<<
>>

ГЛАВА XV Причины смерти ребенка до родов и во время родов Б. М. Смольянинов


На основании жизненных проб устанавливают, родился ли ребенок мертвым или живым, и в последнем случае решают вопрос о продолжительности его жизни. Независимо от результатов жизненных проб, эксперт, производящий исследование трупа новорожденного младенца, всегда обязан определить причину смерти ребенка и весьма часто — время ее наступления.
Существует весьма много причин, известных врачу-акушеру, обусловливающих рождение ребенка мертвым.
Изучение вопроса о мертворождаемости вполне заслуженно привлекает к себе внимание демографов, гигиенистов, педиатров, акушеров.
С точки зрения социальных проблем акушерства-гинекологии под мертворождаемостью следует понимать смерть жизнеспособного плода, наступившую о время беременности или в начале родового акта от причин, зависящих от плода и от матери. Практика показывает, что на большую или меньшую высоту мертворождаемости оказывают влияние некоторые естественноисторические, демографические, социально-бытовые факторы; продолжительность родового акта, вес и вообще развитие плода; родоразрешающие операции; характер организации родовспоможения и некоторые другие организационные и социальные моменты.
Фейгель, так же как и другие авторы, отмечает повышенную мертворождаемость мальчиков, по сравнению с девочками. На своем материале он подчеркивает высокие цифры мертворождае- мости детей от незарегистрированного брака в послереволюционные годы (в 1926 году было 19 мертворожденных детей от зарегистрированного и 98 от незарегистрированного брака на тысячу родившихся). Это обстоятельство — более высокой мертворождаемости детей от незарегистрированного брака, когда они, а также и их матери в советских условиях юридически уравнены с детьми от зарегистрированного брака, должно говорить о существовании бытовых и биологических моментов, влияющих на высоту мертворождаемости. Выклюков отметил повышенную мертворож- даемость в зимние месяцы и меньшую (против средних величии) в летние. Совершенно бесспорна зависимость мертворождаемости от порядка родов, возраста первородящей матери. Она резко понижается при вторых родах, повышается три третьих и дает мало колебаний до девятых родов. Увеличение мертворождаемости с возрастом у первородящей не резко увеличивается до 30 лет, а после этого круто поднимается вверх, в соответствии с возрастом женщины (Фейгель). Статистические разработки материалов о рождаемости достаточно ясно показывают, что мертворождае- мость зависит: 1) от культурных и бытовых условий родителей (или матери); их экономического благосостояния, характера профессии, условий труда; привычек (например, алкоголизм) и т.д.; 2) от охвата населения стационарно-акушерской помощью; организации охраны труда беременной женщины и вообще от социальных мероприятий по охране материнства.
Все эти многообразные причины, обусловливающие и характер течения беременности и характер родов, получают свое биологическое выражение в процессе родоразрешения с теми или иными последствиями для матери и младенца.
Об’ектами судебно-медицинского исследования весьма часто являются трупы новорожденных, матери которых по большей части ко времени экспертизы бывают неизвестны. Следовательно, эксперт в этот момент лишен возможности выяснить многие вопросы, встающие при производстве исследования трупа младенца.
Но эксперт всегда должен и обязан, помнить, что многие и весьма многие факторы могут обусловить естественную причину смерти ребенка до родов, во время родового акта и вскоре после него.
Смерть человеческого плода в ранние периоды беременности может приобрести судебно-медицинский интерес при исследованиях по поводу аборта, в поздние периоды — по поводу детоубийства.
Из причин, которые могут привести человеческий плод к смерти, следует указать заболевания матери, плода или последа. По своему характеру это те же причины, какие большею частью вызывают естественный выкидыш. Сюда могут быть отнесены из болезней матери: a) заболевания, сопровождающиеся тяжелыми лихорадочными состояниями — особенно острые инфекционные болезни (пневмония, тиф, скарлатина, инфлюэнца, малярия и др.), а равно также и воспаление почек; б) многие хронические заболевания — дыхательных органов, сердца и почек; в) опухоли, располагающиеся в брюшной полости, в области малого таза; опухоли матки или же ее искривления; г) сифилис матери. Из болезней плода, приводящих чаще всего к внутриутробной смерти его, в первую очередь следует указать сифилис.
Исключительно большое значение сифилиса матери как причины преждевременных родов подчеркивают: Зейц (91,6%) и К. Руге (83%), по отношению к числу преждевременных родов вообще. По данным Керера число пораженных сифилисом недоношенных мертворожденных детей достигает 20%, а среди мацерированных 41,3%.
К причинам смерти плода могут быть отнесены также и болезни матери, переходящие на плод, как например, острые инфекции. Умышленные и неумышленные несмертельные отравления матери теми или иными ядами могут привести плод к смерти.
Из главнейших причин, заключающихся в болезнях плодного яйца, приводящих к смерти плода, следует указать: образование заносов, кровоизлияния, перекручивания пуповины.
Принято считать на основании данных практики, что плоды, умершие в течение первых двух месяцев, обычно подвергаются рассасыванию, после трех — мумификации, после пяти — мацерации. Особенно часто наблюдаются случаи внутриутробной смерти плода, когда он становится жизнеспособным.
По вопросу о смерти плода в утробе матери вследствие нанесения ему тех или иных повреждений, причем мать остается живой, судебно-медицинская и акушерская литература знает примеры, и этот вопрос имеет свое освещение в соответствующих главах настоящего руководства (травма и аборт, травма и роды). Считаю необходимым лишний раз напомнить определение Верховного суда РСФСР от 25 мая 1932 г., где указано, что «плод до его отделения и пока он не начал жить и дышать самостоятельно не может рассматриваться отдельным физическим лицом», и вот почему удар в живот беременной женщины, повлекший за собой преждевременные роды (все равно, мертвого или живого ребенка), должен рассматриваться, не как покушение против плода, а как нанесение опасного для жизни матери расстройства здоровья.
Мертвый плод может задержаться в утробе матери иногда на очень долгие периоды времени, исчисляемые не только неделями, но и месяцами и, в крайне редких случаях, годами.

Рис. 14. Сифилитический остехондрит. Полоска Вегнера (неравномерно утолщена, с перерывами).


Рис. 14. Сифилитический остехондрит. Полоска Вегнера (неравномерно утолщена, с перерывами).


Как следует из вышеуказанного, при разрешении вопроса о детоубийстве, если об’ектом экспертизы является человеческий плод, умерший до родов в последние месяцы беременности, чаще всего приходится иметь дело с мацерированным плодом. Последний представляет характерный вид. Кожные покровы очень дряблы. Их поверхностный слой (эпидермис) в различных местах приподнят ввиде пузырей, местами он сошел и обнажил грязно-красную или бурую поверхность кожи. Эта окраска распространяется по всему трупу вследствие того, что при больших периодах мацерации эпидермис всюду сходит, сохраняется лишь на отдельных частях трупа ввиде то больших, то меньших клочков. Кожа наощупь очень скользкая. Благодаря мацерации вообще всех тканей трупа, он деформируется. Головка уплощена, представляется в виде мешка, состоящего из мягких покровов черепа, с прощупываемыми через них необычайно подвижными черепными костями. Грудь и живот также уплощены. Все сочленения необычайно подвижны во всех направлениях, нередко эпизифы костей отделены от их диафизов. Хрящи и кости окрашены в грязно-бурый или грязно-красный цвет. В серозных полостях грязно-красно-бурая жидкость. Все внутренние органы в большей или меньшей степени дряблы, размягчены, имбибиро- ваны, грязно-сероватого или красновато-бурого цвета. Несмотря на такие значительные изменения тканей и органов мацерированных плодов, на легочной плевре иногда обнаруживается экхимозы как признак внутриутробной асфиксии; иногда представляются ясно выраженными изменения, свойственные сифилису, например белая пневмония, сифилитический остехондрит длинных костей (полоска Вегнера) (рис. 14).
Описанный вид мацерированного плода можно наблюдать только вскоре после его рождения; обычно же мы видим изменения, зависящие не только от мацерации, но и от гнилостных явлений, быстро развивающихся на мацерированных плодах.
Если, исследуя мацерированный плод с характерными особенностями внутриутробной мацерации, мы иногда и можем давать заключение о причине смерти плода, то вопрос, за сколько времени до родов наступила смерть плода, относится к категории не легко разрешимых. Основным моментом, влияющим на степень мацерации плода, является продолжительность пребывания его в матке после смерти. Мацерация начинает обнаруживаться на третий день после смерти плода и явно выражена на пятый день, а в соответствий с большими сроками и резче выражена степень мацерации. Однако, встречаются случаи, когда мертвые плоды за короткие сроки пребывания после смерти в матке оказываются значительно маце- рированными и, наоборот, спустя долгие сроки этого пребывания плоды родятся хорошо сохранившимися.
В случаях долгого нахождения мертвого плода в матке он подвергается выщелачиванию, и ткани его бледнеют. Необходимо отметить еще одно явление, наблюдаемое на трупах плодов, оставшихся в матке до нескольких месяцев, так называемое их липоидное превращение.
Этот процесс течет медленно.
Цильнер нашел хорошо сохранившуюся поперечно-полосатую исчерченность мышц липо- идного плода, удаленного оперативным путем из тела матери спустя 2'А года после бывшей внематочной беременности (Краттер ).
Мы останавливались сравнительно подробно на вопросе исследование плода, умершего до родов, уделив внимание изменениям, которым он подвергается во время пребываний в утробе матери, исключительно с целью предупредить ошибки эксперта, богатые серьезными, последствиями для расследования, ошибки, возникающие на почве незнания вопроса и неуменья сделать правильный вывод из того, что эксперт наблюдает. Краттер приводит пример, когда явления мацерации плода были приняты за ожоги.
Ранее мы упоминали, что смерть младенца может наступить во время родового акта. Хотя роды и представляют физиологическое завершение беременности, все же они содержат всегда большую или меньшую опасность для состояния или жизни; плода. Эта опасность создает целый ряд взаимодействующих и в то же время противодействующих условий: а) со стороны матери (токсикозы, узкий таз и др.); б) со стороны плода (крупный плод или очень малый плод, функциональное состояние его костной и сосудистой системы); в) со стороны родового акта (продолжительность родов, предлежание последа, выпадение пуповины и др.). Все эти условия, составляя специальный материал для глубокого изучения их акушером, в основном должны быть хорошо известны всякому судебно-медицинскому эксперту.
Время наступления родового акта и самый родовой процесс пред ’являют органам тела матери и плода серьезные требования для выполнения этой функции. Для осуществления ее необходима в огромном большинстве случаев посторонняя помощь роженице. В то же время наибольшее количество судебно-медицинских исследований трупов новорожденных именно относится к той группе родов, когда они протекают тайно, скрываются от окружающих и проводятся женщиной без всякой посторонней помощи.
Если, как показывает статистика родовспомогательных учреждений, до 65% мертворожденных детей падают на долю причин, возникших в связи с моментом родов, то в условиях родов без посторонней помощи этот процент должен быть несомненно выше.
Весь сложный комплекс причин, могущих вызвать смерть младенца во время родового акта, обычно суммируют (по принципу основного момента, вызывающего смерть) ввиде трех причин: 1) преждевременное прекращение плацентарного дыхания, 2) сдавление головки, 3) истечение крови.
Преждевременное прекращение плацентарного дыхания приводит к асфиксии. Механизм возникновения асфиксии может быть представлен в следующем виде: вследствие преждевременного прекращения поступления окисленной крови от матери к ребенку и благодаря этому обеднению кислородом и обогащению углекислотой крови ребенка, начинает функционировать легочное дыхание его. Причины преждевременного прекращения плацентарного дыхания многочисленны, но наиболее часты и представляют наибольшее значение для судебно-медицинского эксперта: а) преждевременная отслойка плаценты, б) сдавление пуповины, в) обвитое ее, а также нарушение плацентарного кровообращения вследствие характера потужной деятельности. Преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты чаще всего происходит от заболевания основной оболочки и хориона, встречающихся при нефропатии и других токсикозах беременности, реже — вследствие травмы или короткости пуповины.
При короткой пуповине плод может погибнуть также вследствие отрыва или же от одного только напряжения пуповины, ведущего к расстройству кровообращения в пупочных сосудах.
Обвитие пуповины может произойти в утробной жизни в различные ее периоды и быть причиной: неоднократно описанных переломов конечностей, атрофий туго обвитых конечностей, образования желобовидных углублений на черепе и нередко наблюдаемых странгуляционных борозд. В течение родового акта, по мере опущения плода во время родов, пуповина, обвивающая ту или иную часть тела, может затянуться крепче и привести к прекращению плацентарного дыхания — асфиксии, а следовательно и к смерти плода.
Сдавление (прижатие) пуповины сопутствует родам, осложненным «выпадением пуповины». Это последнее приобретает различное значение и оценку в зависимости от положения плода. При головных положениях плода опасность возникает в самом начале родов, так как пуповина оказывается сжатой между головкой плода и твердою стенкою таза; при тазовом предлежании — в последней стадии периода изгнания, особенно когда ребенок оказывается сидящим «верхом на пуповине», и она сдавливается при прохождении головки. Этиологическим моментом выпадения пуповины могут быть поперечные положения плода, неполные тазовые положения, узкий таз. Благоприятствующими моментами считаются: раннее вскрытие пузыря, чрезмерная длина пуповины, обилие околоплодных вод.
Происхождение асфиксии то же, что и при обвитии пуповины.
Практический судебно-медицинский интерес представляет нарушение плацентарного кровообращения вследствие потужной деятельности. Родовые схватки, суживая кровеносные сосуды, уменьшают прилив крови к плаценте со всеми вытекающими последствиями развития асфиксии. Следовательно, опасность для жизни плода возрастает параллельно продолжительности родов, а равно частоте и силе схваток. Для жизни плода наиболее опасны так называемые судорожные схватки.
Больше 75% всего количества первородящих женщин рожают в течение одних суток, 22% — свыше суток и около 3% — свыше 2 суток. Наименьшую высоту мертворождаемости дает группа с продолжительностью родового акта 11—24 часа (по Фейгелю). Наибольшая мертворождаемость падает на роды, продолжительностью более одних-двух суток и выше, возрастая по мере удлинения срока продолжительности родов. Однако не следует делать вывода, что чем короче родовой акт, тем исход его благоприятнее для плода. В случаях с непродолжительным течением родов (до 10 часов) мертворождаемость хотя и не намного, но все же выше, чем в случаях с средней продолжительностью. Об’яснение этого явления находится, очевидно, в том, что при родовых актах с коротким течением особо сильные и интенсивные родовые схватки и потуги, быстро чередуясь с непродолжительными паузами, лишают сосудистую, и костную системы плода возможности приспособляться так, чтобы роды ему не причиняли травмы со смертельным исходом. У повторнородящих закономерность повышения мертворождаемости в зависимости от продолжительности родового акта остается та же, что и у первородящих, т.е. с увеличением продолжительности родового акта повышается процент мертворождаемости (39% на роды продолжительностью до 10 часов и 61% на остальные).
Зейц на основании своих исследований установил факт разростания опасности для плода от удлинения периода раскрытия, часто встречающегося у пожилых первородящих, когда изгнание плода встречает пассивное сопротивление со стороны неподатливых, нерастягивающихся тканей. К тому же приобретает в этих случаях огромное значение отсутствие или малое количество вод, что приводит перемещение точки сопротивления на головку плода со всеми вытекающими отсюда последствиями родовой травмы плода.
Не претендуя на полноту изложения причин, приводящих к родовой травме плода, считаем обязательным упомянуть о зависимости между возникновением родовой травмы и величиной плода. Те или иные повреждения (чаще всего переломы костей черепа, кровоизлияния между оболочками мозга и др.) могут возникнуть во время родового акта и при рождении недоношенного, недоразвитого плода. Об’яснение этих повреждений находится в недостаточном развитии костной и сосудистой систем плода, неспособных выдержать даже незначительную величину изгоняющих сил. Но, конечно, при родах зрелым доношенным плодом приобретает значение величина и вес плода, и наиболее существенна величина предлежащей части (чаще всего головки) плода.
Статистические материалы показывают, что мертворождаемость всего ниже у плодов со средним весом и увеличивается как при уменьшении, так и особенно при увеличении веса плода сравнительно со средними его величинами.
В случае смерти, причиной которой послужило преждевременное прекращение плацентарного кровообращения, исследование трупа ребенка показывает признаки смерти от внутриутробной асфиксии. При наружном осмотре трупа иногда можно констатировать синюшную окраску кожных покровов лица, полнокровие и экхимозы на соединительных оболочках глаз. Преждевременное начало дыхательных движений у плода приводит к тому, что в дыхательные и пищеварительные пути поступают: амниотическая жидкость с примесью слизи, первородной смазки, волосков, крови и мекония, выделяемого плодом в околоплодную жидкость под влиянием асфиксии. Все это и обнаруживается при внутреннем осмотре трупа часто в полости рта, носа, гортани или же в дыхательном горле, крупных бронхах, но они (слизь, меконий и пр.) могут проникать и до мельчайших их разветвлений.
По существу этот вид смерти представляет утопление в околоплодной жидкости. Легкие плода в этих случаях бывают увеличены, тяжелы, с поверхности темно-красного цвета: с разрезов их обильно стекает жидкая кровь без пены. Под плеврой легких, на зобной железе, под эпикардом сердца то в большем, то в меньшем количестве выражены мелкие кровоизлияния (экхимозы).
Следовательно, для установления смерти плода от внутриматочной асфиксии характерно: 1) наличие в полости носа, рта, дыхательных путях и желудке посторонних веществ из околоплодной жидкости, определяемых и макро- и микроскопическим путем; 2) состояние легких, свойственное внутриутробной жизни плода; 3) обычные признаки асфиксий (экхимозы, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови и др.). Что же касается установления причины, приведшей к внутриматочной асфиксии плода, то далеко не часто удается ее найти вообще, а в судебно-медицинских случаях в особенности.
Сдавление головки плода происходит при каждых родах. Изгнание плода становится возможным только в момент, когда в отношении формы и величины родового канала и родового об’екта устанавливается соответствие. Родовые пути матери проходят ряд изменений при наступлении родов, создавая наиболее выгодные условия для физиологически нормального течения их в периоде раскрытия и в периоде изгнания. Плотные, твердые части родового об’екта (содержимого матки), и из них прежде всего плод, изменяют свою форму, ведущую к соответствию с родовыми; путями. При их прохождении череп плода уменьшается в размерах. Кости черепа плода не обладают большой способностью изменять свою форму, но так как они соединены фиброзными связками (швами), то этим создается взаимная их подвижность по отношению друг к другу, т.е. головка плода в целом до известной степени может изменить свою форму (так называемая конфигурация или моделирование черепа). При конфигурировании головки теменные кости выдвигаются одна под другую (у стреловидного шва), а лобная и затылочная кости движутся навстречу друг другу, входя (у височного и затылочно-теменного швов) под теменные кости. Уменьшение об’ема черепа вызывает уменьшение об’ема его содержимого путем вытеснения цереброспинальной жидкости. Сдавление головного мозга приводит к замедлению пульса плода, т.е. к нарушению кровообращения. Все эти явления, сопутствующие нормальному ходу родов, таят в себе безусловную опасность в каждый момент перейти за грань безопасности для плода и создать для него целую комбинацию условий, могущих привести его к смерти или травме. Замедление сердечной деятельности плода может привести, вследствие недостатка поступления от матери кислорода в кровь плода, к преждевременному возникновению дыхательных движений с теми же последствиями, что и преждевременное отслоение детского места.
В процессе родового акта предлежащая часть плода оказывается в положении, когда она лежит ниже пояса прикосновения или вне маточного зева и не подвергается внутриматочному давлению, благодаря чему к этому месту (наименьшего давления) стекают из вышележащих частей лимфа и кровь. Они, пропитывая ткани плода, образуют на них выпячивание (родовую опухоль). В наиболее частых случаях предлежания головки на ней в той или иной части ее образуется мягкая, тестообразная родовая опухоль (caput succedaneum) и достигает тем большей величины, чем дольше предлежащая головка находится под усиленным давлением родового акта и чем интенсивней схватки. При нормальном сжатии и конфигурации головки прежде всего образуются мелкие кровоизлияния в мягких покровах черепа (в мягких тканях черепа, под надкостницей или в толще ее). В случаях длительного образования родовой опухоли на костях черепа отслаивается от них надкостница и под ней скопляется кровь — образуется головная кровяная опухоль (kephalo- haematona externum).
При продолжительном действии этих причин внутри черепа и в мозгу могут произойти кровоизлияния. Примеры внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, как следствия родовой травмы, известны давно, но частота их и значение оценивались различно. Данные, собранные на большем или меньшем анатомическом материале, дают колебания от 9 до 88%: (Доле, Вейе, Хедрен, Ковиц). Кувелер обнаружил, что внутричерепные кровоизлияния имеются у / всех мертворожденных.
Большая подвижность черепных костей плода как причина возникновения внутричерепных родовых кровотечений впервые указана Кундратом. При конфигурации головки, когда происходит надвигание теменных костей друг на друга, сдавливается продольная пазуха: вливающиеся в него вены растягиваются, перегибаются и разрываются. Если же при конфигурации затылочная кость входит под теменные, то при сплющивании черепа по направлению от височной к височной кости и если при этом очень сильно натягивается серповидный отросток твердой мозговой оболочки, разрывается мозжечковый намет, плотно натянутый в черепной полости, причем может произойти кровоизлияние между листками его. При разрывах же верхнего листка намета или свободного края его кровь скопляется на нижней поверхности затылочной, височных долей, кругом мозжечка, продолговатого мозга, в спинномозговой полости.
Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных редко локализуются в мозговом веществе, чаще встречаются в желудочках, но обычно они бывают субарахноидальными и субдуральными. При кровоизлияниях над мозжечковым наметом их главной причиной оказываются разрывы продольной пазухи или вен, вливающихся в нее. Кровотечения же под мозжечковым наметом главным образом происходят при повреждении поперечной и прямой пазух, а также вен мозга, Галлена, и концевых.
Причиной внутричерепных кровоизлияний того или иного происхождения наиболее часто являются грубые механические моменты со стороны родовых путей матери, отсутствие необходимой пропорциональности родовых путей и головки плода. Но наряду с этим ряд авторов (Зельгейм, Абельс, Зейц, Мейер) указывают как на причину этих кровотечений на различие между внутриматочным и атмосферным давлением. Этому различию давления как этиологическому моменту в возникновении кровоизлияний Шварц придает исключительное значение.
Внутричерепные кровоизлияния имеют место как у недоношенных, так и у доношенных плодов, причем у первых возникают вследствие недостаточного развития черепа и сосудистой системы. Кровоизлияния в этих случаях чаще располагаются под мягкой оболочкой мозга. Следует упомянуть о кровотечениях в спинномозговую полость во время родового акта. Зейц различает их две формы: спинальную и черепно-спинальную. Нейрат отмечает, что они могут иметь место в особенности при быстро протекающих, стремительных родах, с внезапным понижением давления. Вообще следует сказать, что внутричерепные и спинальные кровоизлияния возникают не только при тяжелых, трудных родах, но и при нормальных, быстро текущих и особенно при быстрых, стремительных. Решающее значение в этих случаях могут иметь сильные потуги. Внутричерепные кровоизлияния часто сопровождают повреждения костей, возникающие в результате сдавления головки родовыми путями матери. В качестве повреждений черепных костей встречаются вдав- ления их, трещины или переломы. Вдавления преимущественно располагаются на лобных или теменных костях и возникают в результате давления на головку со стороны промонтория, лобной дуги или экзостозов костей таза и главным образом бывают тогда, когда величина головки плода не соответствует тазовому каналу. Эти вдавления встречаются ввиде желобовидных углублений или «ложкообразных вдавливаний». По периферии их видны надломы кости, а на дне — трещины. Переломы черепных костей, возникшие при сдавлении головки, чаще всего встречаются на теменных костях. Они располагаются довольно типично по лучам окостенения (Дитрих), направляясь от теменного бугра иногда к стреловидному, иногда к венечному шву, или же идут вдоль стреловидного шва, представляя надлом теменной кости. Обычно края трещины мелкозубчаты или же ровны, по ходу их располагаются кровоизлияния.
Наличие повреждений кости черепа плода всегда ставит вопрос о происхождении их в результате родовой травмы или более поздних насильственных действий.
Вдавления (ложкообразные) костей черепа могут произойти при некоторых акушерских приемах и особенно легко происходят при применении ручного приема Виганд-Мартина. Такого же характера вдавления могут быть произведены и после рождения плода от давления пальцем или тупоугольным предметом (Гофман). Для разрешения вопроса в ту или иную сторону имеет не мало значения, что родовой акт сам по себе не причиняет ран мягких покровов черепа. Переломы костей черепа, возникшие во время родов по одному своему анатомическому положению, не могут исключить их происхождение после родов от постороннего насилия и только при изучении конкретного случая, с учетом всех данных исследовании трупа, можно высказаться о том или ином происхождений переломов.
Если имеются столь значительные повреждения, что они должны были тотчас же прекратить жизнь ребенка, а в то же время существуют признаки внеутробной жизни плода, то есть основание заключить, о происхождении этих переломов вне родового акта. Точно такой же вывод допустим, если переломам сопутствуют повреждения мягких покровов черепа или переломы расположены на местах, не травматизируемых родовым актом (например, основание черепа).
В случае, когда переломы костей черепа располагаются на местах, наиболее травматизируе- мых родовым актом (например, теменные кости), а повреждение мягких покровов черепа отсутствует, эксперт имеет право утверждать с большей или меньшей категоричностью о происхождении этих переломов от родовой травмы. Разрешение этих вопросов значительно, а иногда и совершенно облегчается, если известна мать новорожденного. Она должна быть подвергнута экспертизе, и данные последней в сопоставлении с результатами исследования трупа новорожденного и могут решить вопрос о том или ином происхождений трещин и переломов костей черепа (как-то: необычная величина головки плода — при нормальных размерах и отсутствии патологических состояний костей таза, нормальные размеры головки при измененном тазе; важен характер родов: трудные, быстрые, стремительные). При значительных повреждениях костей черепа не только можно найти признаки жизни плода, но также и сохранение его жизни вообще.
В костях черепа плода, вполне нормально развитого, нередко встречаются так называемые дефекты окостенения (рис. 15). Наиболее часто они расположены на теменных костях, реже на лобных и представляют по форме кругловатые отверстия с неправильными краями и обычно с небольшим диаметром. Кость в окружности очень тонка, просвечивает и постепенно сглаживается (истончается) к краю отверстия. Эти дефекты никогда не бывают вдавленными, не имеют в окружности кровоподтеков и по всем свойствам их нетрудно отличить от повреждений костей черепа (переломов и др.) Дефекты окостенений способствуют образованию трещин и потому нередко встречаются вместе с ними.
Пупочное или плацентарное кровотечение во время родового акта может послужить причиной смерти плода в следующих случаях:

Рис. 15. Дефекты окостенения черепных костей у новорожденного.

  1. Когда пуповина прикреплена не к плаценте, а к яйцевым оболочкам и пупочные сосуды проходят на некотором расстоянии раздельно между амнионом и хорионом, пока не разветвляются в ткани плаценту (insertio velamentosa). Если разрыв околоплодного пузыря проходит в том месте, где располагаются пупочные сосуды, то возможен их разрыв вместе с оболочками. Возникающее кровотечение может привести к гибели плода. Такой же разрыв сосудов возникает иногда в момент опускания, головки в таз. Так как подобному прикреплению пуповины к яйцевым оболочкам очень часто сопутствует низкое прикрепление пуповины на животе плода, то это благоприятствует выпаданию ее со всеми последствиями этого выпадения для плода.

Рис. 15. Дефекты окостенения черепных костей у новорожденного.

  1. Слишком короткая пуповина при продвижении плода настолько напрягается, что может произойти ее разрыв в месте прикрепления к коже плода или к плаценте и повести к кровотечению и гибели плода.
  2. К такой же опасности приводит неправильное место прикрепления плаценты, когда родовая деятельность ведет к сильной отслойке плодовых оболочек и обыкновенно наступает сильное кровотечение.
  3. В случаях общего последа у близнецов, когда на пуповину родившегося не будут наложены лигатуры, — неродившийся может погибнуть от истечения крови.

<< | >>
Источник: Е. Е. РОЗЕНБЛЮМ, Проф. М. Г. СЕРДЮКОВ, В. М. СМОЛЬЯНИНОВ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Руководство для работников суда, расследования и судебно-медицинской экспертизы. МОСКВА 1935. 1935

Еще по теме ГЛАВА XV Причины смерти ребенка до родов и во время родов Б. М. Смольянинов:

  1. ГЛАВА XII Определение новорожденности В. М. Смольянинов
  2. ГЛАВА XIV Определение живорожденности В. М. Смольянинов
  3. ГЛАВА XV Причины смерти ребенка до родов и во время родов Б. М. Смольянинов
  4. ГЛАВА X VI Причины смерти ребенка после родов В. М. Смольянинов
- Административное право зарубежных стран - Гражданское право зарубежных стран - Европейское право - Жилищное право Р. Казахстан - Зарубежное конституционное право - Исламское право - История государства и права Германии - История государства и права зарубежных стран - История государства и права Р. Беларусь - История государства и права США - История политических и правовых учений - Криминалистика - Криминалистическая методика - Криминалистическая тактика - Криминалистическая техника - Криминальная сексология - Криминология - Международное право - Римское право - Сравнительное право - Сравнительное правоведение - Судебная медицина - Теория государства и права - Трудовое право зарубежных стран - Уголовное право зарубежных стран - Уголовный процесс зарубежных стран - Философия права - Юридическая конфликтология - Юридическая логика - Юридическая психология - Юридическая техника - Юридическая этика -