О первых шевелениях плода.

К суб’ективным опорным пунктам для вычисления срока беременности (а также и родов), в более поздние периоды относится и момент ощущаемого беременной первого шевеления плода, обычно на 140 день, а по наблюдениям Альфельда у первобеременных на 137 день, а у рожавших на 130 день.

6. О продолжительности человеческой беременности

Как известно, продолжительность беременности принято считать в 280 дней, или в среднем, но Галлеру, 274 дня, считая с первого дня последней менструации, по той причине, что точно день оплодотворения как общее правило неизвестен. Однако при экспертизе «отцовства» ввиду многообразных вариаций развития плода, с одной стороны, и продолжительности беременности, с другой, равно и выясняющихся в процессе экспертизы разных частных привходящих вопросов, исходить постоянно из этой цифры 280 дней не приходится, тем более, что границы колебаний продолжительности довольно значительны. Вопрос этот давно уже дебатируется, и в последнее время вместе со значительным учащением алиментных процессов, он стал прямо злободневным как в юридических, так и медицинских кругах, особенно в Германии.

Тут имеются два лагеря: одни считают границы колебаний малыми, другие более значительными. Однако, прежде чем перейти к выявлению взглядов тех и других, я позволю себе, после выясненной роли менструации и общих биологических свойств спермы и женского яичка в этом вопросе, предварительно вкратце остановиться на юридической стороне, поскольку проблема научного изучения «отцовства» по существу распадается на две проблемы — юридическую и медицинскую.

По римскому праву внебрачный ребенок в отношении своей матери и ее родных ничем не отличается от так называемого «законного» ребенка. В отношении же отца и его родных он является абсолютно чужим.

«Проще» всего разрешали эту проблему во Франции, где Гражданский кодекс прямо запрещал разыскивать отца. Это запрещение, продиктованное, конечно, эгоистическими интересами мужчины-собственника, перешло в Итальянский и многие южно-американские кодексы, созданные по образцу французского. С 1923 г. во Франции доказательство отцовства в некоторых случаях допускается и по Гражданскому кодексу.

По гражданским законам Германии (ст. ст. 1591 и 1717) установлен предельный срок продолжительности человеческой беременности в 302 дня.

1. В 220 дней могут родиться дети длиной в 50 см, и 3000 г веса, причем однако у таких плодов отсутствуют некоторые признаки зрелости.
2. Начиная с 34 недели, возможны рождения детей со всеми или почти всеми признаками зрелости.
3. Начиная с 245 дней, у рожденных в этот срок детей в наличии имеются кроме соответствующей длины и веса все главные признаки зрелости.

Хаберда приходит к заключению, высказанному следующим образом: если рождение зрелого плода отвечает совокуплению и предполагаемому зачатию, имевшему место приблизительно за 240 дней до родов, то зрелость плода не может служить опровержением роли и значения этого именно совокупления. Если бы даже в отдельных случаях имел место срок на несколько дней меньше 240, то и в таком случае отцовство не должно быть отклонено.

По Кереру, дети с обычными признаками зрелости рождаются уже в 230 дней, в 218 дней и особенно редко даже в 200—210 дней.

Диаметрально противоположного взгляда на основании многолетних серьезных наблюдений придерживается Потен, утверждающий, что до сих пор никем не доказана возможность рождения зрелых плодов раньше 250 дней, а потому эксперт имеет право говорить о явной невозможности, когда от момента оплодотворения до родов прошло меньше 250 дней.

Имеются еще и другие крайние границы: Г ейн — 229, Франке — 220, К. Руге II — 230, Крениг — 243 и др.

Ввиду этого разноречия и отсутствия единого установленного мнения по этому вопросу Франке находит возможным предоставить право эксперту давать заключение в соответствии с выработавшимся лично у него взглядом, а в сомнительных случаях эксперт может говорить лишь «о большей или меньшей степени невероятности», раз’ясняя при этом суду, что по признакам зрелости при возможной разнице продолжительности ниже 280 дней в 50 дней решение вопроса невозможно. Излишне доказывать, что подобного рода заключение неудовлетворительно, что такой подход не облегчает задачи судьи и менее всего способствует поднятию авторитета экспертизы, призванной помочь раскрытию истины.

Это разногласие во взглядах и переживаемое экспертом в этих случаях чувство неудовлетворенности и неуверенности дали повод эксперту-гинекологу Энгельману не в целях решения вопроса, а лишь для облегчения задачи эксперта и возможного установления, если не единства взгляда, то по крайней мере господствующего мнения, опросить анкетным порядком 50, можно сказать, корифеев немецкой науки. Если высшая граница продолжительности беременности доходит до 329 дней (Фют), а у английских авторов даже 365 дней (Белентейн и Браун), то низшая снижается у разных авторов ниже 280 дней на 30—60 дней и даже ниже.

Ответы получились от 45 человек, а использованными смогли быть 36. Из них 11 считают безусловно возможным рождение детей с признаками зрелости уже после 245—260 дней, 11 человек — 240—244 дня, 9 человек — 230—239 дней и 6 человек — менее 230 дней.

Нужно заметить, что хотя уже много лет назад Альфельд призывал собирать эксквизитные достоверные случаи, которые послужили бы прочным фундаментом для разрешения интересующих нас вопросов, таких случаев однако до сих пор в наличности нет.

Случай Кренига (243 дня), основанный на том, что зачатие наступило тут же после родов, также подвергается сомнению.

Эта неубедительность опубликованных в литературе случаев и дала повод некоторым из опрошенных уклониться от ответа и утверждать (Штеккель), что случаи, обоснованные на суб’ективных данных или на таких «ничего не говорящих» данных исследования (как например, величина беременной матки, в чем и мы неоднократно убеждались и установили в свое время на богатом материале врачебного контроля), не могут быть критерием для суждения. Нюренбергер, особенно много работавший по этому вопросу, приходит к заключению, что неопровержимых наблюдений нет и их невероятно трудно добыть. В своих наблюдениях беременности «военного времени» он на 187 случаев зарегистрировал всего один случай с продолжительностью в 253 дня. Как в свое время Цангемейстер, имеющий большие заслуги в области трактуемого вопроса, пытался (в 1917 г.) математическим путем установить границы, позволяющие эксперту дать заключение, и выработал даже специальные таблицы, так и Нюренбергер при помощи «теории вероятностей» пришел к заключению, что почти в 100% (99,94) зрелых плодов продолжительность беременности колеблется от 250 до 298 дней, а случаи с меньшей продолжительностью являются большой редкостью: так продолжительность в 240 дней встречается один раз на 90000, 235 дней — на 2000000, 234 дня — на 3300000 случаев родов.

Из отдельных ответов поучительным является ответ Дедерлейна, указавшего, что мы собственно не знаем, после какой продолжительности беременности могут рождаться дети с признаками зрелости, и обосновывает это свое заключение на том, что поскольку в нормальный срок рождаются перезрелые дети, постольку можно допустить, что средней общепринятой зрелости эти дети достигли в соответствующий срок ранее 280 дней. Хотя это вполне логичное замечание затрудняет вообще установку каких-либо границ, тем не менее Дедерлейн также считает желательным выработать общую единую точку зрения для дачи заключения по этому вопросу.

Так обстоит дело с крайними низшими границами.

Что касается границы продолжительности в сторону ее повышения выше 280 дней, то и тут имеются колебания в наблюдениях. Выше мы указали уже на почти невероятную продолжительность беременности в 365 дней, наблюдавшуюся английскими авторами. Белентейн и Браун, собравшие 63 случая, где беременность продолжалась от 300 до 365 дней, утверждают, что перена- шивание и перезрелость плодов в действительности имеют место, и подтверждением этого являются некоторые анатомические данные, как необыкновенные длина, вес и окостенение, и также легкая отделимость твердой мозговой оболочки. Диагностика переношенной беременности, по мнению указанных авторов, базируется на различных признаках, из коих ни один однако абсолютно не достоверен.

Вернее всего она может быть прослежена повторным бимануальным определением (внутренним двуручным исследованием) величины матки, начиная с третьего месяца беременности.

По наблюдению Опитца, продолжительность беременности теперь явно удлинилась. Гюсси также наблюдал, что срок продолжительности беременности неоднократно превышал 280 дней, чего раньше не приходилось наблюдать. Зейц полагает, что более чем на 25 дней беременность не может удлиниться, а Руте II, как и Гюсси, находит, что при живом ребенке беременность более 302 дней не продолжается. Лоурос и Мюллер на прослеженных ими в Дрезденской клинике 1843 родах наблюдали перенашивания свыше 274 дней (средняя нормальная продолжительность) в 111 случаях, а свыше 302 дней — в 42 случаях, причем в последних случаях беременные «переходили» норму (274 дня) на весьма значительное время от 23 до 163 дней. В общем довольно значительны и процент, и срок «переходов».

Такое разнообразие цифровых данных о продолжительности человеческой беременности естественно затрудняет экспертизу. Поэтому необходим критический подход с учетом всего вышеизложенного, причем ни в коем случае не следует базироваться на неимоверно высоких и низких цифрах, которые большинством авторов отклоняются. Наблюдения показывают, что плоды обычно умирают в утробе матери, если продолжительность беременности перешагнула 302 дня с момента зачатия, когда в интересах ребенка показано искусственно вызвать роды. В процессе экспертного анализа обстоятельств данного дела эксперт на должен упускать из виду этого фактора.

Здесь необходимо заметить, что эксперту в алиментном процессе нельзя не учитывать и значения социальных факторов на внутриутробное развитие плода, которое, правда, всеми признано, но относительно мало оценено. Характеризующий данное социальное положение весь комплекс житейских моментов не может не иметь влияния на продолжительность беременности. Пинар уже утверждал, что тяжелая физическая работа в последние месяцы беременности располагает к преждевременным родам, а отдых и упокой удлиняют беременность, а потому и разница в длине и весе новорожденного, обусловленная причинами социального характера, является; следствием различной продолжительности беременности. Исходя из этого положения Пеллер и Басс разработали материал Венской акушерской клиники за 1912—1913 гг. (мирное время) и 1920—1922 гг. (военное время) и рядом статистических таблиц доказывают зависимость продолжительности беременности от социального состояния, от состояния в так называемом законном браке или незаконном, от нахождения беременной до начала родов в условиях домашней обстановки или наемного труда, либо в доме матери и ребенка или в клинике в течение 2—4—6 недель. В связи со всеми этими условиями они определяют продолжительность, беременности от невероятной цифры 199 дней до 320 дней.

В целях всестороннего охвата вопроса необходимо еще остановиться на весьма важном в экспертизе «отцовства» моменте — на взаимоотношении продолжительности беременности и степени зрелости. Зрелость плода, как известно, не является точно определенной и отграниченной единой, постоянной величиной, а представляет всегда целый комплекс признаков, различных самих по себе и по времени своего появления. Яшке и Панков ясно указывают, что заключение «о зрелости» плода в биологическом смысле можно дать лишь после тщательного наблюдения в первые недели после родов. Поэтому «степень зрелости» сама по себе для эксперта является одним из всех тех обстоятельств, которые он призван учесть, но отнюдь не считать решающим. Лишь в совокупности со всеми остальными привходящими обстоятельствами «степень зрелости» должна содействовать убеждению судей в наличии иди отсутствии «отцовства» в данном случае. Дедерлейн особенно и подчеркивает, что одной степенью зрелости плода эксперт не должен ограничиваться, и в своей экспертизе он должен принять во внимание наряду с ней и время последних регул, и отношение к ним момента зачатия, и развитие ребенка и пр. В противном случае участятся невероятно краткие продолжительности беременности, необыкновенно развитые дети, пременструальные оплодотворения, — явления в общем до чрезвычайности редкие, и вместо с тем маловероятные, вкорне подрывающие доверие к заключениям экспертизы. Говоря о зрелости плода, мы вообще должны иметь в виду, что для ее установления необходимо наличие совокупности всех ее признаков, а не каждого в отдельности, причем самое существенное значение имеет длина, а не вес, который подвержен большим колебаниям, чем длина. Все остальные признаки зрелости, как об’ем головки, развитие ногтей, ушных хрящей, гениталий, волос, цвет кожи, в сравнении с длиной имеют второстепенное значение.

Конечно, без точных заслуживающих доверия цифровых данных измерений нет речи об определенном заключении.

Длина 50 см выше говорит за зрелый плод. У девочек достаточно 48—49 см. Вес в 3000 г и выше говорит за зрелость, если нет каких-либо аномалий (водянка). Окружность головки и ширина плеч имеют меньшее значение, чем длина, и лишь при отсутствии данных о последней они приобретают известную ценность.

Не всегда при установлении отцовства речь идет о доношенных плодах. Суд требует ответа, какова была продолжительность данной беременности?

Прежде всего ребенок должен быть жизнеспособен. При родах раньше 30 недель за малыми исключениями этого не бывает (Коккель). Самая низкая граница — 28 недель или 195 дней от последней менструации или 181 День после зачатия (Руге). Родившиеся до этого срока не остаются в живых.

Практически руководствоваться можно следующим:

Средняя длина и вес по месяцам

7. мес.              — 35              см              1500              г
8. »              —              40              »              2000              »
9. »              —              45              »              2500              »

Из этих таблиц видно, что длина самая постоянная величина, остальные цифры — колеблющиеся.

Но у эксперта и судьи может возникнуть вопрос: могут ли нормальной величины дети оказаться переношенными? Необходимо признать, что в случаях с нормальными размерами теоретически возможна переношенность, практически же такое заключение всегда будет спорным.

Тем не менее нельзя пройти мимо чрезвычайно интересных наблюдений Цангемейстера, изучавшего варианты развития плода при одной определенной продолжительности беременности. В 388 случаях однояйцевых двоен он обследовал разницу длины плодов. Получались разницы в 7 см. В литературе описаны случаи с разницей в длине до 13 см. Если поэтому, — говорит Цангемейстер, — при средней длине плодов двоен в 46 см возможна разница в длине до 30% при несомненно одинаковой продолжительности беременности и одинаковых условиях развития для обоих плодов, то можно допустить, что подобная разница возможна и при одноплодной беременности, хотя быть может и реже. Такого рода заключение он считает себя вправе сделать, так как при многоплодии плоды в матке столь же быстро растут, как одиночки, причем ограничение площади плаценты никакого влияния на рост не имеет. Если это так, если возможны такого рода варианты развития у одноплодных, то естественно, — говорит Цангемейстер, — считаться и с обратной возможностью, т.е. и со значительными вариантами продолжительности при одном и том же развитии, одной и той же величине, точнее длине. Однако при подобном подходе, при подобных умозаключениях дело экспертизы невероятно осложняется и ведет к тому, что все становится возможным, а это в свою очередь отнимает смысл у самой экспертизы.

Чтобы не впасть в ошибку, необходимо лишь твердо помнить, что резкую границу следует проводить между понятиями: «зрелый», «незрелый» и «перезрелый», — важнейшим показателем чего всегда является длина плода, и понятиями «доношенный», «преждевременный» и «переношенный»; последние связаны только с продолжительностью беременности.

При так называемых перезрелых детях, в общем довольно редком явлении в биологическом отношении, у экспертизы может возникнуть вопрос о переношенности, к чему в каждом отдельном случае приходится подходить строго критически. Всякое перенашивание отражается на длине, при учете которой каждый сантиметр приобретает существенное значение. Считаю уместным здесь обратить внимание на важность и огромное значение точности и правильности измерений, обычно производимых усталой акушеркой, без точных предписаний и инструкций, причем каждая клиника мерит по-своему. Указываемые авторами измерения лично ими не производятся, а потом и данные их сомнительны.

В дополнение к сказанному замечу, что обычно при обсуждении вопроса о колебаниях продолжительности человеческой беременности принято ссылаться на это же биологическое явление в мире животных, где, как например, у лошади, в зависимости от расы колебания достигают 156 дней, у коровы, — 100 дней и т.д. Если определение этой продолжительности у животных, с одной стороны, правда, и отличается относительно большей точностью благодаря: 1) точно известному дню случки и 2) крайне ограниченному по времени сроку лопания фолликула, — то, с другой стороны, новорожденное животное обычно разве лишь только взвешивается, но никаким измерениям не подвергается, нет в отдельных случаях, и строго обозначенных признаков зрелости, а потому продолжительность беременности у животных и их колебания не могут приниматься в расчет без оговорок при выяснении этого вопроса у человека.

Не касаясь установления отцовства путем наследственно-биологического анализа изогемо- аглютинации и дактилоскопии, серологического метода Цангемейстера, о чем речь будет ниже, мы должны констатировать, что все вышеизложенное ярко и выпукло показывает, с какой глубиной научной мысли и серьезностью и тонкостью научного исследования приходится подходить судебно-медицинской экспертизе и суду к вопросу установления отцовства. Если справедливо и естественно, чтобы обязанности в отношении ребенка, независимо от того, в каком порядке он родился, несли виновники его появления на свет, нередко являющиеся злейшими его врагами, то долг эксперта — всемерно стремиться к уточнению процесса установления этого виновника, облегчив суду его задачу, и устранить вместе с этим уродливые бытовые явления, нередко имеющие трагические последствия.

Привлеченный к ответственности предполагаемый виновник обычно делал возражение и указывал на соучастие нескольких виновников, возражение, известное еще римскому праву под названием «Exceptio plurium constupratorum».

Наш кодекс 1918 г. в этих случаях считался лишь с фактом правонарушения и его последствиями и возлагал ответственность на всех сопричастных или заявивших себя сопричастными к факту половой жизни с истицей, на всех мужчин, которые по данным дела могли быть отцами. Считаясь с последствиями правонарушения, закон 1918 г. лишь стремился изыскать средства для матери. При так называемой exceptio plurium нередко попадали в отцы без вины виноватые приятели привлеченного, которого они наивно думали своим заведомо ложным показанием о соучастии выручить из беды, показанием, от которого, под угрозой статьи Уголовного кодекса, карающей за лжесвидетельство, они не могли уже после отказаться.

Новый Кодекс законов о браке, вступивший в силу с 1 января 1927 г., отменил этот порядок, и суд из числа, привлеченных «отцов» останавливается лишь на одном.

7. Выводы

Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что:

1. Суб’ективные данные анамнеза свидетельствуемых приобретают в судебно-медицинской экспертизе несомненную ценность при научно-критическом к ним подходе.
2. Словесные указания женщин о последней менструации или об однократном и единственном совокуплении следует весьма низко расценивать.
3. Совсем иначе обстоит дело для эксперта, когда женщина регулярно ведет календарную запись менструаций, или когда она представляет данные исследования опытного акушера за первое время беременности, когда она представляет своевременно записанную дату первых движений плода, совпадающую со своевременно записанной календарной записью последних регул и об’ективными данными исследования.
4. В экспертизе наличного срока беременности и продолжительности бывшей беременности при установлении «отцовства» менструальный цикл предпочтительнее исчислять не в неделях, а возможно точно в днях, принимая в расчет первый день ожидавшихся и ненаступивших регул.
5. Исчисление срока беременности со времени последней менструации, по Негеле, в экспертизе как трудовой, так в особенности судебно-медицинской неприемлимо.
6. Возможность появления менструации при наличии беременности на основании новейших научных работ о сущности менструации должна быть отклонена.
7. В экспертизе «отцовства» при определении продолжительности бывшей беременности, между прочим, не следует упустить использовать заслуживающие внимания результаты новейших научных исследований Огино и Кнауса при исчислении срока овуляции и момента зачатия.
8. Исчисление срока беременности с учетом анамнестических данных о менструации следует вести только в гармонической связи менструального цикла, срока овуляции и зачатия.
9. Данные свидетельствуемой о первом движении плода принадлежат к недостоверным признакам; известную ценность они приобретают лишь при сопоставлении их с данными о менструации и вытекающими из них исчислениями срока овуляции и зачатия, равно конечно при их соответствии об’ективным данным.
10. Неопровержимых доказательств и статистических данных для принятия возможности рождения зрелых плодов после краткосрочной беременности в настоящее время не имеется.
11. Большое число известнейших акушеров-гинекологов допускает снижение нормы 280 дней до 250, и нет доказанных случаев рождения зрелого плода в срок менее 244 и даже 250 дней; с другой стороны, когда продолжительность беременности перешагнула 302 дня, плоды, как показывают наблюдения, обычно умирают в утробе матери.
12. Из признаков зрелости плода первенствующее значение имеет лишь его длина, что в интересах правильности заключения требует точности измерений.
13. Современные данные и достижения науки позволяют эксперту ориентироваться и дать до известной степени обоснованное заключение с указанием допускаемой возможности в данном конкретном случае.

В заключение нельзя конечно не признать, что значительно шагнувшая вперед в своих достижениях медицинская экспертиза «отцовства» в настоящее время все еще находится в пределах большей или меньшей степени вероятности.