1. ЭКОЛОГО- СОЦИАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПОПУЛЯЦИОННОГО ЗДОРОВЬЯ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН НА ЭТАПЕ ВОСПРОИЗВОДСТВА ПОКОЛЕНИЙ
ия бере е ости, выявле ие ослож е ий а этапах ее развития, выявле ие кли ических приз аков проявле ости осложнений в совокупности офталь ологических и репродуктив ых симптомов. При этом реализовывалась задача выявления экологически адекватной индикативности офтальмологической си - птоматики для целей оценки нарушений в развитии бере е - ности, то есть в репродуктивной системе, на этапах ее ге ера- тивной реализации. Офтальмологические симптомы развития осложнений на этапах течения беременности могут служить и ди- каторами как в качестве клинических характеристик развивающихся осложнений, так и в качестве прогностических си пто- мов, свидетельствующих о вероятности развития осложне ий а соответствующих этапах беременности, родов и послеродового периода. Таким образом, применение офтальмологических показателей в структуре мониторинга беременности преследовало двоякую цель: диагностика нарушений на этапах бере е ости, родов и послеродового периода и прогноз их развития.
Изучено клинико-функциональное состояние офталь о- логического статуса по совокупности клинических характеристик (18 целевых позиций, 48 подпрограмм, 200 вопросов для решения) на этапах течения беременности у молодых же щи в условиях высокоурбанизированного промышленного регио а.
Проведен мониторинг развития биосистемы «мать — плод — новорожденный» в соответствии со стандартной схе ой акушерского наблюдения в течение беременности, разработа ой с учетом сроков беременности и соответствующих и этапов развития плода. Наблюдались 100 беременных женщи с о- мента наступления беременности (с момента первого обращения в женскую консультацию), 12-кратно в течение бере е - ности. Мониторинг включал регистрацию показателей экологического и социального статусов региона проживания се ьи и индивида (наблюдаемая женщина), клинико-функцио аль ого состояния органа зрения (офтальмологический статус), репродуктивное здоровье (отклонения в системах и органах).Экология региона изучения отличается совокуп остью неблагоприятных проявлений во всех средах биосферы (воздух, вода, почва) и социума (условия жизни, условия труда). Реальная опасность воздействия экологически измененной среды а организм женщин в группе наблюдения определялась качество
ат осфер ого воздуха, загряз е ого огоко по е т ой с е- сью хи ических веществ (окись углерода, окислы азота, сви- нецсодержащие ко поненты, аро атические углеводороды и др. соединения), повышенным уровнем шума. Экологически опасными являются питьевая вода, пищевые продукты, содержащие ксенобиотики различного происхождения, а также почва, ассимилирующая все виды загрязнений, в то числе тяжелые металлы, на много десятков (по ряду данных, соте ) лет.
Анамнестический анализ экологических эксцессов в регионе обитания, документально подтвержденных различ ы и службами контроля окружающей среды, служит ос ова ие прогнозировать изменения в состоянии индивидуаль ого и попу- ляционного здоровья населения. Эти изменения неизбеж о проявляются в состоянии интегральных функций, к числу которых относятся репродуктивная функция женского организ а. Вот почему изменения репродуктивной функции, проявлен ые в репрезентативной группе молодых женщин, родившихся и достигших репродуктивной зрелости в регионе наблюдения, где проживали два поколения их предков, служит основанием для гипотезы проявленного эффекта воздействия экологически из е е ой среды, реализованного в многочисленных нарушениях наиболее стабильной и высокообеспеченной функции воспроизводства.
Демографическая ситуация в регионе изучения характеризуется совокупностью негативных процессов на протяже ии 5 лет, на фоне которых выполнен мониторинг.
Основ ые проявления отрицательной тенденции популяционного здоровья пред-ставлены совокупностью интегральных демографических показателей: снижение рождаемости, рост смертности ( ладе ческой и материнской), естественный отрицательный прирост а- селения, снижение экстрагенитального здоровья бере е ых женщин, рост осложнений течения беременности, родов, с и- жение состояния здоровья новорожденных, резкое с иже ие факторов естественной защиты новорожденных на ра их этапах онтогенеза (искусственное вскармливание).Основные показатели службы родовспоможения за 1991— 1995 гг. свидетельствуют о социально-биологической напряже ой экологической ситуации, проявленной негативной те де цией в динамике наблюдения, свидетельствующей о глубоко аруше- нии резерва здоровья женщин, ответственных за воспроизводство
поколе ий ко ца XX века. Де ографическая карти а регио а изу- че ия отражает кризис ую де ографическую ситуацию в России и определяет актуальность поиска путей реабилитации.
Социально-демографический статус изучае ой на и популяции женщин включал распределение по возрасту, по социальной и профессиональной принадлежности.
Около половины женщин в группе наблюдения составили первобеременные и первородящие (42 %). Возрастная структура группы наблюдения представлена преобладающи больши - ством женщин 21—24 лет (43—47 %). Установлено, что с возрастом увеличивается частота нарушений менструальной фу к- ции, еще более заметен рост вероятности осложнений в родах. Одновременно ухудшается оценка новорожденного по шкале Апгар. Анализ возрастной структуры проводился для уточ е ия представления о соотношении групп с различным резерво адаптационных возможностей, которые обеспечивают репродуктивный гомеостат. Физиологи оценивают возрастную группу до 26 лет как биосистему с оптимальными возможностя и са о- регуляции в условиях экстремальных эколого-социаль ых воз-действий. Наши наблюдения свидетельствуют о развитии срыва адаптации среди рожениц в возрасте 15—17 лет. Вероят о, это возраст, недостаточный для завершенности формирования обеспечивающих гомеостатов женского организма.
Социальная структура группы подтверждает ее од ород- ность.
В основном это женщины, имеющие низкий урове ь дохода, который соответствует минимальному прожиточно у уровню. Более половины обследуемых (78 %) имеют высшее образо-вание, 15 % — неполное высшее и среднее образование, 7 % — 10-классное образование. Основная часть женщин 52 % за ята в системе образования, здравоохранения, культуры. Же щи ы- домохозяйки составляют 17 %, занятые в легкой про ышле - ности, на транспорте, в торговле, коммерции, связи — 31 % от общего числа обследованных. В основном в группу обследова - ных вошли женщины, работающие в условиях психофизиологического напряжения, определяющего экологически неблагоприятные условия воздействия.Выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии, которая регистрировалась у всех (100 %) обследованных же щи , вступивших в беременность. Пораженность биосисте ы « ать»
проявилась в структуре и частоте развившейся а фо е бере е - ости различ ой экстраге италь ой патологии, среди которой ведущее есто зани ает ане ия (97 %), создающая опас ость развития гипоксии — универсальной основы патологии среди неонатального поколения. Высока частота поражения сердеч о- сосудистой системы — 86 % (гипертоническая болез ь — в 5 %, дистония — в 81 % случаев), что свидетельствует о несостоятельности сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей и теграль- ную фундаментальную защиту. Зарегистрированы заболева ия почек (среди 9 % обследованных — хронический пиело ефрит у 8 %, хронический гломерулонефрит у 1 %), что предопределяет снижение резервов дезинтоксикационных возможностей. Нарушения менструального цикла выявлены у 78 % обследова ых же - щин, вступивших в беременность. Структура наруше ий свидетельствует о срыве нейроэндокринной регуляции.
По фактору «паритет» в группе наблюдения 42 % же щи не имели отягощенного акушерско-гинекологического а а е- за. У 58 % женщин регистрировались отягчающие обстоятельства акушерско-гинекологического плана: аборты в а а езе от 1 до 5 и более (42 %), спонтанные аборты (11 %), преждевременные роды (2 %), мертворождения в анамнезе (2 %), первичное бесплодие (1 %), генитальная патология в ана езе (22 %); истмико-цервикальная недостаточность (12 %); хро ический аднексит (7 %); внематочная беременность (3 %).
Получе ые данные имеют прогностическое значение для тече ия и ведения последующих беременностей и родов. В дина ике кли и- ческого наблюдения (1994—1995 гг.) выявлены высокие показатели осложненного течения беременности (99 %): а е ия беременных (1-й степени) — 97 %; токсикозы бере е ости — 54 %, из них 1-й половины — 17 %, 2-й полови ы — 37 %; гестационный пиелонефрит — 41 %; хроническая в утриутроб- ная гипоксия плода — 33 %; угроза прерывания бере е ости — 10 %, из них в ранние сроки — 8 %, в поздние сроки — 2 %; кольпиты — 7 %, из них дрожжевой — 5 %, трихо о ад ый — 2 %. Осложненное течение родов зарегистрировано у 83 % обследованных. Наиболее частыми осложнения и были: а о алии родовой деятельности (33 %), угрожающая внутриутроб ая асфиксия плода (28 %), раннее изменение околоплод ых вод (21 %), длительный безводный период (16 %), стре итель ыероды (10 %). Оператив ые в ешательства при родах зарегистри- рова ы у 16 % обследова ых. Ослож е ия послеродового периода представлены лихорадочны и состояния и у 6 %, суби - волюцией матки — у 8 %, расхождением швов про еж ости — у 2 %. Выявленные осложнения беременности, родов, послеродового периода в динамике наблюдения существенно влияли на внутриутробное развитие плода, состояние новорожде ых детей и течение раннего неонатального периода. В дина ике а- блюдения новорожденных, соответствующих при рожде ии по оценке по шкале Апгар 10 баллам, не зарегистрирова о. Рас-пределение новорожденных по шкале Апгар в группе наблюдения составило: 52 % новорожденных оценены в 8 баллов, 47 % — в 7 баллов. Зарегистрирована высокая частота рожде ия детей с высокой массой тела (4000,0 и свыше) — 14 %, что ожет расцениваться как свидетельство нарушения адаптацио ого и энергетического гомеостатов. Распределение новорожде ых по полу соответствует среднестатистическим показателя .
С целью исследования информативности офталь ологичес- кого статуса при выявлении влияния совокупности экологических, демографических и социальных факторов на репродуктивную функцию женщин на этапах течения бере енности проведен анализ таблиц сопряженности между показателя и ат- рицы наблюдений, отражающими в процессе монитори га влияние совокупности указанных факторов на обеспечивающие беременность системы — адаптационный, биоэнергетический и репродуктивный гомеостаты женщин, проживающих в условиях реальной экологии района, благоприятного, по е ию экспертов санитарного надзора.
Наблюдались молодые беременные, у которых на всех этапах беременности проводились офтальмологические наблюдения совокупности характеристик органа зрения: поля зре ия, внутриглазного давления (ВГД), патологии сосудов глазного д а, остроты зрения, рефракции глаза.
При анализе динамики изменения офталь ологических показателей (по нашим данным) можно проследить взаи о- действие гомеостатов в процессе беременности и родов.
В течение беременности и родов зафиксированы ослож е- ния различной степени тяжести у 100 % рожениц, которых ха-
рактеризуют и дивидуаль о различ ые а а ез и возраст, биологические особе ости и социаль ые условия.
В качестве «нор ы» для каждого из офталь ологических показателей принималось значение этого показателя а перво этапе течения беременности.
Для всех показателей офталь оло- гического статуса определено медицинское понятие ор ы, о исходное состояние каждой из беременных индивидуаль о и е всегда находится в соответствии с усредненны значе ие общепринятой нормы.Значение «нормы» показателя «поле зрения» от ече о у всех обследуемых на 1—5-м и 12-м этапах течения бере е ости (табл. 1). В процессе беременности этот показатель откло ял- ся от «нормы» у 20 % беременных (гестоз, гестацио ый пиелонефрит, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода). Таким образом, в процессе беременности в 20 % аблюде ий (с совокупностью осложнений) репродуктивный суперго еос- тат использовал для своей реализации ресурсы орга из а за счет адаптационного гомеостата. Но уже на 30-й день после родов адаптационный гомеостат стабилизировался у всех (100 %) рожениц.
Значение показателя ВГД начало отклоняться от « ор ы» уже со 2-го (7—10 недель) этапа течения беременности, а к 9- у (31—35 недель) этапу было отлично от «нормы» у 100 % беременных (табл. 2). На 30-й день после родов показатель ВГД пришел к «норме» в 63 % наблюдений, был ниже нор ы в 28 % наблюдений, у 9 % матерей ВГД оказалось на 1 рт. ст. выше «нормы» (в процессе беременности ВГД становилось иже исходного), что дает определенные основания предполагать те - денцию к дестабилизации гомеостатических систе .
Значение показателя «сетчатая оболочка глаз ого д а» (СОГД) начало отклоняться от «нормы» со 2-го (7—10 едель беременности) этапа и до 7-го (23—27 недель) этапа тече ия беременности. Отклонения от «нормы» СОГД зафиксирова ы у всех беременных (100 % наблюдений) (табл. 3). Если а 2- этапе патология сосудов глазного дна была, види о, обусловле а только экстрагенитальной патологией, то по ере развития беременности патологические изменения на глазно д е были выявлены у всех беременных и сопровождались акушерски и осложнениями: анемией, ранним и поздним токсикозо . Так, к
ко цу 1-й полови ы бере е ости патология сосудов глаз ого д а аблюдалась у 97 % бере е ых с вегетососудистой дисто- нией (их оказалось 84 % в группе наблюдения); у 70 % бере е - ных с анемией, которые составили 97 % в группе наблюде ия; у 11 % беременных с ранним токсикозом (17 % в группе аблю- дения); у 8 % беременных пиелонефрит был выявлен до беременности, у 33 % симптомы пиелонефрита проявились во время беременности. Важно, что при пиелонефрите сосуды глаз ого дна изменялись при повышении артериального давле ия у 18 % беременных, в 23 % наблюдений изменения сосудов глазного дна были предвестниками гестоза.
Изменения сосудов глазного дна среди бере ен ых без вышеперечисленной экстрагенитальной патологии (вегетососу- дистая дистония, гипертоническая болезнь, пиелонефрит) вы-явлены в 3 % наблюдений. Однако дальнейшее наблюде ие за этими беременными выявило у них появление клинических си - птомов гестоза, что согласуется с данными Елисеева О.М., указывающего на появление некоторых патофизиологических сдви-гов уже в 1-м триместре беременности среди женщин, у которых в дальнейшем развивался гестоз.
Наблюдались 3 вида офтальмологических наруше ий: а - гиопатия 1-й степени, ангиопатия 2-й степени и ангиорети о- патия. Распространенность ангиопатии 1-й степени нарастала по мере развития беременности: у 8 % беременных на 3- этапе, у 38 % беременных на 7-м этапе беременности. Далее удельный вес ангиопатии 1-й степени несколько снижался. Од ако это снижение было относительным за счет появления в ди а- мике на 9-м этапе ангиопатии 2-й степени — у 73 % бере е - ных. Ангиоретинопатия выявлена среди беременных с четко диагностированными симптомами гестоза: у 2 % на 7- этапе и у 13 % на 9-м этапе. Под влиянием терапии гестоза удель ый вес ангиоретинопатии снизился до 5—1 % на 10—11- этапах. Среди беременных с гипертонической болезнью и хро ичес- ким гломерулонефритом изменения со стороны сосудов глазного дна при динамическом наблюдении прогрессировали, так, у 2 беременных с гипертонической болезнью ангиопатия 1-й степени перешла в ангиопатию 2-й степени, у бере е ых с ангиопатией 2-й степени во 2-й половине бере енности а- блюдалось развитие гестоза, а у 1 беременной выявились си п-
то ы а гиорети опатии, что свидетельствовало о тяжелых глуби ых аруше иях биоэ ергетического го еостата.
Наши наблюдения показали, что развитие патологии глазного дна на первых этапах беременности (7—15 недель) и формирует о проявлении в будущем комплекса ослож е ий течения беременности и родов. Следовательно, офталь ологичес- кие симптомы изменения сосудов глазного дна ож о расс ат- ривать как прогностические показатели-предвестники развития гестоза, гестационного пиелонефрита, гипоксии плода.
Спустя 30 дней после родов ангиопатия 1-й степе и сохранилась у 19 % матерей, ангиопатия 2-й степени — у 5 %. Следовательно, регистрировалась различная степень пораже ия сосудов глазного дна, обусловленная, с одной сторо ы, экст- рагенитальной патологией, выявленной до бере е ости, и развившимися осложнениями в течение беременности и, с другой стороны, выявленной патологией глазного дна у атерей, течение беременности у которых было осложнено только а е- мией.
Сохранившаяся патология сосудов глазного да а 30-й день после родов является свидетельством глубокой дискоорди- нации в организме матери, который не возвращается к исходному состоянию «нормы». Следовательно, офталь ологически проявляется дестабилизация биоэнергетического и адаптацио - ного гомеостатов организма.
Таким образом, изучение состояния сосудов глаз ого д а в динамике у беременных женщин подтверждает кли ическую значимость метода офтальмоскопии в двух аспектах кли ичес- кой реализации: первое — офтальмоскопия как способ прог о- зирования развития осложнений как в течение бере е ости, так и в послеродовом периоде у матерей; второе — офталь ос- копия как способ диагностического контроля офталь ологи- ческой и терапевтической диспансеризации бере е ых же - щин и матерей в послеродовом периоде.
Проявления патологии сетчатой оболочки глаз ого д а наблюдаются всегда раньше, то есть опережают кли ические проявления акушерских осложнений течения бере е ости, таких как гестоз, гестационный пиелонефрит, хроническая в ут- риутробная гипоксия плода. Важным результате наших аблю- дений является отсутствие связи токсикоза первой полови ы
бере е ости с изучае ы и офталь ологически и характеристика и (си пто а и).
«Осложнения в родах» — один из характерных показателей реализации репродуктивной функции, позволяющий об а- ружить отрицательное воздействие различных факторов. Оказалось, что осложнения в родах развивались у всех женщи , проживающих в зоне железной дороги. Характерно, что по ере снижения физических нагрузок (гиподинамия) в условиях повседневной жизнедеятельности растет частота ослож е ий в родах. Если при обеспечении систематических достаточ ых а- грузок осложнения наблюдались у 50 % беременных, то при периодических достаточных нагрузках осложнения развивались у 67,6 % беременных. При физических нагрузках, связанных только с домашней работой, роды осложнились у 77,8 % рожениц. Среди женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, ослож е ия в родах наблюдались в 88,9 % случаев. Отмечается достовер ая связь осложнений в родах со способностью рожениц адаптироваться к изменению привычных условий. Так, среди женщи , легко привыкающих к изменению привычных условий, ослож е ия в родах развивались в 27,3 % наблюдений, в то вре я как среди женщин, с трудом привыкающих к изменениям, ослож е ия сопровождали 75,0 % родов. Среди рожениц, плохо привыкающих к изменению условий, осложнения в родах от ечались в 91,3 % наблюдений. Исследованием установлено влияние адаптируемости к изменению привычных условий жизни на вероятность осложнений после родов. Так, осложнения после родов наблюдались среди рожениц с хорошей адаптацией только в 4,5 % наблюдений, в то время как среди женщин, с трудо привыкающих и изменениям, осложнения после родов развивались в 15,6 % наблюдений, среди женщин с плохой способностью к адаптации осложнения после родов составили 19,6 % наблюдений. Заметно осложняются роды среди женщин, скло - ных в повседневной жизни к нервно-психическо у напряжению (немотивированное и слабо мотивированное состоя ие тревоги). У рожениц, не склонных в повседневной жизни к психическому напряжению, осложнения в родахразвивались в 59,6 % наблюдений. Женщины, испытывающие напряжение а работе, перенесли осложнения в родах в 80 % наблюдений. Же щины, испытывающие нервно-психическое напряжение а рабо-
те и до а, де о стрировали ослож е ия в родах в 100 % а- блюде ий.
Среди женщин, испытывающих отрицательное воздействие жары, осложнения в родах наблюдались в 86,7 %, в то вре я как среди индифферентных к высокой температуре же щи осложнения развивались в 69,4 % наблюдений.
Осложнения в родах развивались у всех рожениц с образованием 10 классов (их возраст15—20 лет) и у всех до охозяек, среди женщин с высшим образованием — в 92 % наблюде ий, в то время как в группе женщин со средним специаль ы образованием осложнения наблюдались в 25 %, среди и еющих е- законченное высшее образование — в 18,8 % наблюде ий. Оче ь высока частота осложнений в родах у работающих в систе е образования — у 93,3 % рожениц, работников здравоохра е ия — у 86,7 % рожениц. Несколько ниже частота ослож е ий у строителей — у 37,5 % рожениц, у работников культуры — у 55,6 % рожениц.
Таким образом, на модели изучения реализации репродуктивной функции молодых женщин выявлены слож ые взаи-моотношения в структурах адаптационного, биоэнергетического и репродуктивного гомеостатов. Установленный факт свидетельствует о глубоком влиянии экологического фо а а фу к- цию воспроизводства современного поколения олодых же - щин, проявленном в популяции молодых женщин из социально адаптированных семей
Популяционное здоровье, по определению акаде ика Каз- начеева В.П., обеспечивается тремя функциями: живы трудо (психофизиологический статус организма), воспроизводство (репродуктивная функция), воспитанием и научение пото - ства. Каждая является интегральной и отражает состоятель ость одного из трех аспектов реализации человека. Мы при е или для изучения популяционного здоровья молодых же щи фу - кцию воспроизводства, которая оказалась в состоянии высокого напряжения. Ее осуществление требует таких усилий обеспечивающих гомеостатов (адаптационный, энергетический, репродуктивный), которые ведут к срыву совокупности биологических параметров. Функция воспроизводства обеспечивается ценой глубоких издержек в состоянии здоровья, которые е компенсируются после родов. Это серьезное свидетельство раз-
вития глубоких пробле в обеспече ии двух других фу кций популяцио ого здоровья — живого труда, требующего опре-деленных психофизиологических усилий, и воспитания поколения, что требует глубоких затрат здоровья. Нами уста овле о отсутствие восстановления до исходного уровня показателей ведущих гомеостатов у 57 % женщин. Следовательно, больше половины женщин требуют серьезного клинического о итерирования и реабилитации в период после родов, вплоть до возвращения показателей здоровья к исходному уровню. Это оди из фактов, выявленных при выполнении данной работы, который определяет цели и задачи системы эколого-социаль ой и медицинской реабилитации молодых матерей.
Новым подходом в комплексном мониторинге репродук-тивного здоровья молодых женщин является применение объектно-предметного подхода (Быстряков И.К., 1998). Впервые выполнено комплексное эколого-клиническое исследование, обеспечивающее научную концепцию и методику ко плекс ого мониторинга репродуктивной функции молодых женщи а этапах течения беременности, родов и послеродового периода на основе совокупности показателей офтальмологического статуса. Офтальмологические симптомы выявились в качестве высокочувствительных экологически адекватных индикаторов диагностики и прогнозирования осложнений на всех этапах беременности, родов и послеродового периода.
Теоретически высокая информативность дина ики офтальмологического статуса на этапах максимальной нагрузки а организм, какой являются беременность и роды, вполне оправдана, так как исследуемая динамика относится к интеграль ы показателям адаптации. Именно интегративность инфор аци- онного потока, характерная для офтальмологических показателей, определяет их адекватность в качестве теста для и дика- ции диагностических и прогностических свидетельств вероятных нарушений на этапах обеспечения функции воспроизводства. Сосудистая система относится к числу высокои фор а- тивных интегральных характеристик биосистемы. Реализова - ная в практике медицины и здравоохранения интеграль ая и - формация позволяет своевременно обеспечить систе у защитных мероприятий, включая профилактические, лечебные, реабилитационные. Именно своевременность включения адекват-
ых систе защиты атери и плода ожет обеспечить исход бере е ости, целью которого является акси аль о воз ож- ное сохранение естественно обусловленных функций биосистемы «мать — плод — новорожденный».
Превентивная офтальмологическая диагностика а этапах развития беременности обеспечит своевременность, последовательность и дифференцированность помощи и создаст условия для ее эффективности, то есть обеспечит полноце ую дееспособность матери и благоприятные условия адаптации ово- рожденного на этапах последующей жизни.
Комплексный эколого-клинический монитори г, ос ова - ный на офтальмологической информации и офталь одиаг ос- тике, обеспечит своевременную коррекцию наиболее серьезных и прогностически важных нарушений развития бере е ости в реальных условиях экологии промышленного регио а.
В работе рассмотрена возможность эффективного использования этиологически и клинически сопряженных показателей функционирования биосистемы «мать — плод» а этапах высокого риска ее реализации, к которым относится воспроизводство.