ГЛАВА XXIV Определение связи между травмой и выкидышем Е. Е. Розенблюм
Судебно-медицинскому эксперту очень часто приходится разрешать вопрос и давать заключение но поводу нарушения правильного течения беременности (угрожающего или наступившего выкидыша), на что обычно попутно или специально жалуются потерпевшие после той или иной травмы беременные женщины.
Не говоря о случаях, когда преследуется известная цель вроде желания скрыть искусственное происхождение выкидыша или получить то или другое удовлетворение в судебном порядке, всем известно, с каким постоянством и помимо этих мотивов все женщины, да и всякий неврач, склонны связывать наступивший выкидыш с ничтожной, подчас даже самой отдаленной по времени травмой. Нередко они усматривают причину наступившего выкидыша в особенностях их профессиональной работы и сопряженных с ней трудовых процессах. Однако не отвергая значение травмы, как возможного этиологического момента при разрешении проблемы «травма и выкидыш», прежде всего необходимо знать, что причину выкидыша большей частою следует искать не столько в трудовых процессах и травме, сколько в болезни матери и плодного яйца.С давних времен существовало серьезное опасение даже перед внеполовыми ранениями и притом отдаленных органов беременной женщины. На этом основании воздерживались не только от необходимых серьезных оперативных вмешательств, но и от экстракции больного зуба беременной. В настоящее время мы знаем, сколь широка и разнообразна хирургическая помощь, оказываемая во время беременности, причем прекращение ее наступает в исключительных случаях. Мало того, даже после таких тяжелых травм, как фрактуры основания черепа (Варнье), увечья спинного мозга (Виндшейд, Зейц и др.), нормальное течение беременности довольно часто не прерывается. Из этого однако не следует, что внеполовая травма не в состоянии вызвать аборт. Последний в этих случаях может наступить или наступает в результате возникших общих повреждений организма ввиде кровопотерь, инфекции и т.п.
или ранений, хотя и отдаленных органов, но находящихся в известных более или менее тесных взаимоотношениях с маткой. При травмах, сопровождающихся кровопотерями, приходится наблюдать не всегда поддающееся об’яснению следующее явление: в то время как значительные кровопотери могут не повести к прекращению беременности, небольшие кровопотери подчас влекут за собой выкидыш. Надо думать, что тут имеет значение внезапность и быстрота наступления кровопотери и невозможность приспособления плода к острому недостатку кислорода, что» вызывает схватки, причем не без влияния остается здесь и сопряженная, с этим психическая травма, о значении которой ниже специально будет сказано. Длительно и медленно нарастающие кровопотери менее опасны для плодного яйца, подобно тому, как и вообще организм человека в целом и беременной в частности легче приспособляется к хронической анемии высоких степеней, чем к остронаступающей.Не требует подробных раз’яснений и вполне понятна роль инфекций, сопровождающихся высокой температурой, а подчас и гемолизом (при сепсисе), также смертельным для плода ввиду связанного с ними недостатка в кислороде.
Говоря об экстрагенитальных (внеполовых) травмах органов, имеющих известное отношение к матке, следует иметь в виду главным образом следующее: легкие мозговые травмы с небольшими кровоизлияниями никакого влияния на течение беременности не оказывают, а при значительных сотрясениях с большими смертельными кровоизлияниями плод погибает раньше матери.
А. Майер наблюдал однако нормально протекавшую беременность после сотрясения мозга с переломом костей основания черепа.
Скептически следует подходить к ранениям носа, на связь слизистой оболочки которого с половыми органами в свое время, как известно, указывав в своем учении Флисс. Связь эта некоторыми преувеличена.
Рейтеру пришлось давать заключение в одном случае, когда врач, базируясь на учении Флисса и исходя из рефлекторной связи слизистой оболочки носа и матки, пытался вызвать выкидыш «со стороны носа», а когда из этого ничего не вышло, то он вставил ляминарий в канал шейки матки и сделал затем выскабливание.
Так как больная страдала гнойным катаром слизистой оболочки носа, то наступила инфекция матки, закончившаяся смертельно. Возбужденное против врача дело было приостановлено, так как не было доказано, что врач имел намерение именно вызвать аборт; аборт и в особенности смертельная инфекция могли быть следствием гнойного катара носа.
Такое решение едва ли можно считать обоснованным.
Как известно, специалисты по болезням носа отнюдь не опасаются оперировать во время беременности. Точно также и мне в моей обильной консультативной судебно-медицинской практике по так называемым «побойным делам» ни разу не приходилось установить связи носовых увечий с прекращением беременности, правильное течение которой не нарушалось.
С развитием учения о внутренней секреции вполне естественно возникло опасение на счет влияния травматических повреждений таких органов, как щитовидная и грудная железы и яичник. Наблюдения однако показали, что роль травм этих органов в этиологии выкидыша в общем ничтожна. Зейц анкетным путем выяснил, что только в 6% после операции на щитовидной железе (зоба) наступал выкидыш. Также проблематичным представляется и влияние раздражений и травматических повреждений грудных желез. Произведенные в отдельных случаях ампутации грудей не отразились на течении беременности. То же можно сказать об операциях на яичниках, а травматические их повреждения как таковые чрезвычайно редки ввиду защищенного их положения. При овариотомиях же, как показывает статистика последнего времени, опасность для наличной беременности относительно ничтожна. Некоторая опасность для нормального течения беременности возникает при повреждении желтого тела беременности, так как сопряженные с этим секреторные расстройства могут вызвать дегенеративные изменения в яйце и таким путем повести к выкидышу. В подобных случаях необходимо исследовать отошедшее яйцо или его остатки (mola hydatidosa).
Более или менее тяжелые травмы с ранением мочевого пузыря могут в известной степени угрожать наличной беременности, однако не столько вследствие своей анатомо-топографической близости, сколько благодаря рефлекторным взаимоотношениям, всилу которых сокращения пузыря могут повлечь за собой маточные сокращения (Керер).
Гораздо чаще эксперту приходится иметь дело со свидетельствуемыми, указывающими такую причину выкидыша, как падение с известной высоты или на ровном месте, то или иное неосторожное движение, неосторожный прыжок, тяжелую физическую работу с под’емом тяжестей, железнодорожную, автомобильную, верховую и велосипедную езду. Если не считать возможные здесь иногда переломы костей таза с непосредственным ранением осколком стенки матки, то течение беременности в этих случаях почти никогда не прерывается. Тем не менее в этих травмах неврач особенно склонен усматривать связь с наступившим выкидышем, истинную причину которого, как увидим ниже, по существу следует искать в наличном уже предрасположении к аборту на почве болезни матери или плодного яйца.
Бруардель сообщил об одном случае, когда один крестьянин пытался вызвать выкидыш у забеременевшей от него батрачки совершенно необычайным способом: он садился вместе с беременной на разгоряченную лошадь и во время галопа неоднократна сбрасывал ее на землю. Невзирая на эти «нежные упражнения», беременность не нарушилась.
Издавна с опаской смотрят на железнодорожные передвижения беременных. Нельзя однако не обратить внимание здесь на то, что наблюдавшиеся немногочисленные случаи родоразрешений в вагонах железной дороги касались главным образом беременных в последней стадии, когда само наступление акта родов, если учесть значительную чувствительность беременной матки в этом периоде, можно трактовать скорее как случайность, но отнюдь не как необходимость или в особенности как следствие. Возможность же прекращения беременности при этих обстоятельствах в ранние сроки беременности совершенно исключена. То же относится к езде на автомобиле и к морским путешествиям, которые, как это показывают наблюдения, даже во время шторма не нарушали правильное течение беременности. Когда однако в этих случаях ранняя беременность прерывается, причину следует искать в особой чувствительности матки, точнее, в заболевании ее или плодного яйца.
Вообще же, исходя из современного взгляда на возникновение родовых болей, как на процесс, вызываемый образованием в крови химических субстанций, следует быть особенно осторожным с оценкой указанных моментов как причинных в прекращении беременности. Этот же критерий находит себе место и в отношении к тяжелым трудовым физическим процессам с под’емом тяжестей, сопровождающимся повышением внутрибрюшного давления. Переоценивать эти моменты не следует уже потому, что для повреждения вполне здорового плодного яйца помимо значительного механического воздействия, могущего помести к смещению матки, требуется весьма значительное повышение кровяного давления с разрывом плодного пузыря или с кровоизлиянием, нарушающим связь яйца со стенкой матки. Еще раз подчеркиваю, что в нормальных условиях это явление чрезвычайно редко, а обычно едва ли его можно об’яснить исключительно травмой. Насколько беременная матка способна противостоять не только внешним, но и непосредственно ее самое задевающим и притом тяжелым воздействиям, видно из нижеследующих примеров.B шести из 14 случаев прободных ранений покровов живота рогами коровы плоды остались живы, и беременность удержалась даже, в случае с выпадением в рану живота матки (Гарис). Из области врачебных мероприятий известно, что зондирование канала беременной матки или вставление палочек ляминария отнюдь не обязательно непосредственно вызывает выкидыш, а если это и дает эффект, то по прошествии некоторого времени. Даже при таких травмах, как перфорация беременной матки (Брезе, Заборовский), при удалении кускованием прощупывающейся в маточном зеве миомы величиной в детскую головку с последующим тампонированием (Зелигман) беременность удержалась.
В случае Г енрихсена находившаяся в полости матки булавка нисколько не препятствовала ни наступлению беременности, ни ее правильному течению. Даже выскабливание может не нарушить дальнейшего течения беременности, чему нас учат литературные данные, а нередко — судебно-медицинская практика.
В одной из комиссий «по врачебным делам» мне пришлось дать заключение по поводу вполне сохранившейся беременности после сделанного в больнице с разрешения абортной комиссии выскабливания на 5-й неделе. Нормальное течение беременности не нарушалось, почему обеспокоенная этим женщина вновь обратилась в консультацию уже к 4 месяцам беременности. Был произведен выкидыш, но женщина подала прокурору жалобу на врача, который привлекался по ст. 111 УК. Дюрсен сделал однажды выскабливание и одновременно прикрепление швами матки к стенке влагалища (вагинофиксацию) почти через 4 недели после последних регул; через 8 календарных месяцев родился вполне доношенный ребенок.Дюрсен дает этому обычное об’яснение: кюретка могла не задеть очень маленькое яйцо, причем выскоблена была лишь истинная отпадающая оболочка (decidua vera), почему собственно и рекомендуется искусственный выкидыш предпочтительно делать не ранее 6—7 недель беременности. Не исключена, конечно, в этих случаях и неопытность оперирующего, который манипулирует кюреткой не в полости, а в шейке матки. Мне, впрочем, приходилось сталкиваться с этим явлением после выскабливаний, произведенных весьма опытными врачами. Да и случай Дюрсена, к которому можно присоединить и случай Гюсси, очень показателен. Не менее показательно наблюдение Кремер - Фриза, который, энуклеируя (вылущивая) миому беременной матки, обнажил ее стенку до децидуальной оболочки, причем выкидыш не наступал.
А. Майер поднимает не лишенный судебно-медицинского интереса и значения вопрос: может ли бимануальное гинекологическое исследование повести к аборту?
Он имеет в виду внутреннее исследование с целью установления наличии хегаровского признака беременности, а также манипуляции пальцем в маточном зеве. Возможность травматизации матки в подобных случаях можно об’яснить либо неумелой, грубой техникой исследования, либо ненормальным состоянием беременной матки или болезнью плодного яйца. Большого внимания заслуживают уже попытки насильственно проникнуть пальцем в зев матки, хотя с другой стороны, как это отчасти уже выше было указано, известны случаи оперативных пособий на влагалищной части и наружных половых органах без последствия для беременной матки (Шеффер, Штеккель).
Может ли травма в области низа живота (толчок, удар и т.п.) сопровождающаяся, допустим, повышением внутрибрюшного давления, вызвать перегиб кзади (ретрофлексию) беременной матки?
Подробно о «травме и ретрофлексии» будет изложено в соответствующей главе. Здесь, я лишь замечу, что ретрофлексии травматического происхождения вообще проблематичны, и совершенно прав Майер, когда говорит, что травму, как причинный момент возникшей ретрофлексии беременной матки, уже потому именно и следует отклонить, что матка находится в беременном состоянии: находясь в своем связочном аппарате как в эластической сети, она легко противостоит и парирует всякого рода удары. Лишь растянутые связки или переполненный мочевой пузырь могут быть иногда благоприятствующими моментами. И то в последнем случае при нормальных эластичных крестцово-маточных связках матка при опорожнении пузыря опять возвращается в нормальное положение.
Таким образом из всего сказанного о непосредственных травмах в области матки и даже самой матки становится тем более ясным, сколь скептически следует подходить к оценке значения травм отдаленных от матки частей тела.
В процессе исследования не следует однако упускать из виду и психического влияния, сопутствующего каждой, хотя бы и маленькой телесной травме.
Наблюдения в этом направлений показывают, что уже сама по себе психическая травма играет значительную и даже большую роль, чем телесная.
Известный французский акушер Боделок видел одновременно 62 аборта после взрыва пороховой башни, а Фрич при обстреле Страсбурга наблюдал, как многие из попрятавшихся в погребах женщин абортировали. То же наблюдалось и во время последней империалистической войны, равно и при землетрясениях.
Интересным и чрезвычайно показательным в этом направлении является наблюдение Шеффера: в то время как беременные, ехавшие в поезде потерпевшем крушение, не пострадали, невзирая на полученные более или менее тяжелые ранения тела (у одной даже и матки), многие пассажирки, благополучно следовавшие за этим поездом в другом поезде, или ожидавшие дома, выкидывали под влиянием испуга и пережитых страха, и беспокойства за судьбу близких и родных, ехавших в потерпевшем крушение поезде.
Внезапный испуг или страх при железнодорожных несчастиях, взрывах, во время грозы, при нанесении побоев и т.п., а также тяжелое переживание по поводу, допустим, внезапной смерти близкого человека могут вызвать как последствие психической травмы схваткообразные боли внизу живота[29], кровотечения и нарушить таким образом правильное течение беременности. Майер резонно подчеркивает, что тяжелая телесная травма может абсолютно до конца беременности не повлиять на нормальное ее течение, в то время как подчас ничтожный психический инсульт часто влечет за собой выкидыш. Невольно приходится допустить, что психической травме следует придавать большее значение, чем телесной. При этом эффект психического инсульта Майер об’ясняет его действием на вазомоторный центр и отсюда на симпатическую нервную систему, вследствие чего всилу усиленного повышенного притока крови к матке может получиться преждевременное отделение последа или наступают схватки. Возможно, что тут попутно не обходится и без внезапного повышения кровяного давления, оказывающего и свое влияние. При установлении причинной связи между психической травмой и выкидышем необходимо, конечно, исключить всевозможные другие причины, о чем речь впереди, при постановке вопросов, подлежащих разрешению в случаях подозреваемых травматических абортов.
Чтобы исчерпать все виды травм, необходимо еще упомянуть об электрических, химических и термических травмах. Не подлежит сомнению, что сильные электрические токи могут причинить серьезные телесные повреждения. Известно, что было время, когда электрическая ванна, особенно в Америке, была излюбленным криминальным абортивным средством. Однако свести выкидыш исключительно на действие тока не всегда представляется возможным: и здесь не обходится без психического инсульта ввиде испуга с его последствиями (изменения циркуляции крови с приливом ее к органам малого таза, следовательно, и к матке). То же можно сказать о действии молнии, хотя согласно прежним воззрениям (Штиккер, Эстерлен, Эберс) удар молнии остается без влияния на дальнейшее течение беременности, даже если сама оглушенная женщина упала и получила ранения.
Из химических средств, вредно действующих на беременность, заслуживает быть отмеченным хроническое (профессиональное) отравление свинцом, пагубному влиянию которого женщины очень подвержены. Поль еще в 1860 г. высказался, что его вредное влияние на беременность выше, чем влияние сифилиса.
По отношению к табаку (Штумпф) существует подобный же взгляд, который, по моему мнению, не обоснован; и в этом я убедился в течение многолетней работы на громадном материале Московского бюро врачебно-трудовой экспертизы, где наблюдал табачниц, проработавших на производстве по 25—30 лет и притом в старых неблагоприятных, дореволюционных условиях. Детородная функция по данным анамнеза нисколько не страдала и очень многие были даже очень плодовиты.
Вообще же, общее руководящее положение в этом вопросе таково, что специфических химических абортивных средств нет, а те из них, которые пользуются славой таковых, либо вовсе не действительны, либо оказывают свое действие лишь тогда, когда тяжело поражают организм матери, что влечет за собой смерть и матери и плода, а нередко бывает даже, что плод переживает мать.
О влиянии термических травм (отморожение, ожоги) по существу мало известно. Как гипотермия (охлаждение), так и гипертермия (перегревание), надо думать, вредно влияя на кровь (гемолиз, гемоглобинемия), вызывают резкий недостаток кислорода, что, как известно, может вызвать схватки.
Винкель наблюдал обширные ожоги тела с поражением наружных половых органов без какого-либо отрицательного влияния на течение беременности. При ожогах известное значение приобретает всасывание продуктов распада белков, само перегревание, а также, возможно, и последствия ввиде нефрита и септической инфекции, которые уже вторично могут повести к выкидышу.
Руководствуясь всем вышеизложенным, эксперту в повседневной практической работе ставятся на разрешение два вопроса:
- Имеется ли вообще в наличности выкидыш?
- Нет ли в случае установления выкидыша других причин помимо указываемой потерпевшей травмы, которые могли бы нарушить правильное течение беременности?
Первый вопрос разрешается обычным гинекологическим исследованием, причем в случаях лишь угрожающего, начавшегося или неполного выкидыша распознавание не трудно; но там, где с момента происшествия прошло известное более или менее продолжительное время, одни наличные кровотечения не решают вопроса. Тут умело собранные данные анамнеза могут несколько помочь установлению бывшей беременности.
Современный научно образованный эксперт не упустит конечно в соответствующих случаях воспользоваться биологической реакцией Ашгейм—Цондека, или добудет нужные доказательства пробным выскабливанием с микроскопическим исследованием соскоба (клетки хориона, блуждающие клетки Маршана).
Для разрешения второго вопроса свидетельствуемая подлежит тщательному всестороннему обследованию. Прежде всего следует исключить возможность криминального аборта, так как 80—90% так называемых неполных выкидышей — искусственного происхождения (Бумм, Оль- сгаузен). Отличить искусственно вызванный выкидыш подчас правда очень трудно, в особенности если принять во внимание, что и преступно вызванный выкидыш в настоящее время часто производится осторожно, с соблюдением мер асептики и антисептики, так что нет лихорадочного состояния, нет и других каких-либо явных признаков, если не считать прободения матки. При лихорадочных состояниях, в особенности с наличием стрепто- и стафилококков, по мнению некоторых авторов, может возникнуть подозрение на преступное происхождение выкидыша. Исключив преступный выкидыш, исключив «привычный» выкидыш, эксперт тщательно исследует общее состояние здоровья свидетельствуемой.
Как известно, самой главной, частой и всеми признанной причиной преждевременного прекращения беременности считается сифилис (главным образом во второй половине) и поэтому конечно необходимо произвести и исследование крови по всем современным методам не только у свидетельствуемой, но и у ее мужа.
Кроме сифилиса, и другие инфекционные болезни способны прерывать беременность, причем причинным моментом является не переход микробов от матери на плод, доказанный для многих из них (тиф, оспа, грипп, стрептококк и др.), а высокая температура. Туберкулез и болезни сердца лишь в тяжелой их стадии иногда могут повести к выкидышу из-за недостатка кислорода и насыщения крови углекислотой, которая, как экспериментально уже доказано (Рунге, Пальм, Эш и др.), вызывает схватки[30].
Диабет в /—/ случаев ведет к выкидышу (Оффергельд и др.).
Хронический нефрит и возможно связанный с ним токсикоз может повлечь за собой преждевременное отделение плаценты, причем низкое прикрепление или предлежание, помимо всего, особенно благоприятствуют преждевременному ее отслоению (Г ерф ).
Хроническое отравление ядами (свинец, фосфор и др.) часто имеет последствием прекращение беременности.
Из болезней половых органов можно указать на ущемленный перегиб матки кзади, за которым может последовать выкидыш, в то время как проляпсы почти никогда не ведут к аборту. То же наблюдается и при опухолях матки (миомы) и яичников (кисты). Поразительно даже, что и после оперативных пособий в этих случаях течение беременности не нарушается.
Значение эндометрита, особенно гонорейного, является еще спорным. О роли желтого тела и внутренне-секреторных расстройств уже было сказано.
Приведенный сейчас обзор заболеваний матери в совокупности со всем вышеизложенным с достаточной убедительностью доказывают, какая требуется в практической работе осторожность при разрешении вопроса о связи выкидыша с указываемой той или другой травмой. Опыт и каждодневные наблюдения, в том числе и мои личные, довольно многочисленные как в судебно-медицинской, так и во врачебно-трудовой экспертизе, показывают, что ни род травмы, ни ее интенсивность ничего определенного в смысле связи не дают. Как и при всяком «несчастном случае» и здесь основным условием для суждения является установление зависимости по времени, протекшему между происшествием и полученным увечьем, в данном случае выкидышем. Последний должен тут же или вскоре последовать, и первыми признаками повреждения яйца должны быть боли, схватки, маточное кровотечение, а подчас и прекращение шевелений и смерть плода.
Свидетельствуемые нередко ошибочно или нарочито ложно указывают на отходящие или отошедшие «воды», а по существу это моча, либо, если действительно отмечается нечто похожее на «воды», то следует различать гидрорею децидуальную от амниальной (hydrorrhoea decidualis, hydrorrhoea amnialis): только последняя, характеризующаяся примесью крови, предрасполагает к выкидышу. Если же признаки прекращения правильного течения беременности наступают спустя несколько дней или недель, то связь с травмой становится сомнительной. В случае, если эксперт имеет возможность исследовать вышедший плодик или оболочки яйца, то обнаружение мацерация, пузырный занос или другие гистологические дегенеративные изменения яйца определенно говорят за то, что происшедшее прекращение беременности вполне естественно и не является следствием «вчерашней» травмы.
В заключение еще раз обращаю внимание, что, учитывая: 1) частоту преступных выкидышей, 2) возможность наступления выкидыша помимо травмы, 3) недействительность даже тяжелых травм, — эксперт должен быть сугубо осторожным при установлении связи между травмой и абортом и, как говорит Майер, в сомнительных случаях он поступит правильнее, если отвергнет эту связь. Если вдобавок ко всему изложенному напомнить, что наука не может быть оторвана от текущей жизни, что женский труд в нашем Союзе представлен во всех решительно отраслях народнохозяйственной жизни, то требуемая при даче заключения осторожность становится совершенно очевидной.