним, врівноваженим характером, що мають сильний тип нервової системи, не бояться пологів, виконують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай із незначними больовими відчуттями. Це ж сто-
сується жінок, у яких сформована позитивна домінанта пологів — переважають емоції радісного очікування дитини. У них поріг больової чутливості високий, і більша частина подразників залишається допороговою.
У неврівноважених жінок із збудливою центральною нервовою системою під впливом розповідей подруг або описаних у художній літературі пологів, змальованих як суцільне страхіття болю, формується негативна пологова домінанта, і задовго до пологів вагітну опановує страх майбутніх мук. Кожне незначне больове відчуття, кожна медична маніпуляція у жінки з низьким порогом больової чутливості реалізується ЦНС у сильний біль. Роділля погано володіє собою, заважає медперсоналу вести пологи, виснажується фізично через неспокійну поведінку, створює напружену обстановку у пологовій залі — усе це вкрай несприятливо позначається на стані матері і дитини.
Отже, усунення болю в пологах є надзвичайно важливим не лише з етичних, а й з акушерських міркувань.
З метою знеболювання застосовують медикаментозні і немеОикамен- тозні методи, до яких належать психопрофілактична підготовка, аутогенне тренування, голкорефлексотерапія та гіпнотерапія.
Немедикаментозні методи
Метод психотерапевтичної підготовки вагітних до пологів був розроблений в Україні К.І.Платоновим та І.З.Вельвовським і широко впроваджений О.Ю.Лур’є.
Основна мета методу — зняти емоційний та умовнорефлекторний компоненти пологового болю, усунути почуття страху, позбавити жінку хибного уявлення про пологи як про неминучий больовий процес, сформувати у ЦНС позитивну домінанту пологів, пов’язану із майбутнім материнством.
Суть методу полягає у тому, що шляхом вербального впливу приводять у стан рівноваги процеси збудження і гальмування у ЦНС.
У цьому напрямі акушерка працює із жінкою з першого відвідування нею жіночої консультації, проте цілеспрямовано психопрофілактична підготовка розпочинається у 35-36 тижнів вагітності. Курс підготовки складається із 4-6 занять, які проводить акушерка із спеціальною підготовкою. Здорові вагітні займаються у групах по 8-10 осіб. Вагітні з екстрагеніталь- ною патологією, обтяженим акушерським анамнезом потребують індивідуальних занять.
Зміст занять
I заняття. Особливості анатоміїта фізіології жіночих статевих органів. Зміни у статевих органах під час вагітності. Періоди пологів. Процеси, шо відбуваються під час кожного періоду.
II заняття. Роділлю навчають правильно поводитися у І періоді пологів, виконувати вказівки медичного персоналу, використовувати методи знеболювання перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхніх остей клубових кісток та бокових кутів ромба Міхаеліса, підрахунок перейм, відпочинок між ними).
III заняття присвячене перебігові II і III періодів пологів. Вагітну вчать правильно тужитися, затримувати дихання під час потуги, відпочивати в паузі між ними.
IV заняття. Вагітній розповідають про режим післяпологового відділення, підготовку молочних залоз до лактації, вчать доглядати за новонародженим, формують у свідомості жінки уявлення про пологи як фізіологічний процес, що закінчується найрадіснішою у житті жінки подією — народженням здорового малюка.
Слід заохочувати участь батька дитини у проведенні занять. Всі дихальні вправи чоловік і дружина повинні виконувати разом, прийоми знеболювання є значно ефективнішими, якщо їх допомагає виконувати майбутній батько. Варто подбати про психологічний комфорт майбутньої матері і її поки що ненародженої дитини: радити їй слухати спокійну музику, читати художню літературу, спілкуватися з природою, уникати різких і неприємних звуків, агресивної музики, сцен насильства та жахів у фільмах, бо подібні видовища чинять несприятливий вплив на нервову систему матері і внутрішньоутробний плід.
Різновидом психопрофілактичної підготовки є курс аутотренінгу, що складається з 9-10 занять по ЗО хв. Таке тренування значно знижує рівень больових відчуттів завдяки підвищенню порогу больової чутливості.
Якщо під час пологів роділля страждає від болю, потрібно психологічно підтримати її та заспокоїти; запропонувати змінити положення тіла, заохотити до активних рухів. Можна запропонувати партнерові масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами. Слід запропонувати жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) — у більшості випадків це зменшує відчуття болю. Доцільно застосовувати для знеболювання пологів музику та ароматера- пію ефірними оліями, а також використовувати інші неінвазивні, нефармако- логічні методи зняття болю (душ, ванна, масаж). Також можна використовувати метод гіпносугестивної терапії, який забезпечує м’язову релакса-
V
Знеболювання пологів
207
цію та заспокоєння роділлі. Голкорефлексотерапія дає стійкий і тривалий знеболювальний ефект.
Медикаментозне знеболювання
Вимоги до медикаментозного знеболювання:
• знеболювальний ефект;
• відсутність негативного впливу на організм матері й плода;
• простота та доступність для усіх родопомічних закладів.
Обов’язковою умовою для проведення знеболювання є наявність регулярної пологової діяльності й розкриття шийки матки на 3^4 см. У роділлей із проявами страху, хвилювання застосовують транквілізатори: тріоксазин, мепробамат по 300 мг. Якщо роділля дуже збуджена, дозу препарату подвоюють. У разі розкриття шийки матки на 3-4 см й активної пологової діяльності вводять 1 мл 1% промедолу і 50 мг піпольфену. Одночасно можна ввести спазмолітики — но-шпу, ганглерон. Якщо необхідно, через 3-4 год цей комплекс можна повторити, але введення промедолу допустиме лише за умови, що до народження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки промедол пригнічує дихальний центр плода. Можна використовувати платифілін 0,2% по 1 мл, галідор 2,5% по 2-4 мл, но-шпу 2% по 2 мл, баралгін по 5 мл, анальгін 50% по 4 мл внутрішньом’язово.
Для знеболювання пологів широко використовують неінгаляційні та інгаляційні анестетики. До сучасних методів знеболювання належить пери- дуральна анестезія, яка дає можливість тривалої, керованої та ефективної аналгезії. Проводять пункцію перидурального простору на рівні I-II або III-IV поперекових хребців, через катетер вводять тримекаїн чи лідокаїн. Таким чином забезпечують знеболювання у І періоді пологів, блокаду рефлексів з м’язів тазового дна та помірну релаксацію м’язів промежини.
Якщо не передбачається виключення потуг (накладання акушерських щипців), введення анестетика слід припинити в кінці І періоду пологів.
У II періоді пологів застосовують пудентальну анестезію 0,25% новокаїном при передчасних пологах, тазових передлежаннях, за необхідності проводять епізіотомію.
Роль акушерки у знеболюванні пологів
Вибір знеболювання в пологах є функцією лікаря-акушера та анестезі- олога. Акушерка працює під керівництвом лікаря, виконує його призначення, вводить препарати, стежить за AT, пульсом та іншими показниками життєдіяльності роділлі під час наркозу.
Етапи сестринського процесу під час пологів
Табл.
9.6| Етапи сестринського процесу | |||||
| Періоди пологів | Перший етап Оцінка потреб пацієнтки і необхідних для сестринського догляду ресурсів | Другий етап Медсестринська діагностика | Третій етап Планування роботи щодо задоволення потреб роділлі | Четвертий етап Реалізація запланованого сестринського догляду | П’ятий етап Оцінка результатів і зворотний зв’язок |
| 1 | 2 | 3 | 4 | . 5 | 6 |
| Перший період пологів | 1. Спостереження за станом пологової діяльності | 1. а) опитування роділлі; б) пальпа- торне визначення тривалості перейм і пауз між ними | 1. Варіант 1 (B-I) — пологова діяльність задовільна; В-2 — пологова діяльність слабка чи надмірна — слід інформувати лікаря | 1. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — виконати призначення лікаря — підключити систему 3 утеротонічною сумішшю | 1. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — під час проведення стимуляції пологів контролювати частоту і силу перейм |
| 2. Контроль серцебиття | 2. Вислуховування серцебиття стетоскопом, монітор не спостереження | 2. B-I — серцебиття нормальне; В-2 — серцебиття порушене — слід дати кисень та інформувати лікаря | 2. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — виконати призначення лікаря — дати кисень, підключити систему з антигіпоксичною сумішшю | 2. Продовжувати контроль серцебиття шляхом вислуховування або моніторного спостереження | |
| 3. Знеболювання пологів | 3. а) опитування роділлі; б) спостереження за поведінкою роділлі | 3. B-I — скарги роділлі на незначні болі; В-2 скарги роділлі на сильні болі, неспокійна поведінка | 3. B-I — застосувати прийоми психопрофілактики; В-2 — повідомити лікаря, ввести знеболювальні засоби згідно з призначенням | 3. Продовжувати спостереження | |
| 4. Вилиття вод | 4. а) опитування роділлі; б) контроль підкладної пелюшки | 4. B-I — води цілі; В-2 — води відійшли | 4. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — повідомити лікаря, підготувати роділлю до вагін. дослідження | 4. Не дозволяти роділлі вставати, регулярно змінювати стерильні підкладні пелюшки | |
Продовження табл. 9.6
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Другий період ПОЛОГІВ | 1. Спостереження за загальним станом роділлі | 1. а) зовнішній огляд; б) вимірювання AT, визначення частоти пульсу | 1. Поява синюшності обличчя, різке підвищення AT | 1. Дати кисень, повідомити лікаря, виконувати його розпорядження | 1. Продовжувати спостереження |
| 2. Керування потугами | 2. Контроль за просуванням голівки | 2. B-I — сила потуг задовільна; В-2 — сила потуг недостатня | 2. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — відповідно до розпоряджень лікаря підключити систему з утеро- тонічною сумішшю чи підготувати роділлю до операції накладання акушерських щипців | 2. Продовжувати ведення другого періоду пологів. Стежити за темпом уведення суміші. Допомагати лікареві під час проведення операції | |
| 3. Контроль серцебиття плода | 3. Вислуховування серцебиття після кожної потуги | 3. B-I — серцебиття нормальне; В-2 — серцебиття порушене — слід дати кисень та інформувати лікаря | 3. B-I — продовжувати спостереження; В-2 — продовжувати інгаляцію кисню, виконувати призначення лікаря | 3. Продовжувати спостереження | |
| Третій період ПОЛОГІВ | 1. Спостереження за ознаками відшарування плаценти | 1. Візуальний контроль — ознаки Альфельда, Шредера, натискування ребром долоні над лоном | 1. B-I — ознаки відокремлення плаценти позитивні; В-2 — ознаки негативні | 1. B-I — запропонувати роділлі потужитися; В-2 — продовжувати вичікувальне ведення до ЗО XB | 1. Після народження плаценти провести огляд її материнської поверхні |
| 2. Підставити під таз роділлі стерильний лоток, зібрати просочений кров’ю матеріал | 2. Спостерігати за кількістю кров’янистих виділень до народження посліду | 2. Перелити кров з лотка у градуйований посуд, зважити просочені кров’ю пелюшки, відняти масу сухих, додати показники | 2. Порівняти кількість втраченої крові з фізіологічною для даної жінки крововтратою |
Продовження табл. 9.6
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 3. Катетеризація сечового міхура | 3. Катетеризацію провести після народження дитини | 3. Підготувати стерильний жіночий катетер | 3. Здійснити катетеризацію, вивести сечу | 3. Оцінити кількість сечі, наявність домішок | |
| Ранній післяпологовий період | 1. Вимірювання кількості втраченої крові | 1. Підставити під таз породіллі стерильний лоток | 1. Спостерігати за кількістю кров’янистих виділень | 1. Перелити кров з лотка у градуйований посуд | 1. Порівняти кількість втраченої крові з фізіологічною для даної жінки |
| 2. Контроль стану матки | 2. Періодично проводити пальпацію | 2. Оцінити стан матки, за появи гіпотонусу повідомити лікаря | 2. Періодично повторювати пальпаторний контроль | 2. Оцінити стан матки через 2 години після пологів | |
| 3. Застосування міхура з льодом | Контроль стану придатності міхура з льодом | 3. Підготувати міхур з льодом, пелюшку | 3. Покласти міхур з льодом на передню черевну стінку породіллі на ЗО хв | 3. Оцінити стан матки після застосування холоду | |
| 4. Зігрівання породіллі | 4. Скарги породіллі на холод, при пальпації — холодні кінцівки | 4. Підготувати все необхідне | 4. Вкрити жінку ковдрою, до ніг прикласти грілки | 4. Періодично контролювати ефективність | |
| 5. Спостереження за загальним станом породіллі | 5. а) зовнішній огляд; б) вимірювання AT, визначення частоти пульсу | 5. Підготувати все необхідне | 5. У процесі спостереження оцінювати колір шкіри, AT, пульс | 5. При появі ціанозу, зниженні AT перевірити кількість втраченої крові в лотку, оцінити величину крововтрати |
Окрім того, акушерка повинна досконало володіти методикою реанімації новонародженого, що народився в асфіксії, надавати йому допомогу при наркозній депресії, уміти провести туалет дихальних шляхів та медикаментозну стимуляцію дихального центру.
Перелік контрольних питань:
■ пологи, періоди пологів;
■ психопрофілактична підготовка до пологів;
■ діагностика пологів. Періоди пологів;
■ ведення першого та другого періодів пологів. Спостереження за роділлею;
■ ведення третього періоду пологів. Поняття «фізіологічної крововтрати»;
■ перший туалет новонародженого. Принципи обробки пуповинного задишка.
Перелік практичних навичок,
які повинні засвоїти студенти, вивчаючи дану тему:
■ спостереження за розвитком пологової діяльності;
■ проведення підготовки роділлі до внутрішнього акушерського обстеження та прийому пологів;
■ підготовка стерильного столика для прийому пологів;
■ проведення катетеризації сечового міхура;
■ визначення крововтрати в пологах.