ГЛАВА X VI Причины смерти ребенка после родов В. М. Смольянинов

Смерть ребенка после родов может наступить от различных причин естественного или насильственного характера.

В последней группе следует различать насильственную смерть, обусловленную течением и характером родового акта, от смерти новорожденного ребенка, последовавшей в результате насильственных действий матера или других лиц.

Причинами смерти ребенка после родов служат:

1. Его нежизнеспособность, стоящая в связи с незрелостью или с наличием у него пороков развития, врожденных заболеваний (недоразвитие или отсутствие черепа и мозга, сердца, врожденные пороки последнего; атрезии кишок; кистозные почки; опеченение легких и др.);
2. Все те факторы патологии родового процесса, о которых выше говорилось, возникнув во время родов и произведя в организме плода разные изменения или повреждения, хотя и могут позволить ребенку некоторое время жить после родов, однако в конечном итоге приводят его к смерти. Нередко гибельное влияние этих патологических факторов устраняется акушерской помощью. В условиях же тайных родов, протекающих без постороннего содействия, они в большинстве случаев влекут за собой смерть плода.
3. Существует еще ряд моментов, когда наступившая после родов смерть ребенка, являясь по характеру насильственной, в значительном большинстве случаев не содержит в себе каких-либо элементов намеренного, умышленного насилия. Сюда могут быть отнесены: а) пупочное кровотечение; б) повреждения, получаемые плодом при неожиданных стремительных родах; в) асфиксия, зависящая от условий, в которых находится плод тотчас после выхода из родовых путей матери.

Кровотечение из неперевязанной пуповины (пупочное кровотечение) в крайне редких случаях бывает причиной смерти новорожденного. В свое время этот вопрос служил предметом долголетнего спора между врачами. Среди них имелись сторонники, утверждавшие об исключительной опасности неперевязки пуповины; другие, наоборот, приводя примеры из жизни диких народов и животного мира, исключали эту опасность.

Причинами, по которым редко происходит кровотечение из неперевязанной пуповины, являются изменения в системе кровообращения новорожденного, возникающие одновременно с легочным дыханием. Вследствие дыхательных движений ребенка после выведения его туловища из родовых путей или же после выхода наружу только одной головки воздух начинает поступать в легкие. Последние быстро расправляются, и в них устремляется большое количество крови; устанавливается малый круг кровообращения. Все вместе взятое ведет к уменьшению массы крови в нисходящей аорте; кровяное давление в сосудах нижней половины туловища и в пупочных артериях падает. Особенность строения стенок этих артерий, отмечаемая Г офманом и Стравинским и заключающаяся в значительном преобладании слоя мышечных волокон сравнительно с эластическими, об’ясняет большую способность этих сосудов к сокращению. Кроме того, пупочные артерии сокращаются в центростремительном направлении, так что в их внутрибрюшной части кровь перестает пульсировать раньше, чем во внебрюшной. Поскольку при перерезке, а особенно при обрывании или раздавливании пуповины происходит ее скручивание, и внутренняя оболочка пупочных артерий завертывается, постольку и эти обстоятельства также препятствуют кровотечению из пуповины.

Однако несмотря на все вышеуказанные условия, если пуповина перерезана до прекращения внутриутробного кровообращения или же непосредственно после начала легочного дыхания, создается безусловная опасность пупочного кровотечения.

Вопрос о возможности кровотечения из перерезанной пуповины в случаях, когда она перевязана, должен быть решен положительно. Такие кровотечения наблюдались даже спустя несколько часов после родов, после продолжительного и хорошо выраженного легочного дыхания. Причинами, об’ясняющими такое кровотечение из перевязанной пуповины, могут быть: а) оставление слишком короткого отрезка пуповины, т.е.

Доказательства смерти новорожденного ребенка от пупочного кровотечения должны основываться на картине общего острого малокровия, обнаруживаемого при вскрытии трупа ребенка, а самый факт нахождения неперевязанной или перевязанной пуповины каких-либо определенных указаний на причины смерти еще не дает. Так например: а) лигатура, имевшаяся на пуповине, может быть утеряна при переноске трупа или по каким-нибудь другим причинам, б) пуповина может быть перевязана уже после того, как через нее прошло кровотечение; в) пуповина, оставшись неперевязанной, вообще может не привести к кровотечению из нее.

Если же всеми данными исследования трупа ребенка устанавливается, что смерть его наступила от общего острого малокровия, то заключить об истечении крови через пуповину допустимо, когда исключаются другие пути внутренних или наружных кровоистечений (кишечные кровотечения, наружные повреждения и т.д.). Краттер вполне справедливо предупреждает, что при оценке содержания крови в органах трупов, подвергшихся значительным гнилостным изменениям, не следует забывать о трупной анемии, обусловленной гнилостным процессом.

Когда приходится решать вопрос, умышленно или неумышленно мать не перевязала пуповину родившемуся у нее ребенку и когда она об’ясняет отсутствие перевязки состоянием своей слабости в связи с родами или же незнанием, что вообще пуповину надлежит перевязывать, не существует какого-либо правила в этом отношении, и вопрос может быть разрешен только индивидуально для каждого отдельного случая.

Никогда не следует забывать, что при обсуждении данных экспертизы, оценка характера родов, сопровождающихся акушерской помощью, не может быть перенесена на роды, о которых идет речь в судебно-медицинской практике, т.е.

Неожиданные стремительные роды, благодаря характеру своего течения, внезапному началу, большой опасности для жизни ребенка, особой обстановке (тайной, без свидетелей) в которой они весьма часто происходят, и нередкими случаями смерти ребенка после этих родов вследствие повреждений, — становятся частым об’ектом судебно-медицинского суждения[11].

При тайных родах, когда к тому же родившийся ребенок оказывается мертвым и возникают подозрения в насильственной его смерти, матери ссылаются на стремительное течение родов, указывают, что они ничего не знали о родах или не предполагали их близкого наступления, и они начались и прошли для них неожиданно.

Судебно-медицинская экспертиза не располагает способами, которые бы с категоричностью подтверждали или опровергали показания такого характера. Но существует ряд данных, когда при надлежащей их оценке для каждого конкретного случая имеется возможность утверждать или исключать стремительные роды[12].

Ребенок после выхода из родовых путей матери может оказаться в условиях, приводящих его к смерти от асфиксии. Сюда принадлежат: а) редкие случаи рождения жизнеспособных детей в неповрежденных яйцевых оболочках или закрытие частями этих оболочек дыхательных отверстий ребенка; б) сдавление шеи обвившейся вокруг нее пуповиной; в) закрытие отверстий рта и носа ребенка одеждой матери или частями ее тела (бедрами); г) аспирирование им слизи, крови, амни- онической жидкости, мочи и пр., в которых может оказаться ребенок после родов; д) непринятие надлежащих мер к началу легочного дыхания, если ребенок родился в асфиктическом состоянии, и др.

Все эти причины асфиксии, по большей части легко устранимые при акушерской помощи, становятся гибельными для ребенка при родах, протекающих без постороннего содействия, когда к тому же роженица не может оказать должной помощи ребенку из-за потери сознания, истощения, слабости или неопытности. Нельзя сказать, что указания матери на вышеизложенные явления, как на причину непринятия ею необходимых мер, не заслуживают доверия.

Рассмотрев причины и условия, могущие вызвать смерть ребенка до родов, во время их и тотчас после них, мы переходим к вопросу об умышленной, насильственной смерти новорожденного ребенка — детоубийству.

Детоубийство, т.е. убийство матерью своего новорожденного ребенка во время родов или тотчас после них, может быть произведено различными способами. Их можно сгруппировать в два вида: а) убийство путем насилия над ребенком, б) путем умышленного оставления его без необходимой помощи.

Намеренное причинение смерти ребенку во время родов (т.е. до полного выхода его из родовых путей матери) встречается редко, хотя случаи такого детоубийства имели место и отмечены в судебно-медицинской практике и литературе. Так, в одном случае моей практики, девушка, почувствовав приближение родов, приготовила головной платок и как только вышла из родовых путей головка ребенка, она обернула ее платком, концы его обвила вокруг шеи и образовавшуюся таким путем петлю туго стянула, произведя платком одновременно и закрытие дыхательных отверстий и сдавление им шеи. Нижегородцев приводит случай Белло об убийстве матерью двух близнецов через нанесение ударов деревянным башмаком по головке тотчас после ее появления;

при исследовании трупа были обнаружены переломы костей черепа и кровоизлияние в нем. В случае Иснар и Дье женщина отрезала головку ребенка, когда она появилась из половой щели.

Убийство ребенка преимущественно производится тотчас или вскоре после родов. Статистические данные, регистрирующие судебно-медицинскую практику, показывают, что наиболее частым способом детоубийства являются различные виды травмы, отравления и другие виды насилия.

Обычная картина, характерная для этих видов асфиксии, излагается в общих руководствах по судебной медицине, но применительно к детоубийству путем механической асфиксии экспертиза имеет свои особенности.

Закрытие отверстий дыхательных путей (рта и носа) ребенка выполняется то наложением на них руки или каких-либо мягких предметов, то закрыванием (окутыванием) последними всей головы, то принятым в Японии наложением мокрой бумаги. Внешних следов этого вида насилия вокруг отверстий рта и носа может и не остаться; только в случае закрытия их рукой на щеках ребенка могут оказаться типичные следы ногтей. Наблюдаемое на трупах новорожденных уплощение (деформация) мягких тканей носа и губ не может служить указанием на этот вид асфиксии, поскольку уплощение легко получается на трупах новорожденных. При обнаружении повреждений на лице не следует упускать из виду возможность их происхождения при самопомощи у рожениц.

Внутренний осмотр трупа дает обычную картину асфиксии.

Закрытие дыхательных путей производится через введение в полость рта, во вход гортани или непосредственно в нее пальцев, твердых и мягких предметов. Среди них встречались: тряпки, комки бумаги, листья растений, клубки ниток, хлебный мякиш, куски извести, угли и пр. При этом величина предметов колеблется от больших, заполняющих всю полость рта, до самых мелких, закрывающих только просвет гортани. Последнее обстоятельство обязывает эксперта при исследованиях трупов новорожденных особенно тщательно вести осмотр полости рта и входа в гортань, когда органы шеи находятся еще на месте, осторожно их извлекать и внимательно исследовать. Как при введении, твердых предметов, так и пальцев на стенках полости рта, гортани могут быть характерные повреждения.

Удавление петлей при детоубийстве оставляет на шее ребенка характерную борозду, давая в остальном обычную картину этого вида асфиксии. При обнаружении борозды следует иметь в виду: а) ложные борозды на месте естественных складок на коже шеи ребенка; б) след от внутриматоч- ного обвития пуповиной. Свойства этого следа и странгуляционной борозды при умышленном сдавлении шеи петлей (в зависимости от материала, из которого она сделана) обычно различаются друг от друга. В случае обвития шеи пуповиной иногда видна полоса, идущая от шеи к пупку, и сама борозда на шее мягкая, широкая. Узкая, жесткая, глубокая, осадненная борозда бывает при сдавлении шеи петлей из тонкого жесткого или полужесткого материала, например бечевки, проволоки и т.п. Но иногда и эта борозда бывает широкой, мягкой. Пуповина может быть употреблена и для умышленного наложения ее на шею для удавления. При внутриматочном обвитии шеи пуповиной легкие большей частью оказываются недышавшими или же только частично расправленными при попытках к дыханию. Полное расправление легочной ткани, обнаруженное при сдавлении шеи пуповиной, скорее указывает на ее умышленное наложение на шею.

Удавление рукой оставляет следы от ногтей на передней поверхности шеи и часто на затылке и в области челюстей, а также кровоподтеки в мягких тканях шеи. Но не исключена и возможность возникновения кровоподтеков и ссадин при самопомощи. В качестве признака, имеющего некоторую ценность при отличии ссадин, возникших при умышленном сдавлении шеи, от ссадин при самопомощи, можно указать, что в первом случае они чаще всего расположены выпуклостью кверху или в сторону, во втором — выпуклостью книзу (подробнее см. гл. XVII).

Вообще говоря, при самопомощи роженица может нанести ребенку: полулунные ссадины, царапины, неправильной формы осаднения на лице — у рта и носа, на шее, груди и в других частях тела; разрывы слизистой оболочки губ, щек; даже отрывы членов и переломы позвоночника.

Утопление новорожденного ребенка может быть применено как умышленный, активный способ детоубийства, но также встречается и в случаях, когда вопрос о наличии умысла с большей или меньшей вероятностью отпадает. Утопление встречается в естественных источниках, в каких-либо сосудах с жидкостью (ведро, горшок и т.п.), в выгребных ямах.

При этих обстоятельствах может иметь место и намеренное утопление ребенка и попадание его в жидкость сосудов, клозетов, выгребных ям — при неожиданных родах, застающих женщину на стульчаке, на унитазе, когда она родовые схватки принимает за позывы к мочеиспусканию или к дефекации. Ребенок, попадая в ту или иную жидкую среду с характерными ее особенностями (например, наличие каловых масс в выгребных ямах), аспирирует жидкость и находящиеся в ней частицы. Обнаружение их (макро- и микроскопическим путем) глубоко в бронхах в большом количестве и при равномерном наполнении доказывает прижизненную аспирацию. Гофман и Ха- берда своими опытами показали, что в легкие трупов детей, умерших от разных причин, и мертворожденных посмертное проникновение жидкости возможно, если она находится под давлением; трупы долго в ней лежали и грудь их подвергалась сжатию и расправлению.

Сдавление груди и живота, давая общую картину асфиксии ребенка, редко оставляет какие-либо наружные следы. Однако, могут оказаться повреждения грудной клетки, искривления и переломы ребер, разрывы органов брюшной полости, например, печенки и т.д.

Погребение новорожденного заживо с целью убийства известно в судебно-медицинской практике. Причинами наступления смерти здесь служат сдавление тела (груди и живота) и аспирация посторонних веществ в дыхательные пути.

Среди травматических способов детоубийства прежде всего, по наибольшей частоте, следует указать повреждения, нанесенные ударами тупым твердым предметом по голове или происшедшие при ударах головой о тупые твердые предметы. Особого внимания заслуживают переломы костей черепа. Они обычно не имеют какой-либо специфической локализации и бывают множественными. Но могут встретиться единичные переломы и трещины. При известной неопытности эксперта возможно смешение врожденных дефектов окостенения черепных костей с трещинами и проломами их. Щелевидные дефекты окостенения бывают преимущественно на затылочной кости, реже на теменных; и ввиде исключения на височных и лобной (см. рис. 16). Правильные гладкие края, частая симметричность этих щелевидных дефектов отличают их от переломов. Кругловатые дефекты окостенения обнаруживаются часто на теменных костях. Постепенное истончение кости к краю дефекта, заметное при рассматривании кости против света, делает диагностику этих дефектов нетрудной.

Рис. 16. Щелевидные дефекты окостенения затылочной

кости.

При обнаружении повреждений костей черепа следует обязательно установить, не являются ли они посмертными, ввиду того, что такое возникновение повреждений легко происходит вследствие хрупкости костей черепа.

Отсутствие кровоизлияний вокруг этих переломов свидетельствует об их посмертном происхождении, но повреждения такого характера могут совпасть по локализации с кровоизлияниями или даже ими сопровождаться; в последнем случае они бывают слабо выражены.

Причиной смерти при переломах, трещинах костей черепа служат повреждения вещества головного мозга и кровоизлияния в нем. Действие тупого орудия в целях детоубийства может быть направлено и на другие части тела ребенка, хотя это и встречается редко. Так, с этой целью наносят удары по груди и животу ребенка, чаще всего причиняя разрывы печени. Эти разрывы, как мы писали выше, могут произойти при сжатии тела ребенка руками и кроме тоге, как отмечено Ун- гаром, при дергании за пуповину.

Применение острых колющих, колюще-режущих и режущих орудий для детоубийства редко имеет место. В качестве орудий такого рода применялись: ножи, ножницы, бритвы и т.п. Местом приложения действия этих орудий бывают череп, шея, грудь. В случаях Бруарделя: 1) вкалывание иглы через большой родничек, 2) через глотку в продолговатый мозг. В нашей практике встретились два случая детоубийства, где в одном были нанесены колото-резаные раны в области шеи спереди, в другом — перерезана передняя часть шеи.

Рассечение живого ребенка на части не встречалось, но расчленение трупа новорожденного бывает нередко.

При обнаружении тех или иных повреждений на трупе не следует забывать о том, что они могли быть причинены животными, птицами, насекомыми и пр.

Эти повреждения могут быть огромными по размерам. Так, в известном нам случае собака в течение нескольких часов уничтожила конечности трупа ребенка: мягкие ткани передней стенки груди и верхней части живота с их внутренними органами, оставив неповрежденной головку, находившуюся глубоко в снегу. При осмотре остатков трупа в полости рта был обнаружен клубок ниток, что позволило предположить причину смерти от механической асфиксии, вследствие закрытия дыхательных путей.

Отравление как способ детоубийства применяется редко. Отдельными авторами сообщены случаи отравления азотной кислотой (Тардье), спиртом (Фрич), карболовой кислотой (Кольстер), стрихнином (Фюрер).

В литературе упоминается о сжигании живых детей в целях их убийства. Но эти случаи не представляются в полной мере достоверными, и более вероятно сжигание трупов этих детей, умерших от какой-либо иной причины, или не матерями, а другими, лицами. Рекомендуется помнить, что при неполном сгорании трупа ребенка может возникнуть вопрос об определении живо- рожденности по легочной пробе. Надо иметь в. виду, что легкие под действием жара становятся безвоздушными и теряют свою плавательную способность. Это же явление отмечено Бруарделем и Тардье и по отношению к трупам детей, сваренных в жидкостях.

Олабрихт в 1924 г. пришел к выводу, что гистологическая легочная проба имеет ряд отрицательных свойств, и потому в случаях сожжения трупа заключение о живорожденности по этой пробе может быть только предположительным.

В тех случаях, когда при сгорании трупа ребенка остаются лишь кости, они могут служить предметом экспертизы для решения вопроса о их принадлежности человеку или животному. Предложены для решения этого вопроса методы микроскопического анализа, сравнительной анатомии и биологического исследования с помощью реакции преципитации и др. По отношению к учету результатов этой реакции на основании имеющихся опытов (Бронникова, Смольянинов, Иванов) следует помнить, что, если кости подвергались действию очень высокой температуры и представляются по цвету белыми, кажущийся положительный результат (образования осадка) реакции преципитации зависит не от взаимодействия антигена с соответствующим антителом, а от осаждения белков преципитирующей сыворотки растворов солей, входящих в состав костной золы. При этом образование осадков имеет место при действии указанного раствора на преципитирую- щие сыворотки вне зависимости от того, на белок какого вида животного они приготовлены. Указанная неспецифичность служит опорным пунктом для отличия этого явления от истинной реакции преципитации.

Смерть новорожденного ребенка, как это указывалось выше, может последовать вследствие умышленного оставления ребенка без необходимой помощи и ухода. К ним относятся: очищение рта ребенка от слизи и крови, отделение пуповины и ее перевязка; освобождение ребенка от яйцевых оболочек, если он в них родился или если отверстия его дыхательных путей закрыты частями оболочек; мероприятия для возбуждения легочного дыхания ребенка, если он родился в асфикти- ческом состоянии; защита его тела от охлаждения; извлечение ребенка из жидкостей, содержимого выгребных ям, при попадании в них вследствие неожиданных стремительных родов; питание.

Во всех этих случаях вопрос об умышленном оставлении ребенка без помощи решается данными следствия; на долю эксперта приходится определение причины смерти ребенка и выявление особенностей случая, могущих об ’яснить поведение матери по отношению к ребенку тотчас после родов.

Причина смерти; сравнительно легко устанавливается:

а) при различных видах асфиксии, хотя ее происхождение может остаться неразрешенным; б) при смерти от кровотечения и др. Но труднее диагносцировать наступление смерти от охлаждения тела. Благоприятствующими этому виду смерти моментами служат теплоотдача со стороны влажной кожи ребенка, потеря им крови и действие низкой температуры окружающей среды. Известно не мало примеров смерти новорожденных детей от охлаждения тела при температуре выше 0° (5°—10° С). При вскрытии часто не обнаруживается других изменений, кроме отека легких.

Оставление ребенка без надлежащей помощи может иметь место вследствие незнания матерью опасности, угрожающей ему. Допустимо, например, что первородящая не знает о необходимости очистить рот ребенку, перевязать ему пуповину и т.д.

Весьма часто женщины, подозреваемые в детоубийстве, указывают, что они при родах впали в бессознательное состояние, и потому родившимся ребенок остался без необходимой помощи. Акушерская практика показывает, что наступление обморока при нормальных родах встречается крайне редко, но все же приводятся случаи обморочного состояния (Фрейер) при родах в стоячем положении, сопровождавшихся сильными болями, с обильными потерями крови, с быстрым вы- хождением плода, в связи с сильным душевным волнением. Состояние истощения наблюдается и при нормальных родах.

По понятным соображениям все эти явления (обморока, истощения, волнения) чаще возникают при родах неожиданных и так называемых тайных, с которыми приходится встречаться эксперту.

Следовательно, отрицать наступление бессознательного состояния при таких родах нет оснований. Но общего правила в этом отношении не может быть дано, и вопрос о возможности обморока должен всегда разрешаться индивидуально для каждой женщины с учетом обстановки родов, поведения женщины до наступления их, во время родового акта и после него.

Когда возникает вопрос о психическом состоянии родильницы и роженицы, то нетрудно найти указания со стороны судебных психиатров, криминалистов, судебно-медицинских работников на возможность аффекта растерянности, а иногда и психотических изменений у женщин в связи с родовым актом (подробнее см. гл. XVIII).

В заключение этой главы о детоубийстве следует еще раз напомнить опыт работы уголов- но-кассационой коллегии Верховного суда;

«В громадном большинстве случаев убийства матерью своего ребенка при рождении является следствием трех причин: 1) острой материальной нужды матери, обрекающей ее и ребенка на голодное существование; 2) острого чувства стыда под давлением невежественной среды, создающей в будущем невыносимую жизнь матери и ребенку; 3) болезненной психики, безусловно расшатанной как самими родами, так в особенности обычной в таких случаях обстановкой (роды без посторонней помощи, в одиночестве, часто в сарае или где-либо в этом роде, и т.п.).

Именно эти причины заставляют мать, преодолевая присущий ей инстинкт материнства, совершить подобное преступление. Исходя из этих соображений, УКК Верховного суда считает, что назначение суровых мер социальной защиты за эти преступления не может дать никаких результатов. Борьба с этим явлением должна итти не столько по пути уголовной репрессии, сколько по пути улучшения материальной обеспеченности женщин-одиночек и изживания вековых предрассудков, еще глубоко коренящихся в особенности в крестьянских массах.

Эти соображения тем более справедливы, что детоубийство ни в коей мере не может быть признано явлением, имеющим массовый характер, и что нет никаких оснований утверждать об угрожающем его развитии» (Из инструктивного письма УКК Верховного суда РСФСР № 2,1926 г.)