Оценка причинной связи между вмешательством и последующим абортом
Существенное значение имеет то обстоятельство, что только в очень редких случаях аборт наступает непосредственно после вмешательства. Почти всегда после вмешательства, пока наступает первое кровотечение, бывает интервал от нескольких часов до нескольких дней.
Большие интервалы между вмешательством и абортом делают сомнительным наличие причинности между вмешательством и абортом.При разрешении этого вопроса огромное значение имеет срок беременности до момента вмешательства. Как известно из судебно-медицинской практики, беременность чаще всего прерывается до трех месяцев. Для решения другого, не менее важного вопроса, — в течение какого времени после вмешательства наступило плодоизгнание, решающую роль играет факт, когда именно наступило кровотечение. Наступление первого сильного кровотечения колеблется в широких границах времени. В части случаев, при неосложненном течении аборта, уже через 24 часа после вмешательства наступает первое сильное кровотечение. Далее развиваются сильные схватки, выталкивающие сгустки крови, плод с плодными оболочками. При наличии пустой матки она настолько быстро сокращается, что по истечении 7—10 дней, там, где не было осложнений, трудно бывает дать достоверное заключение о том, был ли здесь искусственный аборт.
В большой группе случаев абортов со вмешательством плодоизгнателей в начале наступает незначительное кровотечение, затем оно, усиливаясь, долго продолжается. Плодоизгнание протекает медленно, в течение 8—10 дней, в матке при этом обычно остаются части плодного яйца, вследствие чего матка сокращается также замедленно. Путем исследования в подобных случаях, спустя несколько недель, можно получить данные о происшедшем аборте, а по продолжительности кровотечения можно сделать заключений о причинной связи между вмешательством и абортом. В случаях прекращения беременности четырех месяцев и более, когда разрывается плодный пузырь и отходят воды, обычно бывает недельный интервал, после которого наступают схватки и чаще всего при наличии кровотечения рождается плод.
Таким образом в случаях выкидышей в поздние сроки беременности наличие большого интервала при оценке обстоятельств может послужить доказательством преступного вмешательства, а по своей длительности аборт отличается от течения преступного аборта в первые три месяца.- Инфецированный аборт и осложнения при преступном аборте
Условия, в которых плодоизгнатели тайно производят прекращение беременности, весьма располагают к внесению инфекции и к заражению. Оно почти в 30% сопутствует преступному аборту. К этим условиям относится: примитивность обстановки, быстрота, при которой очень часто не могут быть выполнены даже элементарные правила асептики, кроме того, часто этому благоприятствует полное невежество абортистов. Поэтому для судебного эксперта основным вопросом является установление факта, была ли в том или ином случае внесена инфекция во время вмешательства или в данном случае дело идет о предсуществовавшей так называемой спонтанной (самостоятельной) инфекции. В ряде случаев вопрос вызывает много сомнений. Обычно, если пользуются недостаточно стерильными инструментами, коими вносится инфекция, то уже через 24—36—48 часов, а иногда и раньше, при тяжелой маточной инфекции наступают характерные признаки заражения.
Эти признаки характеризуются высокой температурой, ознобами, общим тяжелым состоянием и при бурном течении во многих случаях быстро наступает смертельный исход как результат молниеносного общего септического заражения.
Спонтанная инфекция имеет иное течение. Источником ее служат всегда обитающие во влагалище вирулентные бактерии. При содействии разнообразных благоприятствующих условий, например, временного ослабления иммунно-защитных свойств организма и под влиянием абортной травмы эта флора проникает в матку. Находя там хорошую питательную среду, такие патогенные бактерии там быстро размножаются. Спонтанная инфекция в громадном большинстве случаев ограничивается местным поражением. Судебно-медицинский эксперт должен уметь оценить разницу в течении инфецированного аборта и при спонтанной инфекции.
При спонтанной инфекции течение аборта большею частью легкое, хотя иногда как результат разложения оставшихся в матке свертков и остатков плодного яйца развиваются явления интоксикации и высокая температура, но по ликвидации этих явлений довольно быстро наступает выздоровление, и при такой инфекции смертельные исходы более редки, чем это бывает при внесении плодоизгнателями высокопатогенных микробов, как стрептококки или другие инфекционные начала, в частности бактерии анаэробной инфекции, вызывающей очень быстро после плодоизгнания газовую гангрену.- Установление признаков септического аборта
Установление признаков септического аборта в части случаев может быть легким и несомненным, а в ряде случаев затруднительным и требует специальных патолого-анатомических исследований.
Одним из основных признаков считается быстрое наступление после вмешательства общих явлений ввиде внезапного повышения температуры, ознобов, что является доказательством внесения плодоизгнателем высоко вирулентной инфекции. При особо бурном течении в таких случаях довольно быстро наступает смертельный исход. При этом на вскрытии обнаруживают разного рода находки. Ходячее мнение, что в таких случаях почти всегда можно обнаружить признаки ранения матки, не соответствуют действительности. Самой частой находкой является обнаружение разных форм эндометрита. В целом ряде случаев местные изменения бывают ничтожными по сравнению со степенью патологии, обнаруживаемой в отдаленных органах. Трудность доказательств признаков искусственного и преступного аборта увеличивается в тех случаях, когда непосредственно перед смертью в больничном учреждении было произведено выскабливание матки, при помощи которого удалялись частицы плода (послед, оболочки и т.д.). Важно также иметь в виду, что свойство таких септических трупов быстро загнивать затрудняет достоверность диагноза септического аборта, ибо процесс гниения скоро разрушает местные данные. Бактериологическое исследование крови из сердца и селезенки с обнаружением септических возбудителей наряду с другими признаками и в частности увеличенной, несократившейся маткой может дать серьезный материал для суждения о септическом аборте.
Наряду с перечисленными признаками большое значение имеет также нахождение в одном из яичников желтого тела. Диагноз признаков септического аборта облегчается, если на внутренней поверхности матки обнаруживают септические налеты. Они обычно располагаются диффузно (разлитые формы) или только на тех местах, где были произведены ссаднения, трещины или ранения. В тех случаях септического аборта, когда инфекция быстро распространяется по лимфатическим или кровеносным путям, можно констатировать гнойные тромбофлебиты, сальпингоофо- риты, гнойники в околоматочной клетчатке или в дугласовых карманах.
Иногда гноескопление располагается в других органах: в плевре, в околосердечной сорочке, ввиде перикардита или в форме воспалений мозговых оболочек — менингита. При таких находках: диагноз септического аборта несомненно облегчается.