ГЛАВА XIV Определение живорожденности В. М. Смольянинов

Установление, родился ли ребенок живым, и длительность его жизни составляют основной коренной вопрос в делах о детоубийстве. При определении живорожденности ребенка имеют в виду доказать начало и продолжительность его внематочной жизни.

Таким важным жизненным явлением, возникающим у новорожденного, служит легочное дыхание. Оно производит: а) вхождение воздуха в организм, младенца; б) изменение распределения крови в различных органах.

Эти факторы дают основание для ряда проб на живорожденность. Предложены: 1) воздушная легочная, желудочно-кишечная и ушная пробы, базирующиеся на вхождении воздуха (при дыхании) в легкие, желудочно-кишечный тракт и барабанную полость; 2) кровяная легочная и кровяная печеночная пробы, основанные на изменении распределения крови в органах после начала легочного дыхания; 3) прочие пробы: почечная, мочепузырная, ректальная, печеночно-гликогенная, слюнная и другие, исходящие из других изменений организма ребенка после рождения, не связанных с дыханием.

В связи с началом легочного дыхания изменяется форма грудной клетки: из плоской, спавшейся она переходит в бочкообразную, межреберные промежутки расширяются и становятся более заметными, стояние диафрагмы понижается с 4-го межреберного промежутка (до дыхания) в 6-й. Но большого значения этим изменениям не придают. Существенные различия до и после дыхания представляют легкие. Если дыхания еще не было, легкие не только не заполняют грудную полость, но ввиде двух плотных наощупь мясистых образований с гладкой поверхностью темно-красного цвета с синюшным оттенком лежат возле позвоночника и при обычном вскрытии грудной полости плохо видны из-за находящихся впереди сердца и зобной железы.

Как было отмечено выше, недышавшие легкие плотны наощупь, они консистенции печени, с разрезов выделяют непенистую кровь. Легкие дышавшие эластичны, при разрезе хрустят, напоминают губку, выделяют с поверхности разрезов пенистую кровь.

Вследствие дыхания удельный вес легких падает ниже 1,0 (у недышавших легких он более 1,0), и легкие получают способность плавать. Изменения плотности легких и удельного веса дают основу для гидростатистической, плавательной легочной пробы Г алена-Шрейера.

Легочная проба согласно § 79 правил судебно-медицинского вскрытия трупа производится всегда при исследовании трупов новорожденных. Эти правила предлагают производить пробу таким образом: «До вскрытия грудной полости отпрепаровывают дыхательное горло и перевязывают его... По извлечении легких вместе с сердцем и вилочковой железой все это опускают осторожно в просторный сосуд, наполненный водой, при этом замечают, остаются ли легкие на поверхности воды или тонут, и при этом скоро или медленно... Осмотрев легкие снаружи, следует отделить их от бронхов, а плавательную пробу повторить с одними легкими, замечая, равномерно ли плавают или погружаются отдельные части легких; то же повторяют с каждой отдельной легочной долей. Наконец, определяют разрезами свойство легочной ткани и каждую долю изрезают на кусочки, испытывая их плавательную способность; кроме того, отдельные кусочки сдавливают под водой пальцами, не поднимаются ли из них пузырьки газа на поверхность воды».

Результаты легочной пробы всегда требуют оценки, чтобы из положительного результата этой пробы сделать вывод о дыхании младенца. Необходимо исключить возможность плавания легких: 1) в результате искусственного дыхания, 2) вследствие нахождения в них гнилостных газов. По отношению к первому следует указать на малую вероятность применения его, когда дело идет о детоубийстве. Но если бы практически такой вопрос и возник, то его разрешение не представляется сложным. При искусственном дыхании воздух не расправляет равномерно всю легочную ткань; среди безвоздушных участков в разных местах встречаются мелкие очажки, содержащие воздух. Можно утверждать, что если легкое равномерно расправлено, наполнено воздухом, это произошло от естественного дыхания.

Гнилостные газы могут обусловить плавание легких недышавшего младенца. Если они плавают от скопления газов, то это нетрудно установить благодаря одновременно имеющимся, резко выраженным гнилостным измерениям других органов, которые в этих случаях тоже могут плавать от наличия в них гнилостных газов; изолированного гниения одних только легких не бывает. Гнилостные газы чаще всего скопляются ввиде пузырьков под плеврой легких или же в их паренхиме: в последнем случае на их разрезах видны пустоты.

Распределение гнилостных газов в легких, как правило, никогда не бывает равномерным. В зависимости от характера скопления гнилостных газов в легких можно рекомендовать производство легочной пробы и сделать оценку ее результатов или же от нее совершенно отказаться. Если в легких, плавающих в воде, мало пузырьков (под плеврой и в паренхиме), то можно проколоть их иголкой, и те кусочки, где пузырьки были обнаружены, подвергнуть сжатию под водой. Эти кусочки тонут, если легкие плавали от наличия в них гнилостных газов.

При распространенном, резко выраженном образовании гнилостных газов (гнилостная эмфизема) производство легочной пробы не только не дает никаких доказательных результатов, но наоборот, может привести к неверным заключениям, и поэтому не следует в таких случаях производить эту пробу. Легкие мертворожденных при достаточно сильной степени гниения могут так же приобрести способность к плаванию, как и дышавшего младенца. Существовавшее раньше мнение (Борда, Унгар) о невозможности такого плавания опровергается примерами из судебно-медицинской практики.

В обоснование этого мнения приводился довод, что в легкие поступают микроорганизмы при дыхании и потому у недышавшего младенца этот фактор образования гнилостных газов отпадает. Справедливо лишь то, что гнилостные процессы (скопление газов) не достигают таких же размеров на зародышевых (недышавших) легких, как это бывает после легочного дыхания, и поэтому предлагают (Штрассман, Xa б epда), если при сравнительно свежем трупе легкие представляются гнилостно-измененными, делать с большей или меньшей вероятностью вывод о бывшем дыхании у ребенка. Применение исследования гнилостно-измененных (с образованием газов) зародышевых или дышавших легких с помощью лупы или микроскопа представляет несомненный практический интерес и ценность; при этом предпочтение должно быть отдано микроскопическому исследованию. Последнее (по Бальтазару и Лебрену) обнаруживает в недышавших легких нахождение гнилостных газов в бронхах и интерстициальной ткани, а в дышавших в самих альвеолах, расправленных при дыхании. Местами эти альвеолы чрезвычайно растянуты, межальвеолярные перегородки разрушены и легкое напоминает микроскопическую картину эмфизематозного легкого. Разница в локализации гнилостных газов стоит в связи с путями проникновения бактерий в легкие, а именно: в первом случае (зародышевые легкие) — по кровеносным сосудам, во втором — вместе с вдыхаемым воздухом.

Отрицательный результат легочной пробы, так же как и положительный, требует специальной оценки, обязывает помнить, что и при несомненной внеутробной жизни младенца легкие могут оказаться не содержащими воздуха. Это может произойти: 1) если у ребенка, родившегося живым, не появилось дыхания; 2) если по рождении ребенка были препятствия к легочному дыханию, хотя бы оно и началось, и 3) если легкие содержали воздух, но всилу так называемого вторичного ателектаза лишились его.

Возможность внематочной жизни младенца без дыхания подтверждается опытом повседневной практики. Продолжительность такой жизни наблюдается не только в течение минут, но и нескольких часов (в случае Машка — около 27 часов). Следовательно, насильственные действия, примененные к младенцу при этих обстоятельствах, будут совершены при его жизни, хотя легочное дыхание и не будет констатировано.

Оно отсутствует, если ребенок родился живым, но в состоянии отсутствия дыхания (apnoe), когда содержание кислорода в крови родившегося ребенка не снизилось до необходимой степени, вызывающей раздражение дыхательного центра, и тем самым начала легочного дыхания. Это явление физиологического порядка и сопутствует всяким родам, отличаясь в разных случаях только длительностью периода, когда у ребенка не возникают дыхательные движения. Моменты патологического порядка, имевшие место при родах, как например, кровоизлияние между оболочками мозга и др., также могут быть причиной непоявления легочного дыхания у ребенка после его рождения.

B результате особенностей родов, обстановки, в которой они протекают, тех или иных необычных состояний ребенка может оказаться, что по рождении ребенка дыхательные движения у него происходят, по воздух встречает препятствия для поступления в легкие.

Наконец, если роды происходят при такой обстановке, что ребенок по рождении сразу же попадает в жидкость или его дыхательные отверстия оказываются закрытыми частями одежды матери и т.п., а также если эти отверстия умышленно закрываются, или сдавливается шея рукой, петлей и пр., то воздух может и не поступить в легкие.

Вторичное спадение (ателектаз), когда легкие несомненно дышавшего младенца при их исследовании оказываются не содержащими воздуха, может наблюдаться как вследствие ряда особых нижеуказываемых причин, так и вне зависимости от них. При очень значительных степенях гниения трупа новорожденного, под влиянием гнилостных изменений легких и от скопления транссудата в грудной полости, из дышавших легких воздух может исчезнуть. Такое же явление имеет место, если легкие подвергались нагреванию или даже кипячению (в случае Тардье — части ребенка варились в котле); если легкие окружены и пропитаны водой, проникшей в грудную полость при ее повреждениях (проникающих ранах), когда ребенок находился в воде. Но и без этих особых обстоятельств возможно возникновение вторичного ателектаза, несмотря на то, что легкие были вполне расправлены дыханием. Эти случаи относятся к группе очень редких, но все же в практике встречаются и описаны многими авторами (Хаберда, Унгар, Шредер и др.). Вторичный ателектаз такого типа может быть не только у недоношенных, но и у вполне нормально развитых, доношенных детей. По характеру своего распространения он может быть то полным, то частичным в зависимости от того, в какой степени было дыхание и как долго оно продолжалось. Возникновение вторичного ателектаза ставят в зависимость от эластических свойств легочной ткани, когда воздух удаляется из легких под влиянием этих свойств (Томас, Шредер); оно также указывает на то, что кровь поглощает воздух легких, если дыхание прекратилось, а кровообращение после этого некоторое время продолжалось.

В противоположность этим отрицательным результатам легочной пробы у несомненно живших детей можно встретиться с таким явлением, когда, эта проба дает положительный результат у мертворожденного. Это зависит от преждевременных дыхательных движений, возникающих у младенца во время родового акта. Они чаще встречаются при искусственных родах, например, с наложением щипцов, но могут иметь место и в судебно-медицинских случаях (при тайных родах) и в связи с этим представляют интерес для врача-эксперта. Существенным моментом, обгоняющим происхождение воздуха в легких до начала внеутробной жизни ребенка, служит обнаружение причины, приведшей к преждевременным дыхательным движениям.

Если эксперт устанавливает наличие родовой травмы, а легкие при этом частично содержат воздух, Краттер в таких случаях не рекомендуем категорически утверждать, что ребенок дышал по рождении. Этот же автор отмечает, что вхождению воздуха в легкие младенца во время родов благоприятствует его лицевое положение.

Сделано немало попыток путем применения специальных методик исследования выявить результат легочной пробы там, где обычные способы производства этой пробы не помогают. Так, Таранухин предложил производить пробу при уменьшенном давлении, что позволяет кусочкам легких плавать при малейшем содержании воздуха в них. Для выполнения пробы по этому методу он применял широкогорлую колбу с отходящей сбоку трубкой; в колбу наливал воду и помещал части легкого, а через боковую трубку производил разрежение воздуха.

Икар это же выполнял, отсасывая воздух из цилиндра, где находились вода и части легких, с помощью шприца, игла которого проходила через пробку, плотно закрывающую этот цилиндр.

Оценка результатов легочной пробы требует к себе значительного внимания со стороны судебно-медицинского эксперта и обязывает его к строго обоснованному выводу, сделанному с учетом всех возможностей как положительного, так и отрицательного характера этой пробы. Работники же расследования должны особенно критически подходить к заключениям эксперта на основании этой пробы.

Одновременно с началом самостоятельного дыхания младенец проглатывает воздух, который таким образом проникает в желудочно-кишечный тракт; последний приобретает способность плавать. На этом факте и основана так называемая желудочно-кишечная проба, предложенная Бреслау (в 1866 г.).

Проникновение воздуха в желудок и кишки безусловно связано с актом дыхания. При нем благодаря движениям гортани кпереди и книзу отодвигаются друг от друга стенки пищевода, в образовавшийся просвет проникает воздух и при дыхательных движениях грудной клетки опускается вниз в желудочно-кишечный тракт, т.е. проглатывается. Бреслау в связи с предложением своей пробы указал три положения:

1. Когда ни в какой части желудочно-кишечного канала не обнаружено воздуха, то с большей вероятностью возможен вывод, что ребенок не жил внеутробной жизнью.
2. Внематочная жизнь ребенка имела место, если большая часть желудочно-кишечного канала наполнена воздухом, причем эта жизнь продолжалась тем дольше, чем глубже то каналу проникал воздух.
3. Если кишечник в значительной степени гниения и некоторые небольшие, изолированные участки его наполнены газами, то это зависит от гниения и исключает внеутробную жизнь младенца.

Последнее положение (п. 3) со стороны многих авторов (Гофман, Штрасман, Лиман) встретило вполне законные возражения, так как известны примеры, когда при несомненном отсутствии внематочной жизни была обнаружена плавательная способность всего желудочно-кишечного тракта от гнилостных газов, а не только изолированных участков. Газы могут скопляться как в просвете кишок, так и в толще их стенок.

Но обыкновенно эти скопления бывают изолированными, газы не наполняют равномерно кишечник на известном протяжении по ходу кишечного канала, тогда как равномерность и непрерывность растяжения кишечника являются характерными именно для дыхания.

Первое из указанных положений Бреслау является бесспорным, да и второе справедливо в части соотношения степени распространения воздуха в желудочно-кишечном канале с продолжительностью жизни младенца. Хотя это соотношение изменяется от многих причин, но все же можно указать: если воздух находится только в желудке, допустимо с известной вероятностью утверждать, что ребенок жил не более нескольких минут; если воздух находится всюду в тонких кишках, то жизнь ребенка продолжалась от нескольких минут до нескольких (3—4) часов, а если воздух есть и в толстых, то более 6 часов.

Хаберда указывает, что тонкие кишки наполняются воздухом при нормальных условиях в течение первых 6 часов, а в толстые проникает воздух «в течение второй части первой половины дня».

Необходимо отметить, что содержание воздуха в желудочно-кишечном тракте не всегда соответствует силе и продолжительности дыхания. В случаях, когда легкие остаются ателектатич- ными, например при слабости младенца или при закупорке дыхательных путей слизью, меконием и пр., желудочно-кишечный канал наполняется воздухом сильнее, чем при свободном дыхании. Это явление происходит вследствие энергичных дыхательных и глотательных движений. Воздух может наполнить желудок и кишки при попытках оживления новорожденного по способу Шульца и посредством вдувания.

Выше, при описании легочной пробы мы говорили, что если у ребенка возникает преждевременное (внутриматочное) дыхательное движение, то легкие могут наполниться воздухом. При этих же обстоятельствах возможно проникновение воздуха в желудочно-кишечный канал, поэтому и у мертворожденного может оказаться воздух в желудке.

Несомненная связь между дыханием и проникновением воздуха в желудок и кишки позволяет эту желудочно-кишечную пробу расценивать как способ доказательства дыхания младенца — внеутробную его жизнь.

Положительный результат этой пробы, совпадая с таким же результатом легочной, подтверждает жизнь младенца по его рождении. Но если бы оказалось, что желудочно-кишечная проба положительна, а легкие безвоздушны, то она сама по себе служит признаком внеутробной жизни. Нередко встречается, что легкие содержат воздух, а в желудочно- кишечном канале его не имеется. Если принять во внимание, что для проникновения воздуха в желудок требуется больше времени, чем в легкие, вышеуказанное явление становится понятным, и оно не противоречит факту самостоятельной жизни новорожденного.

Согласно § 79 правил судебно-медицинского исследования трупов, производство желудочно-кишечной пробы при всех судебно-медицинских исследованиях трупов новорожденных является обязательным.

«Для производства желудочно-кишечной пробы перевязывают желудок у входа и выхода двумя лигатурами в каждом месте, удобно делать это до извлечения грудных органов. Так же перевязывают отделы толстых и тонких кишок, особенно там, где замечается скопление газов; отделенные лигатурами части кишок и желудок испытываются на плавание, подобно легким» (§ 81 Правил).

На факте поступления воздуха после дыхания в организм младенца, в частности в Евстахиеву трубу и барабанную полость, основана ушная проба живорожденности Вендт-Вредена. При выполнении этой пробы необходимо вскрыть скалистую часть височной кости и таким путем убедиться в присутствии там воздуха. Трудность выполнения этой пробы далеко не окупает практическую ее ценность. К тому же некоторыми авторами (Краттер) эта проба в качестве доказательства живорожденности считается неприменимой.

Предложенные в разное время кровяная легочная и кровяная печеночная пробы, основанные на изменении распределения крови в органах после начала легочного дыхания, в настоящий момент имеют лишь историческое значение.

Для доказательства живорожденности предлагалось и предлагается много проб, в основу которых кладут те или иные изменения в организме ребенка после начала его самостоятельной жизни.

Обнаружение «мочекислых инфарктов» в почках новорожденных признавалось признаком того, что ребенок по рождении жил, но в данное время эти инфаркты не расцениваются как доказательство живорожденности, так как их обнаруживали у мертворожденных.

В качестве доказательства того, что ребенок по рождении жил, указывают на опорожнение его мочевого пузыря, переполненного во внутриутробной жизни плода (мочепузырная проба). Самостоятельного значения эта проба, разумеется, не имеет, а по мнению некоторых, она вообще лишена какой-либо доказательной силы.

Ректальная проба, рекомендующая судить по выделению мекония и загрязнению им ягодиц, бедер о живорожденности ребенка, практической ценности не представляет.

В последнее время предлагают (Диниц) как признак живорожденности производить так называемую слюнную пробу. В основу ее положен следующий принцип: при дыхании ребенка в желудок вместе с воздухом поступает слюна и она может быть констатирована по наличию птиалина и сульфоциановой кислоты в содержимом желудка.

Печеночно-гликогенная проба в собственном смысле не является жизненной пробой, а характеризует быстрое или медленное наступление смерти, о чем судят по количеству гликогена в печени. Его остается в печени много в случаях быстро наступившей смерти, и остается мало или он совсем исчезает, когда смерть наступила медленно.

Как следует из изложенного выше, многие пробы, предложенные для суждения о живорож- денности, потеряли свое значение, у других практическая ценность невелика, третьи требуют дальнейшей разработки. Поэтому основными пробами, определяющими живорожденность, остаются легочная и желудочно-кишечная пробы. Производство этих проб обязательно для всех случаев судебно-медицинского исследования трупов новорожденных. Обычно эти пробы с категоричностью разрешают вопрос о живорожденности или мертворожденности и дают основание совместно с вышеописанными признаками новорожденности судить о продолжительности жизни младенца после рождения.