Е. Е. Розенблюм Отличие родовой травмы от умышленной
В судебных процессах по поводу детоубийства, прежде чем решить вопрос о факте этого преступления, необходимо предварительно исключить возможность гибели ребенка в связи с течением родового акта, самопомощью матера при родах, протекших тайно и без посторонней помощи, на что ссылаются привлекаемые к ответственности, равно разрешить вопрос о степени ответственности женщины за совершенное в момент родов преступление.
При обнаружении повреждений кожных покровов головки, трещин костей его черепа и т.п. необходимо иметь в виду возможность смерти ребенка от родовой травмы.
В акушерстве, правда, установлен факт, что чем дольше длятся роды, тем большая опасность грозит жизни ребенку. Но у судебных врачей, имеющих дело главным образом с родами, протекающими тайно и притом быстро (по словам матерей) и без посторонней помощи, накопились наблюдения, показывающие, что в этих случаях возможны повреждения ребенка как непосредственный результат акта родоразрешения. Так как особенное значение имеют здесь внутричерепные повреждения во время родов, то безусловно необходимо вскрыть черепную полость детей, умерших во время или непосредственно после родов. Упущение в этом отношении является грубейшей ошибкой, хотя бы уже только потому, что во многих случаях внутриматочной асфиксии могут пройти незамеченными вызвавшие ее травмы черепа или его содержимого. Как уже отмечено, в судебной практике чаще всего приходится иметь дело со скорыми, или даже так называемыми «стремительно-быстрыми» родами, при которых происходит быстрая конфигурация головки, что сопровождается сжатием мозга с быстрым повышением внутричерепного давления. Ясно, что следствием этого могут быть преждевременные дыхательные движения с попутной аспирацией околоплодной жидкости еще в процессе течения родового акта. Согласно учению Альфельда внутриматочное дыхание плода может иметь место при целом плодном пузыре, а при быстро протекавших родах очень часто отмечалось (Хаберда, Колиско) более или менее обильное содержание жира околоплодной жидкости в стекающей с поверхности разреза легкого жидкости.
Отнюдь не исключено, что аспирация околоплодной жидкости бывает гораздо чаще, чем это принято думать, но ввиду ее стерильности, с одной стороны, и возможности рассасывания содержащегося в ней жира, с другой, дети благополучно переносят эту травму (Рейтер). Упомянутые мозговые травмы при быстрых родах, как показывают судебно-медицинские наблюдения, в общем скоропроходящи и обычно протекают без дурных последствий. Наоборот, тяжелые внутричерепные повреждения, разрывы твердой мозговой оболочки (в области мозжечка-тенториума) и другие свойственны затянувшимся родам. При последних, когда ребенок умирает уже в процессе длительного течения родов, на теменных костях одной или обеих сторон довольно часто могут быть обнаружены отдельные трещины и ложкообразные вдавления на лобных костях как последствие долгого стояния головки и давления на них промонтория.Так как подобного рода повреждения лобных костей могут последовать от внешнего насильственного воздействия каким-либо тупым предметом и после рождения ребенка, то необходимо учесть это обстоятельство в целях отличия и установления их происхождения. При «стремительно-быстрых» родоразрешениях, о которых подробнее речь ниже, подобных повреждений не бывает; но когда установлено, что эти роды происходили в стоячем положении и ребенок из половой щели упал на плотную, твердую поверхность, то эксперту необходимо установить связь отмеченных повреждений с падением. По этому поводу мнения расходятся: в то время, как старые авторы отрицали возможность повреждений костей черепа при родах в стоячем положении, что подтверждено многочисленными наблюдениями Клейна, другие авторы (Каспер, Хаберда, Фрич) утверждают обратное. Одно можно сказать, что в каждом отдельном случае «стремительно-быстрых родов» требуется очень осторожный подход при даче заключения, причем прежде всего, конечно, требуется установить самый факт «стремительно-быстрых» родов.
Какие роды считаются в судебной медицине, в судебном акушерстве стремительно-быстрыми? На продолжительность родов в каждом отдельном случае, как известно, имеют влияние помимо силы и частоты родовых болей еще и степень растяжимости мягких родовых путей, размеры таза, величину ребенка, его положение, состояние брюшного пресса и пр.
Средняя продолжительность родов для первородящих — 20 часов, для повторнородящих — 12 часов, при этом на период изгнания приходится у первых — 2 часа, у вторых — 1 час. В условиях, резко ускоряющих влияние упомянутых факторов, весь акт родоразрешения протекает быстро, или лишь период изгнания — сокращенный, что в общем у акушеров называется partus praecipitatus (стремительные роды). В судебно-медицинском же смысле с этим термином связано представление о таких родах, при которых изгнание плода из наружных половых частей протекает с такой непосредственностью и столь стремительной быстротой, что ребенок в полном смысле слова «внезапно выскакивает» из половой щели при стоячем положении матери или в положении на корточках. Матери часто указывают, что роды произошли в положении, как при дефекации (испражнении) или мочеиспускании.
Возможны, конечно, случаи, когда женщина умышленно принимает соответствующую позу с целью увечить ребенка. Такие случаи описаны у Эммерта, Альфельда и др. В одном из них рожавшая женщина избрала неглубокое место в реке и оставалась в воде до окончания родов, когда ребенок вместе с последом был унесен течением. Нередко для этой цели избираются отхожие места, но в этих случаях факт злоумышления не всегда легко установить, так как необходимо учесть, что женщина могла не распознать наступление потуг, принятых ею по ошибке за позыв к дефекации. Последнее обстоятельство является причиной как бы неожиданного наступления родов и не в надлежащем месте.
Для установления факта «стремительно-быстрых» родов обычно обследуется мать, что по результатам в общем менее ценно, чем обследование ребенка.
Сопоставление полученных данных, однако, весьма полезно.
Может показаться странным, но разрывы промежности, по общему признанию как акушеров (Фрич), так и судебных медиков (Хаберда), отмечаются в незначительном числе случаев и отнюдь не являются правилом при «:стремительно-быстрых» родах.
Обязательно необходимо производить измерение таза, особенно когда приходится иметь дела с доношенным зрелым плодом при наличии узкого таза у матери, что, понятно, исключает возможность «стремительно-быстрых» родов.
При стремительно-быстрых родах, вследствие внезапного падения внутрибрюшного давления, наблюдались глубокие обмороки матери и вывороты матки, а также тяжелые кровотечения из плацентарной площадки, вследствие быстрого опорожнения полости матки, стенки которой остаются тонкими, растянутыми и вялыми.При обследовании ребенка прежде всего следует сосредоточить внимание на состоянии пуповины, наличии или отсутствии головной опухоли и на выяснении положения ребенка при рождении.
При родах в стоячем положении или в положении на корточках в отхожем месте резко натянутая и напряженная пуповина при падении ребенка может разорваться еще до отделения последа. Обычно она разрывается поближе к пупку или даже вырывается из него, редко из последа. Если для отделения пуповины не пользовались ножом или ножницами, или если эти инструменты были тупы, то по состоянию поверхности разрыва (неровная с отвисающим с одной стороны лоскутом амниона и пр.) можно заключать о характере его происхождения.
Возможно, конечно, что женщина сама разрывает пуповину, что на мертвом плоде нелегко сделать.
Наличие головной опухоли, казалось бы, должно исключить факт «стремительно-быстрых» родов, но нельзя не учесть возможности родоразрешения при длительном периоде раскрытия и стремительно-быстром периоде изгнания.
При учете положения ребенка нельзя не признать, что ягодичные роды трудно согласовать со стремительностью.
Выше было сказано о ранениях головки, когда ребенок падает вниз головой при родах в стоячем положении. Эти ранения заслуживают особого внимания; с одной стороны, — при вскрытии, так как необходимо отличить их от возможных умышленных ранений каким-либо тупым предметом, с другой — при ответе на естественный и чрезвычайной важности вопрос, возможны ли вообще значительные ранения в подобных случаях. Тут необходимо учитывать высоту и силу падения, равно особенности поверхности, на которую упал ребенок. При не особенно значительных высоте и силе падения на твердую поверхность череп в теменной области представляется несколько сплющенным, причем вскрытие в результате этой деформации устанавливает лишь незначительные трещины на внутренней поверхности черепной крышки.
В противном случае возможны более резкие повреждения черепа. Однако в условиях родоразрешения в стоячем положении (особенно на селе), исходя из того, что: 1) высота падения незначительна, 2) сила падения встречает известное препятствие со стороны напрягающейся вытянутой пуповины, и 3) костям черепа новорожденного присуща в известной степени мягкость и эластичность, — обычно приходится признавать, чт о для возникновения более значительных повреждений необходимо наличие особого рода обстоятельств.Вот почему, и по мнению авторитетных судебных врачей и по нашему мнению, на вопрос о возможности значительных ранений в обычных условиях родоразрешения в стоячем положении с падением ребенка вниз головой следует ответить отрицательно. Мозговые оболочки и мозг в этих случаях не задеваются, а потому кровотечения под мягкую мозговую оболочку и даже кровоизлияния в вещество мозга можно констатировать лишь после значительных внешних воздействий тупым орудием.
- Возможность самопомощи при родах
В тесной связи с разбираемыми вопросами о ранениях ребенка в процессах по поводу детоубийства находится вопрос о так называемой самопомощи, на которую нередко указывают тайно родившие матери. Вполне допуская возможность активного содействия матери ускорению весьма болезненного процесса прорезывания головки, следует признать, что факт самопомощи (если, конечно, он имел место, исключая прежде всего возможность «стремительно-быстрых» родов) может повлечь за собой поверхностные ссадины на коже, более или менее значительные кровоподтеки на головке, щеках, подбородке, шее и на других частях тела ребенка. Положение ребенка при родах обусловливает самую локализацию этих повреждений, которые поэтому необходимо уметь отличать от признаков насильственной смерти. При головных положениях их находят на лице, подбородке и на верхних частях шеи. Принимая во внимание не исключаемую возможность попыток матери препятствовать крику и дыханию ребенка, особенно важно точно различать ранения вследствие самопомощи от следов, последовавших от давления в области рта, ноздрей, подбородка и передней части шеи.
В этих видах при установлении причинной связи упомянутых повреждений в области рта, носа и т.д. с самопомощью эксперт обращает внимание на признаки прижизненного происхождения наличных ранений (более или менее распространенные и с экстравазатами). Фрич, Цимке и многие другие считают, что обнаруженные изолированные царапины в области рта, ноздрей, передней поверхности щек или на затылке исключают самопомощь и говорят за удушение.При ягодичных родах на последующей головке могут быть получены при самопомощи те же повреждения, которые возможны при ручном извлечении плода акушером. В случае, если роженица потягивает за ножки или туловище, то она может причинить разрыв печени (Фрич). В литературе описан редкий случай отрыва при самопомощи головки (Рут), а также нижних конечностей (Краттер ).
В конечном итоге и в основном вопрос о самопомощи или насилии решает, конечно, вскрытие и устанавливаемая им причина смерти (естественная смерть от внутриматочной асфиксии, врожденной слабости, родовой травмы и т.п.). При наличии грубых, глубокопроникающих в головку и шею ребенка ранений, ссылка матери на самопомощь, как показывают опыт и наблюдения, должна быть отклонена.