ГЛАВА XXVI О связи опущения и выпадения женских половых органов с травмой Проф. М. Г. Сердюков
Подходя к вопросу об опущениях и выпадениях женских половых органов (проляпсах) с судебно-медицинской точки зрения, необходимо отметить, что главный интерес в этом направлении сосредоточивается непосредственно на роли травмы в возникновении опущений и выпадений.
Частота неправильных положений матки среди разнообразных гинекологических заболеваний, в том числе и проляпса, колеблется, по разным авторам, от 30 до 55% (Мейер, Шульце, Штрасс). Причины или этиология неправильных положений матки, в том числе и опущений, зависят от суммы разнообразных факторов. В первую очередь от врожденного дефекта связочного аппарата, от дефектов развития матки, от ослабления устойчивости ткани как конституционально-врожденной, так и приобретенной. Такая неустойчивость и ослабление ткани чаще всего зависят от послеродовой и послеабортной травмы, а также в связи с воспалительными заболеваниями, при которых происходит ослабление всего организма и на этой почве неправильная инволюция матки. Подобные изменения нередко ведут свое начало от инфекционных воспалительных заболеваний как детского, так и более пожилого возраста. Иногда они являются прямым последствием механического воздействия со стороны соседних органов с наличием повышения внутрибрюшного давления, а также в связи с наличием новообразований и наконец в некоторых случаях зависят от профессиональной работы и преимущественно, бывают следствием длительного вертикального положения тела. Кроме того, они могут быть связаны со многими другими факторами, имеющими спорное значение, потому и не упоминаемыми нами.
Опущение и выпадение матки являются частностью общего энтероптоза (опущения) брюшных и тазовых внутренностей. Между энтероптозом и грыжей можно провести параллелизм. Практически важно, что чаще всего опущения и выпадения матки являются последствием насильственного и трудного родоразрешения (щипцы, поворот, извлечение плода, обширные разрывы промежности и влагалища и т.п.), но встречаемость такого совпадения не является абсолютным правилом.
Еще недавно утверждали, что раннее вставание и ранняя выписка после родов могут иногда подавать повод к наступлению опущения и проляпса, но в настоящее время это оспаривается и даже отвергается. По данным Московского научно-исследовательского областного института охраны материнства, в результате раннего вставания и гимнастики в послеродовом периоде констатировано благоприятное действие этого режима на функции организма, а также предупреждающее влияние в отношении выпадения и опущения женских половых органов.Г рафф по времени наступления выпадений делит их на 4 группы: 1) Выпадения у девушек и нерожавших, причина которых чаще всего связана с нарушением роста скелета и неправильной формацией его (spina oculta); если в подобных случаях одновременно встречается ожирение, то налицо расстройство эндокринных желез, и такое ожирение большей частью эндокринного происхождения. 2) Выпадения у женщин, наступающие вскоре после родов. В этих случаях кроме влияния послеродовой травмы важно также оценить дефекты развития скелета в виде spina bifida oculta. 3) Третья, самая большая, группа охватывает женщин, у которых выпадения наступают в предклимактерическом или климатическом возрасте. Причина таких выпадений и опущений связана с возрастной прогрессирующей потерей тканями своей эластической устойчивости. 4) Четвертая группа охватывает более редкие случаи, когда выпадения и опущения наступаю у старух.
Основным вопросом с интересующей нас точки зрения является возможность возникновения опущений и выпадений матки; в связи с несчастным или травматическим случаем. Может ли действительно несчастный случай быть причиной выпадения или опущения? На такой вопрос приходится давать почти отрицательный ответ и признать, что такая причина выпадений и опущений относится к очень редким явлениям. Так, Мук, Гюсси, специально занимавшиеся этим вопросом и опрашивая анкетой в этом направлении железнодорожных врачей о связи неправильных положений матки с несчастными случаями на многих тысячах, могли установить такую связь лишь в одном случае.
Таким образом на основании современных данных необходимо признать, что совпадения проляпса с несчастными случаями — очень редкое явление, и в мировой литературе зарегистрировано всего лишь несколько случаев, которые могут претендовать на достоверность такой связи.В экспертном отношении нужно иметь в виду, что несчастный случай (травма) может быть признан причиной выпадения или проляпса лишь тогда, когда может быть доказано наличие тяжелых повреждений связочного и мышечного аппаратов, или если во время травмы были установлены условия для наступления неожиданного и сильного повышения внутрибрюшного давления. Действительно, такие факторы при наличии предрасположения у женщин могут стать причиной острого опущения или выпадения женских половых органов.
Другим, не менее важным вопросом является, какие пределы поднятия тяжести или иные формы тяжелой работы могут послужить травматической причиной и быть поставлены в связь с возникновением опущения или выпадения матки. В этом направлении существуют ориентировочные экспериментальные данные (Окунева, Штейнбах и Щеглов), из которых выясняется, что у женщин с нормальным положением матки предельно допустимым грузом к под’ему тяжести является груз весом в 20 кг. Точно так же внутрибрюшное давление при под’еме женщинами груза до 20 кг лишь незначительно повышается. При этом важно заметить, что одно гинекологическое исследование и измерение внутрибрюшного давления не дает об’ективной возможности определить степень изменения положения матки, а в том числе опущений и выпадений. Для этого необходимо клиническое наблюдение подобных случаев. Данные Окуневой, Штейнбаха и Щеглова были установлены на 1500 женщинах — работницах занятых перенесением тяжести.
Гюсси приводит один случай опущения матки в связи с поднятием тяжести. Этот случай относится к женщине 30 лет, которая до поднятия тяжести, повидимому, была здоровой. Многорожавшая. Она подняла корзину с сахаром весом в 25 кг и перенесла ее на третий этаж. Достигнув третьего этажа с этим грузом, она почувствовала боль внизу живота, чувство давления на низ.
Приглашенный врач констатировал загиб матки кзади и опущение влагалища и матки. Благодаря лечению эта травма быстро исчезла. Интересно указать, что доверенный страховой врач не признал в этом случае прямого влияния травмы на выпадение влагалища и матки, а усмотрел предрасположение у больной к этому в связи с бывшими родами. Заключение по этому поводу было таково, что поднятие тяжести лишь способствовало выявлению предсуществовавших симптомов выпадения.Другой случай — А. Мартина — острого выпадения влагалища и матки касается здоровой женщины 31 года, у которой также после поднятия на третий этаж тяжелой корзины с грузом наступал колляпс, а при осмотре из половой щели свешивалась темносиняя масса, которая оказалась выпавшей маткой и влагалищем.
В этом случае повидимому также было врожденное предрасположение в общей слабой конституции связочного аппарата, и поднятие тяжести сыграло лишь провоцирующую роль. Таким образом эксперту в случаях, где требуется дать заключение о прямом влиянии травмы на опущение или выпадение женских половых органов, следует подвергнуть больную не только тщательному исследованию, но и испытанию в клинических или стационарных условиях. Экспертиза должна учесть все факторы как в отношении состояния всего организма, так и тех условий, связь которых с выпадением должна быть установлена или отвергнута.
Связь конституции (устройство и особенности функции тела) с опущением и выпадением матки существует, но в ряде случаев она условна. По данным клиники проф. М. Г. Сердюкова, опущения и выпадения чаще встречаются при дефективной конституции, именно у астеничек они имели место в 23%, у женщин гипопластической конституции в 17%, т.е. в общем при неполноценной конституции в 40%. При экспертизе по этому вопросу приходится чаще всего отвечать на ряд поставленных судом вопросов. Поэтому я ниже привожу пять, наиболее часто встречающихся вопросов и ответов на них.
- Может ли травма в данном конкретном случае быть отнесена к несчастному случаю, или выпадение, хотя бы частично, существовало раньше?
Чтобы ответить на этот вопрос, важно обсуждение данных анамнеза и оценки предшествующих изменений женской половой сферы.
У астеничек или многорожавших с тяжелыми родами можно допустить бывшую травму как причину, обусловливающую разную степень выпадений или опущений.- Может ли данное конкретное заявление о несчастном случае иметь достоверность?
Только тяжелые несчастные случаи с серьезным ранением, в области малого таза или очень
сильное повышение внутрибрюшного давления как результат падения со значительной высоты на ягодицы действительно могут вызывать выпадения или опущения женских половых органов.
- Имеются ли в данном конкретном случае врожденные или приобретенные признаки, как предрасположение к выпадению и проляпсу?
Для построения ответа нужно обратить серьезное внимание на общую конституцию соответствующей женщины, в частности на признаки энтероптоза, далее на существование следов рубцов от разрывов в области генитального кольца.
- Если внезапность жалоб очень значительна, можно ли предполагать, что причина выпадения или опущения стоит в прямой зависимости от данного несчастного случая?
Выпадение или опущение может только тогда быть прямым последствием несчастного случая, если очевидны очень большие жалобы: сильные боли, застойные явления, внезапно наступившее кровотечение, и особенно, если такие внезапные жалобы и симптомы по времени совпадают с травмой.
- Идет ли речь в данном конкретном случае об ухудшении ранее существовавшего выпадения или опущения?
Ответ на такой вопрос очень труден, так как по существу основывается лишь на степени соответствующих жалоб истицы. Все зависит от того, насколько правильны жалобы и насколько они совпадают с клинической картиной настоящего момента состояния половых органов женщины. Нужно заметить, что повреждения в связи с несчастным случаем не могут особенно ухудшать состояние проляпса. Речь может итти только об общем повреждении организма, независимо от уже имевшегося гинекологического заболевания.