ГЛАВ А X Стерилизация женщины Проф. М. Г. Сердюков

Стерилизация (обеспложивание) женщины — операция, лишающая женщину навсегда способности деторождения. Указание на стремление тех или иных социальных групп по разным мотивам (религиозным, моральным, бытовым, экономическим и пр.) создавать условия, при которых женщина, ведя половую жизнь, могла бы быть гарантирована от наступления беременности, существует с отдаленных времен.

Уже почти 50 лет клиника непрерывно подвергает оценке и испытывает различные оперативные способы, стремясь найти наиболее рациональный метод стерилизации женщины. Эти попытки проводились не только под углом зрения найти радикальный способ стерилизации, но стремились овладеть методом временной стерилизации, который, не нарушая экономики женского организма, приводил бы к желаемой цели. Операцией, так называемой «временной хирургической стерилизацией», долгое время — до 1922 г. — в СССР пользовались главным образом по медицинским показаниям. Обнаружившиеся у нас в дальнейшем кое-где стремления постепенно расширять показания к хирургической стерилизации женщины должны быть признаны неправильными.

На основании фактического материала, по обследованию Московского областного научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, приходится с определенностью констатировать, что в ряде городов (Ногинск, Рязань, Калинин, Тула и многие другие) некоторая часть наших гинекологов и хирургов стала непозволительно часто применять хирургическую стерилизацию женщины по социальным показаниям.

Практика жизни доказывает, что женщина в определенный период настойчиво и определенно не желает иметь детей, и ей кажется, что ее решение и мотивы весьма серьезны. Однако кто может предвидеть изменение ее желаний на годы вперед? Целый ряд случаев показывает, что, перенеся операцию стерилизации, через 2—5 лет та же женщина, являясь на прием к врачу, умоляет вылечить ее от последствий стерилизации и вернуть утраченную функцию — дать ей возможность иметь детей. Однако выполнить это желание после хирургической стерилизации, хотя бы она была произведена по так называемому способу временной стерилизации, не всегда возможно.

Целый ряд современных методов временной и постоянной стерилизации женщины путем применения рентгеновских лучей или электрокоагуляции трубных отверстий на внутренней поверхности матки, спермоиммунитет и другие методы, с одной стороны, практически верны, а с другой, при современном состоянии науки и медицинской техники, применение их не может гарантировать женщинам, пользующимся ими, полной безвредности. Нужно напомнить, что после облучения рентгеновскими лучами иногда может наступать стойкая, не поддающаяся излечению аменорея (полное прекращение регул), бесплодие и т.п. В ряде случаев, правда в небольшом проценте, в результате пользования такими методами временной стерилизации наблюдается понижение полового чувства, некоторые функциональные расстройства, а иногда наблюдается рождение детей-уродов.

Важно также практически отметить, — и это имеет большое судебно-медицинское значение, — что термин «временной трубной стерилизации» по существу неправилен. Почти все подобные методы на трубах — перевязка их, перерезка, вшивание и пр. — приводят к стойкой, постоянной стерилизации, ибо даже при высокой технике обратная операция, т.е. пересадка труб в матку для восстановления деторождения только в 10—25% может дать шансы к наступлению беременности.

Поэтому совершенно правильна точка зрения советских юристов, которые считают, что хирургическая стерилизация без медицинских показаний, установленных консультативно, должна считаться недопустимой, и производство ее подходит под действие ст. 142 УК, которая карает всякое тяжкое увечье, а именно «потерю зрения, слуха или какого-нибудь иного органа». Совершенно ясно, что потеря органа означает не только его уничтожение, отсечение (анатомическая потеря), но в это понятие входит приведение его в такое состояние, при котором он перестает выполнять свое назначение (функциональная потеря). Сюда относится и уничтожение способности женских половых органов к зачатию, которая является одной из основных функций, поэтому уничтожение навсегда этой способности есть тяжкое увечье.

На основании всего вышесказанного совершенно понятно, что стерилизация женщины должна применяться по медицинским показаниям, что не вызывает разногласий среди юристов и медиков[9]. Применение же стерилизации по одним лишь социальным показаниям в условиях социалистического общества вовсе не может быть обосновано, и только неучетом этого важнейшего соображения об’ясняется то, что и у нас иногда приходится слышать аргументацию за допустимость стерилизации «по социальным показаниям», хотя и с оговоркой, что для их об’ективных обоснований необходимы чрезвычайная осторожность, осмотрительность, а главное добросовестность.

Медицинские показания должны допускаться лишь в тех случаях, где состояние здоровья пациентки на длительный срок или навсегда исключает возможность иметь беременность.

К медицинским показаниям относятся:

1. Сердечные заболевания. При оценке их с точки зрения стерилизации должен получить освещение тот факт, что нарушения сердечной деятельности могут наблюдаться при одной беременности и совершенно отсутствовать при следующей. Очень важен также вопрос в том разрезе, когда стерилизацию следует присоединять к искусственному аборту.

а) Стерилизация показана в случаях декомпенсированных пороков сердца, повторяющихся при нескольких беременностях, и особенно в случаях большой плодовитости, когда краткость сроков между беременностями не оставляет времени для рациональной терапии.

б) При тяжелых декомпенсированных пороках сердца, если порок не поддается лечению и по заключению терапевтов беременность и роды составляют угрозу жизни.

в) Миокардит является по преимуществу уделом более пожилого возраста, так что здесь вопрос о стерилизации требует индивидуального разрешения. Однако в случаях миокардита у молодых женщин, как последствия перенесенных инфекционных заболеваний, вопрос о стерилизации стоит более определенно. В этом убеждают наблюдения Байша над женщинами, страдавшими миокардитом. Эти наблюдения показывают, что большая часть молодых женщин, страдавших миокардитом, погибала вскоре после родов и ни одна из них (при значительной группе) не оставалась здоровой и трудоспособной.

г) Кардиосклероз является показанием для стерилизации. В тех случаях, где имеется беременность и где необходимо стерилизацию комбинировать с абортом, лучше эти операции производить двухмоментно. При этом должны быть учтены условия наркоза и влияния операционной травмы, особенно опасных для кардиосклеротиков.

д) При оценке показаний к стерилизации в случаях свежего и вновь возникающего эндокардита при первой форме требуется терапевтическое лечение, а при второй, если она не поддается лечению, имеется показание к производству стерилизации. При установлении показаний к производству стерилизации по данным со стороны заболеваний и расстройств сердечно-сосудистой системы важно учитывать не только степень тяжести чисто медицинских показаний, но и в совокупности с ними ряд различных сопутствующих факторов: возраст, психику пациентки, социальное положение, количество имеющихся детей.

2. Туберкулез легких, гортани, костей, суставов, и другие заболевания легких. При оценке применений хирургической стерилизации по показаниям со стороны легких нужно особенно оценивать три обстоятельства: а) стойкая стерилизация молодой бездетной женщины является весьма жестоким мероприятием, вредно отражающимся на общем балансе женского организма; б) в начальных стадиях туберкулеза при компенсированных формах, при железистых формах беременность возможна, и в таких стадиях почти в трех четвертях случаев можно не опасаться ухудшения процесса под влиянием беременности; в) при далеко зашедших случаях туберкулеза легких применение стерилизации не может дать ожидаемого благоприятного эффекта, а может вызвать только ухудшение состояния, не обещая никаких выгод.

Стерилизация показана:

а) При ясно выраженном туберкулезе легких в первой стадии у молодых женщин, у которых беременность вызывает явное обострение процесса. Стерилизация особенно показана при наличии соответствующих неблагоприятных условий жизни, т.е. при комбинации с социальными показаниями.

б) При туберкулезе гортани стерилизация безусловно показана, но не в безнадежных, далеко зашедших случаях.

в) При эмфиземе, бронхиальной астме стерилизация не показана, так как они не стоят в прямой зависимости от беременности, а при тяжелом течении у подобных больных, применяя стерилизацию, нельзя гарантировать от опасного для жизни таких больных травматического влияния этой операции.

г) При костном суставном туберкулезе с симптомами интоксикации, при наличии открытых свищей стерилизация вполне показана.

3. Заболевания почек и почечных лоханок.

а) При почечно-каменной болезни, гидро- и пионефрозах, при воспалениях почечных лоханок у беременных показаний в этих случаях для стерилизации нет, так как можно с успехом бороться против основного заболевания терапевтическим или хирургическим путем.

б) Острый нефрит требует лечения, а не применения стерилизации, но если он принимает рецидивирующую форму и наступает при каждой новой беременности, то в таких случаях, кроме аборта, необходимо присоединение стерилизации.

в) Хронический нефрит, протекающий без осложнений, обычно не требует стерилизации, но если во время беременности наступают угрожающие явления — уменьшение количества мочи или осложнения со стороны глаз — то возникает вопрос о применении стерилизации.

4. Болезни обмена веществ. Ожирение, подагра, несахарный диабет не требуют применения стерилизации, так как беременность на них не оказывает безусловно вредного влияния. Кроме того, при сахарном диабете наступление беременности относится вообще к редким явлениям и она встречается при этом заболевание лишь в 3% случаев. Поэтому практически надобность стерилизации при сахарном диабете невелика.
5. Железы внутренней секреции. Среди них Базедова болезнь при тяжелых прогрессирующих формах с токсическими явлениями, с нарушениями со стороны сердца, при часто следующих друг за другом беременностях, когда в кратковременных промежутках между ними не хватает времени для лечения, требует применения стерилизации. Такое требование основано на том, что в 60% случаев Базедова болезнь (данные Зейца) под влиянием беременности безусловно ухудшается, а в 6,4% кончается летально. Акромегалия при своем течении ухудшается при беременности, поэтому при наличии ее следует сочетать искусственный аборт со стерилизацией. Нужно однако иметь в виду, что возможность зачатия при акромегалии значительно понижена.
6. Нервные и душевные заболевания. Нервные и душевные заболевания в смысле установления медицинских показаний для применения стерилизации представляют некоторые трудности, так как при целом ряде психозов, применяя соответствующее лечение, режим и покой, можно получить улучшение и даже полное излечение. Однако в ряде случаев предсказания о наступлении рецидива весьма малонадежны, а влияние присоединившейся беременности недостаточно выяснено, и с этим надо считаться при консультативном обсуждении вопроса о применении стерилизации. Целый ряд заболеваний: истерия, эпилепсия, хоррея, раннее слабоумие только при тяжелом течении требуют стерилизации. При специфических психозах, стоящих в непосредственной связи с беременностью, с симптомами страха перед родами, боязнью родить урода и т.п. при так называемых «комплексах беременности», а также при маниакальных фазах маниакально-депрессивного психоза требуется применение стерилизации. Равно как при пуэрперальных психозах и особенно при многократных их рецидивах при многоплодных беременностях также требуется применению стерилизации. Упорные и не поддающиеся формы шизофрении, после испытания в специальных психиатрических лечебных учреждениях, также дают повод к применению стерилизации.
7. Применение стерилизации при заболеваниях женских половых органов.

а) Узкий таз резких степеней сужения, при истинной кон’югате равной 6 см, является классическим и самым старым показанием применения стерилизации, если женщина категорически не желает подвергать себя риску кесарского сечения.

б) Атония матки, а также токсикозы беременности, если они встретились однократно и не носят рецидивирующего характера при частых, следующих одна за другой, беременностях не служат показаниями к производству стерилизации.

в) Применение стерилизации вполне показано и безусловно необходимо для гарантии лучших отдаленных результате основной операции, например исправление неправильных положений матки (опущения, выпадения ее).

г) Свищи мочеполового аппарата, которые требуют применения обширной пластики, также являются показанием для применения стерилизации, потому что последующая беременность и роды могут свести на-нет полученные операцией лечебные результаты.

д) Применение попутной стерилизации при кесарском сечении по поводу узкого таза допустимо лишь после вторичного кесарского сечения, а при комбинированных показаниях (например, уродства, пороки сердца и узкий таз) допустимо применение стерилизации даже во время первой операции кесарского сечения.

8. Половые заболевания. Гонорея и сифилис требуют систематического лечения с применением во время терапии предохранительных средств от беременности, а не применения хирургической стерилизации. В литературе однако раздаются одинокие голоса в пользу применения стерилизации по поводу люэтического заболевания на время излечения.
9. Стерилизация по евгеническим показаниям. Вопрос о применении стерилизации по евгеническим показаниям особенно энергично выдвигается теперь фашизирующимися и фашистскими буржуазными кругами. Если в Америке и в фашистской Германии имеет место насильственное применение стерилизации (в Германии и кастрации) «в евгенических целях» над преступниками, то это следует рассматривать как один из примеров грубейшего посягательства на человеческую личность в условиях современного капитализма. Ни о чем подобном в нашей социалистической стране не может быть и речи. Мы не говорим уже о том, что законы наследования болезни и пути перенесения недостатков матери на ребенка очень мало выяснены, а предсказания в этом отношении очень шатки и ненадежны, и что уже в силу таких соображений применять по евгеническим мотивам хирургическую стерилизацию, которая при самых бережных методах в 75—90% остается постоянной, совершенно недопустимо. Ввиду сказанного пользоваться евгеническими показаниями в СССР, при совершенно других установках социалистического общества, недопустимо.
10. Социальные показания применения стерилизации. Хотя стерилизация по одним лишь социальным показаниям, как уже выше говорилось, с нашей точки зрения неприемлема, и по точному смыслу УК стерилизация: здесь не должна иметь места, необходимо все же рассмотреть вопрос о социальных показаниях как дополнении определенных медицинских показаний.

Социальные показания как таковые, если они ставятся совершенно изолированно и самой больной без всяких других сопутствующих условий, т.е. без комбинации с медицинскими показаниями, должны безоговорочно быть отвергнуты. Однако нужно считаться с рядом социальных моментов (тяжелые бытовые и материальные условия) в сочетании с такими заболеваниями, как туберкулез, изношенность организма, понижение на этой почве работоспособности, что при каждой новой беременности усугубляет неустойчивое состояние организма. Далее следует многодетность; если она сочетается с возрастом, изношенностью, надорванностью организма или при наличии каких-нибудь других медицинских показаний, то такие комбинации могут быть учтены при решении вопроса о производстве стерилизации как добавочной операции в связи с производством искусственного аборта. Впрочем, этот вопрос нуждается в более углубленной разработке.

Противопоказания к применению стерилизаций

1. Молодой возраст больной от 20 до 30 лет при отсутствии беременности или при наличии только одного ребенка является противопоказанием к применению стерилизации.
2. Только одно желание женщины не иметь ребенка и предохранить себя от возможности наступления беременности вовсе не дает основания и следовательно является противопоказанием к применению хирургической стерилизации.
3. Применение стерилизации как меры борьбы с часто следующими друг за другом абортами.

О комбинации стерилизации и аборта следует иметь в виду, что если болезнь так тяжела, что из-за нее решаются на аборт, то по мнению Лабгардта логически следует в дальнейшем предотвратить наступление беременности. Но это мнение условно, ибо если при некоторых тяжелых заболеваниях (заболевание сердца, почек, легких и пр.) больная может перенести более или менее безнаказанно аборт, то для добавочной операции — стерилизации — возникает риск со стороны наркоза и операционной травмы. Подобный риск в таких случаях может быть ослаблен применением соответствующих предохранительных средств.