ГЛАВА XXIII Судебно-медицинская экспертиза утраты трудоспособности при акушерско-гинекологических заболеваниях Е. Е. Розенблюм

Вопросы установления характера и степени утраты трудоспособности разрешаются: а) во врачебно-трудовых экспертных комиссиях, ныне находящихся в ведении органов социального страхования, б) в судебно-медицинских комиссиях по трудовым делам, по заданиям судебных органов, и в) в Госстрахе по индивидуальному страхованию.

Вопросы советской социально-страховой трудовой экспертизы на протяжении всего послереволюционного периода и до сего дня в процессе разработки теории и практики этой работы претерпели ряд коренных изменений как технического, так и методологического свойства и, в зависимости от требований данного политико-экономического этапа народнохозяйственной жизни страны, последовательно менялся и фон самой работы. В судебно-медицинской же экспертизе, этой огромной и ответственной отрасли повседневной работы следствия, суда и эксперта, мы этого не видим. Даже больше! Нет об этой экспертизе положения, которое точно формулировало бы ее задачи, круг ее работы, контингент подлежащих ее ведению об’ектов освидетельствования, определило бы самую структуру комиссии; нет никаких инструктивных указаний по методике и технике работы, нередко резко отличной от работы в социально-страховой экспертизе; нет указаний, которые были бы руководящими для широкой массы судебно-медицинских экспертов, работающих на периферии. А все это тем более необходимо, что на протяжении всего послереволюционного периода, в связи с советским законодательством о труде и на ряду с особенностями нашего социального страхования назрел ряд существенных вопросов. Здесь не место обсуждать эти вопросы[18], и в своем изложении руководящих научно практических положений гинекологической экспертизы я буду исходить в основном из положений, которые мною изложены были в моей работе «Врачебно-трудовая экспертиза в гинекологии», с учетом, конечно, особенностей, присущих в настоящее время трудовой судебно-медицинской экспертизе.

Как и тогда, мы теперь и тут не можем не констатировать, что отведенная гинекологу роль в трудовой экспертизе вызывает критическое к себе отношение и порождает недоуменные вопросы. Так, гинеколог привлекается лишь «по мере надобности», или как бы «по усмотрению» самой свидетельствуемой, т.е. буде юна заявит или не заявит желания свидетельствоваться, как будто в экспертизе лишь суб’ективные жалобы решают вопрос о необходимости привлечения того или другого специалиста. Это несомненно является прямым следствием, к сожалению, существующего, но безусловно недопустимого взгляда, неправильного и узкого взгляда на врача-эксперта как на «органо-специалиста», «органо-эксперта», когда за органами перестают видеть живую и сложную их связь у человека, всю его организацию как в физиологическом, так и в патологическом состоянии. Если это недопустимо в клинике, то в той же мере это недопустимо и в экспертизе. Этот ограниченный и отсталый взгляд на эксперта должен быть окончательно изжит, так как такого рода подход к экспертизе обесценивает ее качество, а следовательно и обоснованность заключения. Казалось бы, поскольку определение потери трудоспособности должно базироваться на определении состояния всех органов и функций свидетельствуемого, т.е. всего организма, следует привыкнуть к простой истине и иметь всегда в виду всего человека и притом не только в медицинском, но и в профессиональном и социально-бытовом отношениях. Если учесть взаимоотношения между органами человеческого организма вообще и в частности между заболеваниями женской половой сферы, генеративной функцией и пр. и расстройством со стороны отдельных органов и систем женского организма, то все сказанное приложимо при даче заключения о трудоспособности женщин. Все это определяет место и значение гинекологической экспертизы при определении женской трудоспособности, место и роль гинеколога как далеко не случайного участника правильно и научно поставленной экспертизы вообще.

К сожалению, эта азбучная истина еще не усвоена.

Мне нередко приходилось констатировать значительных размеров фибромиомы, полные проляпсы и даже начинающиеся раки (подтвержденные биопсией), когда свидетельствуемые гинекологических жалоб не заявляли или даже больше — упорно отказывались от осмотра! Для необходимости гинекологического осмотра сплошь и рядом имеются руководящие указания уже в анамнезе, которому мы и в работе экспертизы придаем огромное значение, как это видно будет ниже. Если из расспроса выясняется, что у свидетельствуемой имеется бесплодие или наоборот обильная родовая деятельность, патологические беременности и роды с послеродовыми заболеваниями, частые аборты, неправильности менструаций в виде олигоменореи (скудные менструации), опсоменореи (через 5—6 недель) или полной аменореи (отсутствие менструации), ранний климакс, либо отмечаются в прошлом серьезные оперативные пособия и т.д., то эти обстоятельства являются уже поводом к осмотру, хотя бы никаких жалоб местного характера пред’явлено не было.

Помимо этого надлежит руководствоваться и следующими соображениями: исходя из1 того: 1) что возраст от 20 до 40 лат дает 93% всех рождающихся детей, и потому наиболее раним, 2) что этот возраст представляет главный контингент занятых производственным трудом женщин, 3) что и по статистическим данным у женщин в возрасте от 30 до 40 лет гинекологические заболевания как этиологический момент нетрудоспособности высших степеней относительно выше, чем, у остальных, — следует полагать, что возраст свидетельствуемых от 20 до 50 лет является научно-обоснованным мотивом к направлению и осмотру на предмет экспертизы.

Далее, полагая, что всякое направление к эксперту-гинекологу при отсутствии жалоб со стороны свидетельствуемой, как и самый осмотр, в этих случаях должны и могут быть мотивированы опять-таки лишь теми или другими научными соображениями, следует в интересах установления мотивированной целесообразности обязательного гинекологического осмотра учитывать еще и следующий момент: поскольку инвалидность выявляет вредное влияние профессиональной деятельности, постольку и вредные профессии и интересующее нас вопросы изучения взаимоотношений профвредностей с женской заболеваемостью и инвалидностью могут служить мотивом к гинекологическому осмотру. В общем же только вдумчивое и серьезное отношение к своей экспертной работе в нужных случаях подскажет гинекологу необходимость осмотра там, где профану такой осмотр покажется излишним, если свидетельствуемая почему-либо наотрез отказывается.

Анамнез

В экспертизе женской инвалидности особо важное значение приобретает гинекологический анамнез. Пусть значение гинекологических заболеваний как основного этиологического момента высоких степеней нетрудоспособности само до себе численно мало[19], пусть даже данные гинекологического анамнеза и об’ективного исследования характеризуют свидетельствуемую как гинекологически трудоспособную, но уже эти тщательно и умело собранные данные сами по себе чрезвычайно ценны для полноты клинической картины, а следовательно и для научно-веского заключения прочих экспертов в отдельности и всей комиссии в целом. Часто пополняя то, чего не может дать об’ективное исследование, полно собранный гинекологический анамнез необходим не только гинекологу, но представляет интерес и для остальных экспертов. Основные вопросы анамнеза, касающиеся менструаций, родовой деятельности, климактерия половой жизни, выделений и пр. должны быть всесторонне выяснены и найти свое место в акте освидетельствования.

Значение нормальной и патологической менструации хотя всеми и осознано, но фактически уделяется незаслуженно мало внимания ее связи, с нормальной функцией всего женского организма (аменореи, олигоменореи, ранний климакс и пр.).

По аналогии с менструациями также важно регистрировать точно в акте беременности нормальные и патологические послеродовые заболевания и выкидыши. Помимо связи беременности с общими заболеваниями остальных органов и систем беременность сама по себе, по выражению Бумма, нередко является «пробным камнем», соприкосновение с которым не для всякой женщины проходит без ущерба (токсикозы во всех их разновидностях). Точное обозначение количества беременностей и родов также важно, так как частые беременности и кормление, ослабляя организм женщины, нередко уменьшают ценность ее профессионального труда. У женщин, проделавших даже несколько беременностей и родов, в настоящее время наблюдается относительно раннее развитие гипертонии, подчас уже в начале четвертого десятка лет, причину которой усматривают в изношенности сосудистой системы, а Паль полагает, что здесь имеют значение расстройства функции желез внутренней секреции, особенно изменения структуры яичников. Что касается родов, то еще Шарко признал роды за «провоцирующий фактор», способствующий проявлению расстройств нервной системы.

Особо отмечаются выкидыши, и искусственные в частности. Последние как операции принадлежат, несомненно, к числу разрушительных, так как сопровождаются травматизмом не только местного, но и общего характера, из-за нарушения эндокринного равновесия в организме и взаимоотношений гормонной системы матери с гормонной системой плода. Этот травматизм, ныне столь повседневный, неизбежен, и по мере частоты абортов у данной женщины он возрастает, а потому и возможные последствия должны быть учтены экспертом.

Что касается климактерия, то эта чрезвычайно важная биологическая фаза жизни женщины, связанная с угасанием функции яичников, мимо которой вдумчивый эксперт не проходит, должна быть учтена особо. Значение этой фазы жизни женщины в биологии ее организма чрезвычайно велико и нет необходимости это доказывать. Скажу лишь, что помимо наблюдаемых сердечно-сосудистых изменений (Ягич, Штрассман) особенно ранима в это время нервно-психическая сфера (инволюционная истерия, климактерический психоз и др.).

Возраст между 40—50 годами бесспорно характеризуется у женщин значительным процентом психозов, число которых после 60 лет заметно падает. Кроме того в период климактерия обычно рецидивируют бывшие до него психозы.

Наконец укажу по поводу анамнеза еще на то, что у нас, к сожалению, мало уделяется внимания сексуальной жизни женщины. Чрезвычайную важность выяснения этого момента в анамнезе в свое время подчеркивал еще B. Ф. Снегирев, а в настоящее время этот вопрос благодаря блестящим работам Магнуса Г иршфельда, Молля, Ван - де В е л ь д е и других всесторонне освещается и стал предметом специальных исследований.

Уже один этот беглый перечень вопросов показывает, сколь важен для экспертизы женской трудоспособности хотя бы уже один умело и полно собранный анамнез в каждом отдельном случае.

Общие соображения по поводу экспертизы трудоспособности

Наряду с данными анамнеза в акте обстоятельно излагается об’ективное состояние половой сферы женщин (так называемый гинекологический статус) с Исчерпывающим описанием состояния органов малого таза и вытекающей из них диагностики. Прежде чем перейти к квалификации работоспособности при гинекологических заболеваниях, следует Несколько подробно остановиться на Некоторых необходимых предварительных сведениях и понятиях «общего» характера. - Понятие «болезнь» не исчерпывается в экспертизе единственно только медицинским значением этого слова, а включает и те последствия, которые данное болезненное состояние естественно за собой влечет: эксперту необходимо решать, имеется ли действительно в данный момент такое ненормальное состояние, которое необходимо требует ухода, либо вызывает временную и стойкую потерю трудоспособности, либо не мешает продолжению работы.

Понятие «инвалидность» в советском толковании этого слова рассматривается не как потеря человеческим организмом какой-либо части своей ценности, а включает три нераздельных компонента: 1) физиологический, т.е. устанавливается физическое состояние организма и констатируются его изменения, 2) профессиональный, т.е. сопоставляется состояние с положением данного свидетельствуемого в производственном процессе, другими словами, с его профессией, со степенью квалифицированности его труда, выясняется и устанавливается, насколько и в какой форме сможет выразиться его участие в производственном процессе, 3) социально-экономический и бытовой, т.е. вывод из первого и второго ставится в связи со всей социально-экономической и бытовой обстановкой, в которой пребывает свидетельствуемый. Отсюда вытекает вся многогранность советского понятия «инвалидность» и несостоятельность его определения до революции у нас, а в Западной Европе и посейчас[20].

Понятие «стойкой» дается инвалидности не тогда только, когда восстановление трудоспособности невозможно, но гораздо чаще в тех случаях, когда нетрудоспособность не может быть, устранена в определенный поддающийся уточнению срок. В противном случае мы отнюдь не говорим об инвалидности, а о временной нетрудоспособности.

В судебно-медицинской трудовой экспертизе обычно устанавливается раздельно степень потери трудоспособности как общей, так и специально в области несомой свидетельствуемой профессии — профессиональной.

В области «травматической» нетрудоспособности качество экспертизы в значительной степени зависит от полноты и качества данных, зафиксированных у потерпевшего врачом при подаче первой помощи, а также и от того, насколько несчастный случай представлен полно и наглядно лечебным учреждением за период лечения увечного или заболевшего.

При определении степени потери трудоспособности после несчастного случая ранее бывшая трудоспособность признается всегда равной 100, хотя бы свидетельствуемый и не был до этого вполне трудоспособным.

Для решения вопроса о причинной зависимости между несчастным случаем и болезнью всегда необходимо основательное ознакомление с характером повреждения, его механизмом, интенсивностью, локализацией и обстоятельствами самого происшествия. Тут приобретает важное значение подробный опрос свидетельствуемого о состоянии его здоровья до увечья, тотчас после увечья, равно и о наследственности. При установлении причинной связи вовсе не необходимо, чтобы полученное от несчастного случая повреждение было единственной, исключительной причиной ослабления или утраты трудоспособности. Достаточно, если оно является одной из причин, нарушивших трудоспособность потерпевшего.

Во многих случаях всилу тех или других обстоятельств (несовершенство диагностики и не выясненная точно этиология болезней, неосведомленность о состоянии здоровья свидетельствуемого в прошлом) причинная связь может быть установлена лишь с известной вероятностью.

В практике судебно-медицинской трудовой экспертизы немалый контингент свидетельствуемых состоит из женщин, ищущих пособия на содержание с покинувших их после более или менее продолжительной совместной жизни мужей. Здесь для признания причинной связи требуется лишь установить, что констатируемые и вызвавшие известную потерю трудоспособности болезненные процессы действительно возникли лишь в период совместной жизни с ответчиком.

Тут вопрос обычно сводится к последствиям бывших родов, выкидышей, инфекций (гонорея, сифилис и пр.)[21].

В экспертизе «травматической» нетрудоспособности эксперту нередко приходится разрешить вопрос о наличности ухудшения ранее существовавших болезней. Фейльхенфельд признает ухудшение, под влиянием несчастного случая: 1) если существовавшая до несчастного случая болезнь приняла новую, более тяжелую форму, 2) если имеющийся болезненный процесс распространился дальше, или к существующей болезни присоединилось свойственное ей или необычное осложнение ее, или наконец, 3) если ускоряется течение болезни или смертельный исход наступил быстрее, чем этого можно было вообще ожидать.

При переосвидетельствованиях травматизированных эксперту приходится учитывать «функциональное приспособление» и «привыкание» (понятия по существу тождественные), что является поводом к понижению степени утраты трудоспособности и следовательно к уменьшению пенсии. Однако было бы ошибочно полагать, что увечный со временем будто бы может совсем не считаться с утраченным органом. Необходимо помнить, что учитывать следует возможность восстановления не патологической, а лишь нормальной функции, критерием чего являются не анатомофизиологические лишь данные, а качество выполняемой работы, но отнюдь не повышение или понижение заработка, так как этим вводятся в рассмотрение такие колеблющиеся, особенно при изменчивости условий труда, обстоятельства, которые затрудняют обсуждение и лишают его прочных оснований.

Помимо этих общих руководящих соображений эксперту при определении соматической годности к работе необходимо учитывать кроме социально-экономического, бытового и профессионального моментов, еще и целый ряд «санитарных признаков» самой профессиональной деятельности женщины.

Таковыми являются вредности, которые могут быть связаны: 1) с самим процессом труда, 2) с обрабатываемыми материалами, 3) с распределением времени работы. Поскольку эксперт призван устанавливать не только общую потерю трудоспособности, но и связь ее с профессией, знание и: учет вредностей представляются весьма важными. Вопрос о профвредностях ныне освещен довольно широко, причем преобладает тенденция об отсутствии каких-либо специфических вредностей для половой сферы. Тем не менее в области гинекологии и акушерства эксперту необходимо считаться со всеми теми вредностями, которые, с одной стороны, влияют на генеративные процессы, с другой, имея общее вредное влияние, являются либо причинным этиологическим моментом (реже) гинекологических заболеваний, либо моментом, ухудшающим (чаще) наличные заболевания, а потому могут противопоказать работу при тех или других условиях женского труда.

Среди вредностей, связанных с самим процессом труда, особенного внимания требует длительное однообразное положение тела — стоячее или сидячее положение — особо вредный момент в сфере женского труда, способствующий не только задержке развития костного и мышечного аппаратов таза, но и возникновению целого ряда болезней половой сферы.

Наблюдения показали, что деформация таза, расстройства менструаций могут обусловливаться уже одним положением работниц-подростков (текстильщицы, прядильщицы, ручные и машинные швеи). У работающих сидя многочасовая бездеятельность и расслабленность влечет за собой анатомическую и функциональную негодность мускулатуры тазового дна, к чему присоединяются застойные явления в венозной системе или нижней части туловища и ослабление связочного аппарата. Этим следует об’яснить опущение стенок влагалища у этого рода работниц, подчас и у нерожавших. Тут, конечно, имеет громадное значение и конституциональное предрасположение, а потому при определении годности к сидячей работе уже страдающих в известной степени опущением и выпадением стенок влагалища, матки и пузыря необходимо учитывать эти моменты, не говоря уже о работе, связанной вследствие напряжения с повышением внутрибрюш- ного давления. У работающих стоя отмечаются в более значительном количестве перегиб матки кзади и диссменорея,

В, производствах, сопровождающихся обилием пыли, могут развиваться вульвиты, вагиниты, эндометриты, что впрочем теперь предупреждается эксгаустерами и соответствующей проз- и спецодеждой.

Что касается промышленных ядов (никотин, свинец[22], фосфор[23], ртуть[24], мышьяк[25]) и рентгеновских лучей, то их значение приходится рассматривать лишь с точки зрения их влияния на функцию половой сферы. Лично наши многолетние наблюдения в экспертизе в отношении например никотина не подтверждают наблюдений М. Гирша и Штумпфа, статистика коих, по- видимому, основана на данных, полученных на табачных фабриках старой конструкции, о чем не может быть речи теперь у нас при новейших усовершенствованиях этого производства и при современной спец- и прозодежде. Мало того прошедшие у меня экспертизу старые табачницы, проработавшие по 25—30 лет на производстве, также не являли никаких расстройств производительной функции и в массе по данным анамнеза были очень плодовиты[26]. Вообще приходится признать, что специфическое для половой сферы значение всех вышеупомянутых промышленных ядов, кроме разве рентгеновских лучей, значительно преувеличено.

У работающих в рентгеновских кабинетах женщин при продолжительном действии рентгеновские лучи могут вызвать расстройство функции и строения женских половых органов с ослаблением или прекращением менструаций с вытекающими отсюда вредными последствиями. Согласно имеющимся в литературе вычислениям работающие в рентгеновских кабинетах ассистентки, при неблагоприятных условиях, в течение года работы сами получают больше карцино- матозной дозы от рассеянно-отраженных лучей. Надо отметить, что только у нас в СССР в целях профилактики для занятых в этой отрасли труда, помимо других серьезных мер в области техники безопасности, установлен еще и четырехчасовой рабочий день.

При учете вредностей, связанных с распределением времени работы, мы должны иметь в виду ночной труд. Закон о запрещении ночного труда у нас существует; однако всилу многих реальных условий и в результате ряда имевших место совещаний работников отделов труда, завженотделами и всесоюзной конференции по охране труда[27] признано необходимым в современных условиях не чинить пока препятствий к ночной работе женщин там, где запрещение ночных работ может повлечь за собой увольнение, понижение квалификации или серьезные препятствия к вовлечению в производство новых значительных кадров женщин.

Таковы вкратце те руководящие моменты общего характера, которые необходимо помнить эксперту при оценке трудоспособности женщин. Замечу лишь еще, что в целях облегчения эксперту установить точно действительную причинную связь гинекологических заболеваний с трудовыми процессами и условиями работы в той или иной профессии был бы желателен предварительный осмотр поступающих на работу.

Методика измерений трудоспособности

Эти все предварительные общие замечания не были бы исчерпаны, если не остановиться, хотя бы коротенько, на функционирующей в судебно-медицинской трудовой экспертизе методике измерений этой потери. В судебно-медицинской экспертизе сохранилась дореволюционная процентная система, давно уже внушающая, мягко выражаясь, весьма критическое к себе отношение, давно и окончательно похороненная в социально-страховой экспертизе, где она эволюционировала в рациональную классификацию с шестью группами (декрет СНК 8 декабря 1921 г.), из коих ныне оставлены и пенсионируются как по общей, так и по увечной профессиональной инвалидности лишь три группы (I, II и III).

Дробное измерение инвалидности считалось до революции очень практичным. Однако с течением времени, с усовершенствованием практики и разработки теории этой новой отрасли врачебной деятельности несостоятельность цифрового выражения такого сложного явления, как потеря трудоспособности и инвалидность, особенно в изложенном выше советском ее понимании, становилась ясной. Стали довольствоваться все меньшей и меньшей точностью. Советское законодательство 1918 г. (закон 31 октября) установило 5 категорий инвалидности, определяемых процентами со ступеням в 15%. Известное уменьшение точности правда не лишено отрицательных сторон, так как оно «сглаживает» в некоторой степени разницу в правах инвалидов, но ведь с гораздо большим обоснованием можно распределить свидетельствуемых на 4—5, чем на 100 групп (Вигдорчик). Неудивительно, что процентная система внушает недоверие, смешанное с явным недоумением, и это еще усугубляется тем, что для процентного измерения существует не одна какая-либо мерка, не одна «таблица», а много «таблиц» (в каждой стране своя), весьма существенно разнящихся между собой в оценке, одних и тех же дефектов. При этом оценка одного и того же страдания в одной и той же таблице колеблется в широких пределах (от 10 до 80—100%). Уже это одно не может не быть источником шаблона и произвола.

В каждом отдельном случае требуется логическое экспертное мышление на базе рациональной градации нетрудоспособности, причем резолюция должна быть увязана с социально-экономическими и бытовыми условиями и требованиями. Вопрос этот, являющийся одним из назревших намеченных к обсуждению совместно с работниками юстиции вопросов[28], представляется чрезвычайно важным не только с технической точки зрения, но и с принципиальной, а потому нельзя было обойти его молчанием даже и здесь, где мы конечно придерживаемся принятого пока процентного измерения впредь до пересмотра и разрешения всех вопросов судебно-медицинской трудовой экспертизы.

Оценка трудоспособности при различных заболеваниях

Переходя теперь к оценке степеней потери трудоспособности, мы в целях систематичности обзора подразделяем все гинекологические заболевания на следующие 6 групп:

1. Пороки развития.

Б. Воспалительные заболевания.

2. Новообразования (фибромиомы, интерстициальные, подбрюшнинные, подслизистые цервикальные полипы, кисты, рак, саркома и хорионэпителиома).

Г. Неправильные положения матки.

Д. Травматические заболевания, обусловленные родовым актом (чаще).

Е. Травматические заболевания, обусловленные несчастным случаем (реже).

Сюда не вошли некоторые заболевания (аменореи, дисаменореи, маточные кровотечения) как бы функционального характера, но на самом деле более сложной и глубокой этиологии, подчас коренящейся даже в психической установке женщины (Липман). Но надо сознаться, что уложить в схематические рамки все заболевания столь же трудно и бесплодно, сколь невозможно и, скажу больше, подчас вредно. Мы здесь имеем в виду дать возможность более легкой и скорой ориентировки в нужных случаях. Не следует также забывать, что некоторые болезни не могут быть установлены однократным осмотром в условиях работы эксперта, и лишь подробное клиническое исследование с привходящими сюда лабораторными данными устанавливает диагностику.

Теперь о детальных соображениях, принимаемых нами в расчет в отдельных конкретных случаях.

При гинатрезиях (гр. А) с наполнением кровью влагалища или матки (haematocolpos, haematometra), устраняемых оперативным путем, и в практике судебно-медицинской и социально-страховой экспертизы не встречавшихся, свидетельствуемая нетрудоспособна на короткое время послеоперационного периода и о пенсионировании не может быть речи. При инфантилизме, при атрезиях с отсутствием влагалища, равно и внутренних гениталий, с чисто гинекологической стороны нет потери трудоспособности. Отражаясь на общем состоянии организма ввиде отсталости развития в связи с расстройством эндокринного равновесия, эта, так сказать, находка гинеколога не может не быть учтенной прочими специалистами-экспертами, в особенности терапевтом и невропатологом.

Тоже относится к гермафродитизму.

Особого внимания заслуживает огромная группа воспалительных заболеваний (гр. «Б»), обычно гонорейного происхождения, относительно которых всем известно, насколько как раз эти чрезвычайно распространенные теперь заболевания неблагоприятно отражаются на работоспособности женщин вследствие наносимого ими часто непоправимого ущерба. Судебно-медицинской экспертизе приходится в массе иметь дело с хроническими состояниями, которые, в зависимости от степени и размеров воспалительного процесса, равно и профессии свидетельствуемой, при амбулаторном лечении относятся к IV и III гр. с переосвидетельствованием через %—1 год. Если в случаях со значительными тубо-овариальными опухолями хронического воспалительного характера, с постоянными болями или частыми обострениями, с субфебрильной температурой и спайками брюшины, с дизурией и пр. следует склоняться к более высоким степеням потери трудоспособности (III гр.— 50%—69%) с переосвидетельствованием, то при более слабых, хотя и излечимых, но длительных и затяжных формах будут иметь место более низкие степени вплоть до трудоспособности при амбулаторном лечении. При этой группе заболеваний, в массе расцениваемых низкими степенями потери трудоспособности (VI—IV гр. — 15%—49%), особо строго следует учитывать вредности, связанные с самим процессом труда, в котором занята свидетельствуемая, — вредности, нередко лишающие ее возможности длительно выполнять как стоячую работу, так и сидячую или сопряженную с ходьбой, не говоря уже о тяжелой физической работе. Трудно представить себе более тяжелую задачу и для врача и для больной, чем лечение хронических воспалений органов малого таза с точки зрения его длительности, а потому эти заболевания диктуют в общем необходимость строгой индивидуализации и осторожности с всесторонним учетом ряда привходящих обстоятельств (профессия с особенностями трудовых процессов, условия быта, возможное и доступное лечение и пр.).

Переходя теперь к новообразованиям (гр. В) как доброкачественным, так и злокачественным, необходимо установить, что и тут нет места шаблону. Так, Г ромадский на основании материала Варшавской клиники показал, что 20% всех миом вследствие отсутствия каких-либо симптомов не требуют даже никакого лечения. Это подтверждается и моим материалом в экспертизе, где часто мной устанавливается наличие фибромиом без каких-либо патологических явлений. Наблюдались даже случаи очень значительных размеров фибромиом у работающих женщин, не подозревавших даже о существовании у них опухоли и не заявлявших даже желания свидетельствоваться по гинекологии. В этих случаях при небольших опухолях (фиброзная, миоматозная матка), считаясь с функцией, мы признаем трудоспособность.

Более значительных размеров опухоли, сопровождающиеся несомненными смещениями органов, мы независимо от профессии относим к III гр. (50%—69%) на срок (с предложением подвергнуться операции) даже при отсутствии кровотечений. Вообще же при миомах следует руководствоваться такими патологическими явлениями, как давление на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сопровождающееся дизурией, сращения с окружающими тканями и органами, наличие об’ективно об’яснимых болей, кровотечений, смещение соседних органов, не упуская в то же время данных, говорящих за быстрый рост, равно за возможность дегенеративных форм с размягчением опухоли, возраст и пр., что, конечно, в каждом отдельном случае повышает степень потери трудоспособности.

Тут кстати уместно обратить внимание на то, что априорный подход к миомам как к доброкачественным новообразованиям с современной научной и практической точек зрения будет неправилен. Поскольку атипические кровотечения при миомах дают основание предполагать злокачественную дегенерацию, поскольку затем и статистика показывает, что миомы уже сами по себе являют собой предрасположение к раку тела матки, так как часто приводят к фунгозному разращению слизистой оболочки (Ольсхаузен), постольку эксперту необходимо эти обстоятельства тщательно учитывать как при установлении диагноза, так и при оценке трудоспособности. «Если у женщины с миомой наступают нерегулярные кровотечения, — говорит Вагнер, — то необходимо оперировать, как будто имеешь дело с раком». Нелишне в этих случаях всегда производить микроскопическое исследование соскоба иссечением частички влагалищной части или шейки матки (конечно в стационаре).

Подвергающиеся обратному развитию в климактерическом возрасте небольшие фибромиомы без сращений и без болезненных явлений не дают нетрудоспособности.

Кровоточащие шеечные полипы дают кратковременную нетрудоспособность (на время оперативного пособия и послеоперационного периода), в то время как некровоточащие, о существовании которых свидетельствуемые сплошь и рядом даже не знают, позволяют признать трудоспособность с одновременным предложением лечь в больницу для удаления полипов и микроскопического исследования.

По отношению, к кистам приходится в общем считаться с теми же руководящими точками опоры для суждения о степени трудоспособности. Начинающиеся небольшие кисты либо не влекут совсем утраты трудоспособности, или относятся к VI—IV гр. (15%—49%), средних размеров — к IV—III гр. (30%—69%) с переосвидетельствованием через 1 год (предложение оперативного пособия), большие — к III—II г р. на 1 год (предложение оперироваться), с злокачественным характером — по II—I гр. с нуждаемостью в постороннем уходе на 1 год (с предложением оперироваться). Во всех случаях не следует упускать из виду возможность перекручивания ножки и ущемления опухоли при выполнении той или иной работы.

Что касается злокачественных опухолей, в частности рака, то они относятся в зависимости от общего состояния (раковая кахексия, состояние пузыря и прямой кишки и пр.) к II—I гр. (100%) с нуждаемостью в постороннем уходе. Операбельные попутно конечно направляются для операции, но и после благополучно протекшей операции в течение 5 лет даже при отсутствии рецидива согласно современному положению вопроса в науке потеря трудоспособности все еще должна расцениваться по II гр., так как из профилактических соображений труд, особенно физический, противопоказан.

То же можно сказать о саркоме и хорионэпителиоме. В отношении своевременного распознавания последней в настоящее время в нашем распоряжении, как известно, имеется такое абсолютно верное средство, как биологическая реакция Ашгейм—Цондека (AZR).

Следующая немаловажная и весьма распространенная группа заболеваний — неправильные положения (гр Г.). Этим заболеваниям (ретро-версио-флексио и проляпсу) посвящены специальные главы, где вопрос подробно освещен. Здесь ограничусь схематической оценкой отдельных видов этих неправильностей. Так гиперантефлексио сама по себе не является поводом к признанию нетрудоспособности в какой-либо степени; о ретродевиациях подвижных и без опущения матки и стенок влагалища можно то же сказать. Фиксированные ретродевиации — VI—IV гр. Элевацио (приподнятое вверх положение матки обычно после операции вентерофискации) — 0—VI гр., опущение стенок влагалища и матки — VI—IV гр. Частичные выпадения в зависимости от степени и характера профессии — VI—ГУгр., полные, невправляющиеся с цисто-риктоцеле — III гр. на 1 год с переосвидетельствованием и с предложением оперироваться, после чего картина конечно меняется.

По вопросу о значении ретро-версии-флексии в будущем выпадении рукава (влагалища) и матки тоже существует два течения: в то время как одни (Кюстнер и др.) видят в этом положении, матки первую стадию будущего проляпса и стоят за хирургическое вмешательство, другие (Тейльхабер, Яшке и др.) считают, что ретрофлексия тут не при чем и придерживаются консервативного метода лечения.

Необходимо отметить, что так называемые «токогенетические» проляпсы, т.е. возникающие в результате родового акта, как известно, отмечаются у старых первородящих.

С экспертной точки зрения все эти чрезвычайно распространенные страдания заслуживают внимания в климактерическом возрасте. Если симптомы ретродевиаций в климактерии вообще исчезают, то зато в этом возрасте с исчезновением жира и атрофией тазовой мускулатуры проявляются проляпсы, особенно у женщин физического труда.

Экспертный подход к травматическим заболеваниям, обусловленным родовым актом (гр. Д), находится в прямой зависимости от характера и тяжести травмы. Так а) разрывы промежности I и II степеней не влекут за собой потери трудоспособности, если им не сопутствует опущение стенок влагалища, разрывы III степени с нарушением целости сжимающей мышцы заднего прохода расцениваются по IV гр. (30%—49%) на срок, с предложением оперироваться, б) операбельные мочевые и каловые фистулы — II—I гр. (70%—100%) с нуждаемостью в постороннем уходе на срок, с предложением подвергнуться оперативному пособию, неоперабельные — I гр. с нуждаемостью в постороннем уходе, в) смещения органов малого газа (гр. Г).

Травматические заболевания, обусловленные «несчастным случаем» (гр. Е), в практике судебно-медицинской, да и социально-страховой экспертизы в общем не часто встречаются. Ниже, как уже отмечено, мы посвящаем три главы этой проблеме по отдельным таким заболеваниям, которые сами свидетельствуемые способны поставить в связь с травмой.

Хейнсиус, крупный железнодорожный врач, исходя из естественно защищенного положения матки и придатков в малом тазу и на основании личного большого опыта, заходит даже так далеко, что ставит вопрос о том, возможно ли вообще возникновение женских болезней от несчастного случая.

Абсолютно отрицать эту возможность, конечно, не приходится, но поскольку у свидетельствуемых отмечается часто целевая установка, постольку эксперт должен быть осторожен и не отождествлять теоретически возможную связь с достоверностью, с фактом.

Мы считаем, что если после тщательного опроса и исследования исключаются все другие возможные причины, то и тогда лишь может быть речь только о вероятной возможности связи с «несчастным случаем».

Ограничиваясь этими общими замечаниями по травматическим заболеваниям, в заключение нельзя не указать, что теория и практика судебно-медицинской трудовой экспертизы вообще, и в новых послереволюционных условиях в особенности, до сих пор не разрабатывалась. Надо думать, что стройные, твердые и притом детальные научные руководящие точки опоры для практической работы в ближайшем будущем будут вырабатываться работниками экспертизы при ближайшем участии работников юстиции.