Судебно-медицинская оценка аборта
При оценке всех вопросов, связанных с абортом, рекомендуется придерживаться следующей классификации: 1) аборт самопроизвольный, 2) аборт терапевтический, т.е. произведенный по медицинским показаниям, 3) аборт травматический — случайный, 4) аборт искусственный вне медицинских показаний.
- Под абортом самопроизвольным подразумевают преждевременное прекращение беременности, которое может наступить во всех тех случаях, когда создаются условия для раннего наступления и развития сокращений (схваток) матки. Причинные моменты в этом направлении могут иметь место в самой матке в виде воспалений, сращений, аномалий положений матки и опухолей матки. К одной из первопричин самопроизвольного аборта относится сифилис. На почве сифилиса преждевременное прекращение беременности до срока может стать привычным явлением и тогда подобные отклонения в течении беременности называют привычным выкидышем. При выкидыше на почве сифилиса в об’ектах находят глубокие сосудистые изменения, особенно в плаценте, — в ее ворсинчатом аппарате, а также в самой стенке матки. При специальной обработке плаценты и особой окраске ее тканей можно обнаружить иногда присутствие спирохет.
- Под терапевтическим или произведенным по медицинским показаниям абортом понимают такие случаи аборта, когда он применяется в интересах сохранения здоровья и жизни матери, страдающей тем или иным заболеванием, противопоказующим дальнейшее продолжение беременности.
- Случайными абортами называются такие, которые возникают вследствие каких-либо неблагоприятных обстоятельств или неожиданных причин, чаще всего травматического характера: в области живота, тазовых органов или области поясницы. К таким причинным моментам, которые могут дать толчок к наступлению аборта, относятся различного рода повреждения раневого характера, включая сюда и хирургические операции. Особенно предрасполагающими к прекращению беременности являются оперативные воздействия в области наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки, на червообразном отростке, а также на грудных железах. Общие операции, сопровождающиеся большими кровопотерями или большим оперативным вмешательством на органах брюшной полости, особенно в области беременной матки, могут быть причиной случайно возникающего аборта (подробнее см. гл. XXIV).
- Искусственный аборт без медицинских показаний, производимый несведущими людьми или малоопытными в этой области лицами, а также когда подобная операция производится в условиях, несоответствующих требованиям медицинской науки, является, по существу, преступным абортом. О различных видах его достаточно полно изложено выше.
- Судебно-медицинская диагностика аборта
При анализе вопросов, связанных с абортом, чаще всего приходится решать следующие вопросы: 1) Действительно ли произошел у данной женщины аборт? 2) В каком периоде беременности имел место аборт? 3) Был ли аборт произвольным, вызван умышленно или наступил случайно?
- Каким именно способом и в какой обстановке был сделан аборт? 5) Отчего последовала смерть после аборта?
Первый вопрос, действительно ли произошел аборт у данной женщины, конечно, играет весьма существенную роль в деле судебной медицинской экспертизы. Распознавание его основывается на исследовании продуктов выделения из половых органов, — так называемых продуктов выделения аборта, и об’ектов, полученных при вскрытии. Если данные таких исследований удается сочетать с исследованием живой женщины то распознавание бывшего аборта не представляет трудностей. Однако в целом ряде случаев часто встречающиеся трудности диагностики бывшего аборта происходят от неполноты об’ективного материала. Экспертизе приходится довольно часто довольствоваться только одним осмотром женщины. Решение этого вопроса в отношении большей или меньшей точности стоит в прямой зависимости от срока времени, протекшего от производства аборта до момента обследования женщины.
Вторую существенную роль в этом направлении играет срок беременности, в течение которой имел место аборт. Распознавание значительно легче при более поздних периодах беременности, так как чем старше беременность, тем рельефнее бывают выражены и развиваются ее признаки, для исчезновения которых после позднего аборта конечно потребуется больший срок времени, и наоборот, при абортах в самом начале беременности, когда такие признаки беременности слабо выражены, они исчезают скорее. Установить факт бывшего аборта, если нет возможности произвести исследования изверженных продуктов, при начальных сроках беременности очень трудно. Когда аборт имел место в срок около 4 месяцев, то установление его по данным исследования женщины, произведенного вскоре после аборта, может дать ряд об’ективных признаков. Сюда относятся: размер матки, ее состояние — в смысле консистенции, выделение лохий, наличие молока в грудных железах, состояние шейки матки. В случаях запоздалого исследования — через 2—3 недели и больше — возможность распознавания бывшего аборта стоит в прямой зависимости от факта, было ли прекращение беременности произведено у первобеременной, или аборт произошел у многорожавшей. У многорожавшей через более или менее продолжительный срок после аборта не представляется возможным выявить каких-либо характерных данных. При первой же беременности и особенно при поздних абортах обычно аборт оставляет довольно стойкие следы. При абортах на втором и третьем месяце, даже при незапоздалом исследовании женщины в условиях обследования опытным лицом, диагностика очень затруднительна, если нет возможности произвести исследование изверженных продуктов аборта.При исследований продуктов аборта должно со всей внимательностью отнестись к собиранию кровяных свертков и масс, так как в них при умелом отмывании можно обнаружить все яйцо еще нетронутым или частицы — остатки плаценты или оболочек.
Второй вопрос, в каком периоде беременности имел место аборт, также не лишен своего важного значения.
В целях точного установления срока беременности, при ранних сроках ее, исследование женщины и изменение размеров матки, даже на трупе, до двух месяцев беременности не может дать основательных данных. Только после 3—4-месяцев беременности при рано произведенном обследовании величина и консистенция матки может дать некоторые данные для суждения о сроке беременности. Об’ективные и точные данные можно получить при микроскопическом исследовании продуктов или частей и остатков как детского места (плаценты), так и самого плода и его оболочек. Характерные их макро- и микроскопические свойства дают возможность сделать определенные и обоснованные суждения для установления срока беременности, на котором она была прервана абортом. Наиболее точные данные дает исследование самого плода.По третьему вопросу, особенно важному для судебно-медицинской экспертизы, следует установить, был ли аборт произвольным, вызван умышленно или произошел случайно. Ответ на этот вопрос может быть получен на основании исследования состояния женщины или ее трупа. Далее, большое значение имеет исследование яйца или самого плода. Данные, которые могут быть получены при исследовании женщины, стоят, во-первых, в прямой зависимости от применения тех или иных манипуляций для производства аборта, а во-вторых, от срока, протекшего со времени аборта до момента исследования живой женщины, а на мертвом теле — от степени его разложения. При обследовании живой женщины нужно принять во внимание, что при абортах в периоде 3—4 месяцев беременности состояние здоровья женщины в неосложненных случаях уже в течение первых двух недель восстанавливается. В связи с этим запоздалое исследование не дает никаких положительных данных. Существенное значение в этом вопросе конечно могут иметь обстоятельства дела, показания самой женщины или свидетелей. Однако они должны быть критически обсуждены и сопоставлены с полученными об’ективными данными. Решающее значение дают результаты исследования трупа женщины или продуктов аборта.
Для решения вопроса о произвольном аборте, т.е. о прекращении беременности самостоятельно, без всяких умышленных внешних воздействий, происшедшем исключительно на почве внутренних болезненных изменений в организме женщины, требуется всестороннее обследование женщины. Здесь на первом месте стоит сифилис. Кроме сифилиса не исключена возможность и ряда других заболеваний материнского организма общего или местного характера, которые могут приводить плод в состояние невозможности продолжать дальнейшее внутриутробное — интрана- тальное существование. В результате такой патологии плоды мумифицируются, мацерируются, а яйцо может даже вовсе разжижаться (Бокариус). При абортах, происшедших случайно в условиях и обстановке, сложившихся неблагоприятно для беременной в смысле воздействия на нее механических или психических факторов, требуется обстоятельный расспрос и обследование. В первом случае могут быть установлены следы механических воздействий и симптомы внутренних признаков, развивающихся вследствие подобного насилия, ввиде внутреннего кровотечения. В зависимости от размера, характера и степени механического воздействия соответствующая картина может быть обнаружена как при исследовании тела живой женщины, так и при исследовании трупа в случае скорой смерти после такого аборта. При психическом влиянии, обусловливающем наступление аборта, в большинстве случаев соматические данные ничего не дают. При установлении психического фактора основную роль играют материалы следствия. Они могут дать указания на возможность и действительность такого влияния в картине происшествия или события, вызвавшего наступление аборта.
Диагностика умышленного аборта основывается на сумме разнообразных данных, полученных при исследовании обстоятельств дела, живой женщины, ее трупа и оценки тех неудачных последствий, которые могут сопровождать умышленный аборт. Однако, если со времени такого аборта прошел значительный промежуток времени в 2—3 и более недель, а аборт был произведен в первые 2—3 месяца беременности и не оставил никаких вредных последствий или повреждений, то получить положительные диагностические данные чрезвычайно затруднительно и даже невозможно.
Четвертый вопрос, каким именно способом и в какой обстановке был произведен аборт, играет огромную роль, так как он не только раз’ясняет и уточняет предыдущие вопросы, но иной раз вскрывает целую плодоизгнательскую организацию. Для установления способа, каким путем был совершен аборт, необходимо исследование женщины и об’ектов или продуктов аборта. Эти материалы могут дать сумму признаков, каким именно способом мог быть совершен аборт. Наиболее точные данные получаются в тех случаях, когда неудачно выполненный аборт оставил следы. В этих случаях данные исследования трупа могут выявить причину неудачного аборта, а по состоянию повреждений — и характер преступного вмешательства, явившегося причиной смерти женщины. Кроме грубых нарушений в форме перфорации (прободения) матки и повреждений соседних органов, ряд ценных указаний можно получить при исследовании полости матки, где можно констатировать наличие следов произведенных в ней манипуляций, а иногда остатки не вполне удаленного плода и его оболочек. В большинстве случаев бывает достаточным макроскопическое исследование, которое выявляет соответствующую картину. В неясных случаях необходимо прибегнуть к микроскопическому исследованию, которое с неоспоримостью выявляет состав тканей в полости матки и состояние ее стенки, в частности наличие остатков хориона, а при инфецирован- ном аборте — наличие плацентита, тромбоза сосудов стенки матки и другие существенные находки, указывающие на инфекцию.
Пятый вопрос — отчего последовала смерть после аборта — является завершением всех предыдущих и по существу основой судебно-медицинского заключения. Судебно-медицинская практика показывает, что смерть после аборта чаще всего может наступить от острого воспаления брюшины (перитонита) или от общего заражения крови (сепсиса). Смерть, как результат кровотечения, при абортах бывает значительно реже. Вскрытие настолько отчетливо выявляет соответствующие признаки осложненного аборта, что не оставляет сомнений в смысле заключение о причине смерти. Во всех случаях находки при вскрытии должны быть сопоставлены с признаками заболевания для более полного и точного судебно-медицинского заключения по делу об аборте.
- Исследование продуктов выделения аборта
Весьма важно еще раз подчеркнуть, что чем раньше производится исследование, тем яснее и конкретнее можно получить сумму признаков бывшего аборта и срока беременности, на котором он был произведен. Чем позднее это делается, тем распознавание бывает затруднительнее. Если аборт был произведен в первые месяцы беременности, то установление его бывает невозможно. В течение некоторого времени, в зависимости от срока беременности, от 3 до 7 дней из матки в связи с абортом выделяются лохии. Сначала они имеют кровянистый цвет, а затем серозно-слизистый. Количество лохиальных выделений весьма различно и стоит в зависимости от срока беременности, от степени опорожнения полости матки, от ее сократительной способности, а также от того, присоединились ли осложнения ввиде инфекции и воспаления, которые могут усиливать количество выделений и удлинять продолжительность срока их. При искусственном аборте матка часто настолько хорошо опорожняется и так прекрасно сокращается, особенно если применялось последующее смазывание полости матки иодом, что выделения в первые 24—48 часов могут вовсе отсутствовать. Иногда на третий день при незначительных схваткообразных болях выделяется немного сгустков и крови. Далее выделение прекращается. Большею частью после 8—12-недельного аборта матка приходит в нормальное состояние через 3—4 недели. Лохии, кроме крови, лейкоцитов, клеток отпадающей оболочки, обнаруживают ворсинки ворсистой оболочки, которым свойственно характерное строение. При макроскопическом исследовании при водяной пробе, при значительных кусках плодного яйца можно видеть особую бархатистость, колеблющуюся под влиянием движения воды, если препарат не загнил или не высох.
При микроскопическом исследовании такие ворсинки на срезах имеют вид круглых или овальных образований. Они состоят из нежной рыхлой соединительной ткани, окруженной двухслойным ободком. Внутренний слой состоит из правильно расположенных круглой формы Лян- гансовых клеток, напоминающих эпителий. Наружный слой состоит из синцициальных клеток, характеризующихся широким слоем протоплазмы с многочисленными ядрами. Характерно, что границ между отдельными клетками синциция незаметно. При определении срока беременности нужно иметь в виду, что с третьего месяца беременности клетки Лянганса атрофируются. Нахождение в продуктах аборта отпадающей оболочки не является бесспорным доказательством бывшей беременности, так как децидуальная или отпадающая оболочка только количественно отличается от предменструальных изменений слизистой оболочки матки. К числу относительных признаков имевшей место беременности относится нахождение (при вскрытии) желтого тела. Этот признак однако требует осторожной оценки и микроскопического исследования, а также сопоставления с исследованием слизистой оболочки матки, чтобы разграничить менструальные изменения от состояния, свойственного беременности.
К абсолютным доказательствам бывшего аборта относится нахождение в продуктах выделения или выскабливания частей зародыша или ворсинок ворсистой оболочки, хотя бы в некротическом (омертвевшем) состоянии, ибо ворсинки даже при этом сохраняют свою характерную форму.
- Симуляция аборта
Встречаются случаи симуляции аборта. Практика жизни показывает, что симуляция аборта совершается из мести или в целях вымогательства. Известен классический случай Палумба, где 20-летняя замужняя (за стариком) женщина заявила врачу о происшедшем у нее аборте вследствие сотрясения и пред’явила врачу два горшка крови с плодным яйцом. При исследовании у женщины не оказалось признаков аборта или малокровия. Мнимое «плодное яйцо» оказалось куском птичьей груди. За границей, где аборт запрещен и где женщина закрепощена, случаи симуляции аборта встречаются довольно часто. У нас в СССР надобности в этом нет, и симуляция аборта имеет лишь теоретический интерес.