ГЛАВА XIII Определение зрелости и жизнеспособности плода В. М. Смольянинов
Зрелость новорожденного ребенка определяется большой группой то более, то менее достоверных признаков: вес, длина тела, размеры головки и др.
Вес доношенного ребенка подвержен значительным колебаниям.
Так Каспер отмечает колебания веса зрелых детей от 2000 до 5000 г. Средние цифры этого веса находятся в пределах 3000—3500 г. Длина тела доношенного зрелого младенца равняется в среднем 50 см, колеблясь в зависимости от пола на 1—2 см. Но известно также, что при всех других признаках доношенности и при родах в срок длину тела находили от 46 до 56 см, по Бруарделю от 44 до 60 см. Нижегородцев приводит ценные данные, которые можно использовать, если устанавливается доношенность не по целому трупу: у мальчиков длина тела от макушки до лобка — 32 см, у девочек 29,5 см, от лобка до нижнего мыщелка бедра у мальчиков 10 см, у девочек 9 см; от нижнего мыщелка бедра до пятки 10,5 см; длина ступни 8 см; расстояние от акромиального отростка до нижнего мыщелка плеча 9 см, от этой точки до шиловидного отростка лучевой кости 7 см.
Окружность головки и ее диаметры у доношенного равны: окружность на уровне затылочного и лобных бугров — 34—35 см, прямой (лобно-затылочный) диаметр — 10—11 см, поперечный (межтеменной) — 8—9 см, диагональный большой косой (подбородочно-затылочный) — 12—13 см.
Волосы на головке довольно густые, длиной 1—2 см.
Хрящи носа и ушей наощупь эластичные, упругие.
Расстояние между плечиками (ширина плеч) — 12—13 см. Ногти на пальцах рук и ног хорошо развиты и на пальцах рук выступают за их концы, а ног — доходят до концов.
Пуповина отходит от передней стенки живота почти в средине (немного ниже ее) расстояния между концом мечевидного отростка грудной кости и лобковым сочленением.
Половые органы сформированы правильно: у девочек — большие половые губы сомкнуты, прикрывают малые; у мальчиков — яички находятся в мошонке.
Ядро окостенения (ядро Бекляра) в нижнем конце бедра исследуется таким образом: после полулунного разреза кожных покровов вскрывают коленный сустав тотчас ниже надколенника, отворачивают его и мягкие ткани кверху и, обнажив нижний конец бедра, производят горизонтальные срезы хрящевой ткани. В случаях наличия ядра оно выделяется своим красным или розово-красноватым цветом на молочно-белом, опалесцирующем фоне хряща (рис. 13). Размеры ядра у доношенного колеблются от 0,2 до 0,8 и даже 1 см в наибольших диаметрах. Иногда и у несомненно доношенных младенцев оно отсутствует.
Поскольку это ядро закладывается чаще на 10-лунном месяце, хотя закладка может быть и на 9 месяце, то оно не составляет абсолютного признака зрелости. Все же наличие его позволяет делать вывод о том, что младенец зрелый или близок к зрелости. Обычно, если ядро имеется в эпифизе одного бедра, то оно имеется и в другом. Благодаря тому, что ядро окостенения сохраняется и хорошо заметно даже при высоких степенях гнилостных изменений трупа, когда по другим признакам трудно или невозможно судить о зрелости ребенка, исследование нижнего эпифиза бедра и в этих случаях представляет ценность.
Ядра окостенения встречаются и в других костях, чаще всего в верхнем эпифизе большой берцовой кости, в кубовидной и др., но они представляют меньшую диагностическую ценность.
Иногда приходится исследовать части плода и по ним решать вопрос, был ли он зрелым. В качестве справки для такого рода случаев можно указать, по данным Каспера и Гюнца, что у доношенного длина теменной кости (по диагонали) — 7,6 см, лобной в высоту — 5,6 см, в ширину — 4,5 см; длина ключицы 3,6 см, лопатки 3,2 см, плечевой кости — 7,5 см, локтевой — 7 см, лучевой — 6,6 см, бедра — 8,7 см, большой берцовой — 7,9 см, малой берцовой — 7,7 см.
![Рис. 13. Ядро окостенения в нижнем конце бедра у новорожденного (увел.<div class=]()
в 2 раза)." /> Рис. 13. Ядро окостенения в нижнем конце бедра у новорожденного (увел. в 2 раза).
Кожа доношенных, упитанных младенцев туго натянута, не морщиниста, красноватого цвета. Пушок на ней остается хорошо выраженным только на плечиках и в области лопаток. Глаза имеют блестящую прозрачную роговицу. Зрачок еще расширен, но зрачковой перепонки уже не имеется.
Существуют и другие признаки зрелости (доношенности) второстепенного порядка, главными же следует считать: рост, размеры частей тела и другие признаки, изложенные выше.
При установлении доношенности может быть и нередко бывает, что одни признаки свидетельствуют о зрелости, другие же не подтверждают этого. Поэтому следует обращать внимание на наиболее существенные признаки ее и судить о ней по группе, а не отдельным признакам. Тогда большей частью нетрудно решить вопрос о полном или неполном достижении зрелости младенца.
Под понятием доношенный плод разумеется ребенок, родившийся в конце 10-го лунного месяца беременности (см. главу о продолжительности беременности, гл. 21); он должен иметь соответствующий вес и размеры. Вообще же под зрелостью плода разумеют такую степень его развития, когда он может вести жизнь самостоятельно, вне связи с организмом матери. Принято считать, что плод по истечении 210 дней может существовать самостоятельно, и признаками, удостоверяющими его состояние зрелости в этот период, являются: длина тела не менее 40—42 см, вес около 1500—2000 г, диаметры головы 7—9—11 см.
В промежуток времени от 210 до 280 дней выявляются признаки зрелости, и чем ближе к последнему сроку плод, тем легче судить о его зрелости.
Но все же зрелость и доношенность не представляют одного и того же понятия; ребенок может быть недоношенным, хотя в тоже время является зрелым, и наоборот, на всякий доношенный ребенок — зрелый.
Как мы говорили выше, по истечении 210 дней беременности плод может существовать самостоятельно, т.е.
достиг известного предела, с которого возможна жизнь его вне связи с организмом матери. Ниже этого предела плод нежизнеспособен. Да и в этом возрасте сопротивляемость плода внешним воздействиям ничтожна и он легко погибает. Для определения возраста плода пользуются формулой, согласно которой надлежит: при длине плода между 50—25 см разделить цифру длины на 5; при длине ниже 25 см — извлечь квадратный корень. Число, полученное в результате этих действий, указывает срок беременности, т.е. возраст плода в лунных месяцах.
В зависимости от степени недоношенности размеры плода более или менее отличаются от размеров доношенного: так например, семимесячный плод имеет длину 35—38 см, вес 1218 г, восьмимесячный — длину около 40 см, вес 1500—2000 г, девятимесячный — длину 42—45 см, средний вес 2000 г.
Эксперту может быть предложено установить: по длине пуповины или весу последа, на каком месяце произошли роды. Обычно это имеет место, когда найдены только послед и пуповина, а плод не обнаружен. К решению этого вопроса могут послужить цифровые данные длины пуповины и веса последа по месяцам беременности: в 7 месяцев пуповина — 42 см, вес последа — 374 г, в 8 мес. пуповина — 46 см, вес последа — 451 г, в 9 мес. — пуповина — 47 см, вес последа — 461 г, в 10 мес. — длина пуповины — 50 см, послед весит 500 г.
Эти цифры являются средними и могут давать иногда значительные колебания, например, у доношенных встречаются длинные пуповины, достигающие до 150 см и короткие — до 14 см и меньше.
Следовательно, указанные цифры, являясь средними, чаще всего встречающимися, могут быть полезны эксперту, но требуют от него критического подхода к данным, полученным при производстве экспертизы.
Жизнеспособность плода обусловливается свойствами его развития, позволяющими ему начать и продолжать жизнь вне связи с организмом матери. При известном возрастном пределе (ниже 210 дней от начала беременности) плод является нежизнеспособным вследствие незрелости, недоразвития.
Но и зрелый, доношенный младенец сможет оказаться нежизнеспособным вследствие пороков развития и болезненных процессов, лишающих плод возможности существовать изолированно от тела матери. Нежизнеспособность вследствие недоразвития имеется обыкновенно в случаях, когда плод не достиг 210 дней. Признаком, определяющим эту границу, служит строение тела плода, указывающее на возраст плода в 8 лунных месяцев (длина 40 см, вес 1500—2000 г, диаметры головы
- 9—11 см, появление хряща в носу и ушных раковинах, присутствие зрачковой перепонки, или наличие ее остатков). Существуют примеры, когда плоды, родившись ранее этого срока, оставались в живых, и жизнь их продолжалась то меньшие, то большие сроки. Но эти плоды требуют особо тщательного ухода. Наличия его, когда идет речь о детоубийстве, едва ли можно ожидать.
Кроме незрелости плода, его нежизнеспособность может зависеть: от болезненных процессов, чаще всего сифилиса, патологических явлений в отдельных органах (кистозное состояние обеих почек, головная водянка и др.). Эти патологические состояния, а также уродства вроде: отсутствия головы и сердца, мозга; заращения прямой кишки, желудка, пищевода, желчных путей; мозговых грыж, расщеплений спинного канала и др., исключающие возможность дальнейшей жизни новорожденного, — позволяют его считать нежизнеспособным, хотя бы он родился живым и жил несколько часов или даже дней.
