ГЛАВА XXV О связи подвижного наклонения и перегиба матки кзади (ретроверсиофлексия) с травмо
В области «несчастных» травматических случаев, затрагивающих органы малого таза, наряду с жалобами на выпадения влагалища и матки, приходится сталкиваться и с жалобами на возникшую ретрофлексию — аномалию, как будто ближе всего касающуюся травматизма.
Однако связь с ним не всегда легко и просто установить.
Как следствие несчастного случая ретрофлексия представляет спорную главу в экспертизе травматизма в гинекологии. Значение травмы, как непосредственного причинного момента этой перемены в положении матки, расценивается разно. В то время как значительное число гинекологов скептически относится к возможности травматического происхождения этой аномалии, раздаются с другой стороны голоса, ставящие травму в связь с этим состоянием матки, правда с оговоркой, признавая редкость этого явления и трудность установления этой самой связи.
Давая заключение по вопросу о связи перегиба матки кзади с полученной, по словам свидетельствуемой, травмой, эксперту необходимо учесть факторы, вообще могущие способствовать возникновению этой аномалии. Усматривать центр тяжести механизма возникновения ретровер- сиофлексии лишь в расслаблении связочного аппарата (круглые, широкие и крестцово-маточные связки) и поражении поддерживающего мышечного аппарата, а также в повышении внутри- брюшного давления — недостаточно. При углубленном анализе тут выявляются и другие играющие существенную роль факторы. Ретроверсия, в дальнейшем развитии ретрофлексия, возникает в тех случаях, когда в обычно при нормальных условиях свободное от кишечных петель пространство между маткой и мочевым пузырем почему либо внедряется петля кишек, вследствие чего меняется влияние и действие внутрибрюшного давления, получающего свою точку приложения в передней стенке матка, тело которой оттесняется кзади, к крестцу. То же может произойти при переполнении мочевого пузыря.
Это говорит за то, что хотя расслабление связочного аппарата и способствует проникновению кишки в пузырно-маточное пространство, но для образования ре- троверсиофлексии самое важное значение приобретает давление отрезка петли кишки или переполненного мочевого пузыря на переднюю стенку матки. В послеродовом периоде, когда связочный аппарат растянут и расслаблен, даны, понятно, условия для образования ретроверсиофлексии. Труднее об’ясняется возникновение этого состояния у девушек; тут приходится об’яснять это явление либо дурной привычкой задерживать акт мочеиспускания, вследствие чего переполняется пузырь, либо, как увидим ниже, — особенностями конституции.Если в послеродовом периоде постепенное возникновение ретроверсиофлексии возможно и допустимо, то едва ли можно признать за под’емом тяжести, падением с высоты на «сиденье» с последующим повышением внутрибрюшного давления роль фактора в образовании ретрофлексии при до того вполне здоровом связочном аппарате и вполне здоровой антефлектированной (наперед перегнутой) матке. Наоборот, повышенное внутрибрюшное давление лишь усилит существующую антефлексию. Другое дело, когда подобная травма повлекла со собой вообще тяжелое увечье организма с повреждением, между прочим, связочного и поддерживающего тазовое дно мышечного аппарата, что, конечно, требует немедленной врачебной помощи, или когда имеются уже предрасполагающие моменты местного характера ввиде не совсем правильного состояния матки, или общего — со стороны конституции свидетельствуемой. Так, Матес смотрит на ретрофлексию как на частичное проявление астенической конституции, астенического энтероптоза вообще. И действительно на прошедшем через мои руки во врачебно-трудовой экспертизе громадном материале ретродевиаций (отклонений матки кзади) с опущением влагалища и матки или с выпадением матки (проляпсом) можно было убедиться, что эти состояния сплошь и рядом сопровождались опущением внутренностей (энтероптозом), всякого рода грыжами, понижением упругости брюшной стенки и т.п., что можно об’яснить конституциональной особенностью астенического сложения.
Особенность эта, как известно, заключается в ненормальной вялости всех тканей и дряблости соединительнотканного аппарата, что постепенно ведет к опущению внутренностей и органов малого таза. Это может иметь место и у нерожавших. То же наблюдается и после родов по той же причине вследствие неполного восстановления мускулатуры, когда ослабевает поддерживающий внутренности аппарат и органы малого таза опускаются всилу собственной тяжести и ослабления эластичности связок, их поддерживающих. А. Майер утверждает, что Уз всех ретрофлексий наблюдается у конституционально ослабленных женщин, другая У только у гипопластичек. Что ретрофлексия довольно часто отмечается у нерожавших, известно всякому опытному гинекологу. Г айфами показал, что даже у новорожденных матка может находиться в этом положении.
Базируясь на наличной в значительном числе случаев связи ретрофлексии с конституцией, некоторые (Крениг, Панков) склонны во всех недомоганиях местного характера, на которые часто жалуются, свидетельствуемые, усматривать симптомы общего функционального невроза, почему у ряда авторов установился взгляд на ретрофлексию, да и на различные другие заболевания женской половой сферы (Вальтард, Липпман, Керер), как на психоневроз, в известной степени соответственно подлежащий психотерапии. Современное освещение вопроса о ретрофлексии вполне правильно предостерегает от переоценки значения местных симптомов при этой перемене положения матки, причем подчеркивается вред сосредоточения психики женщины на ее половой сфере. Это имеет за собой, правда, много положительного. Однако, отдавая должное психоневротическому состоянию при экспертизе «травматических» случаев, нельзя не признать, что это широкое психологическое направление в гинекологическом мышлении, распространяющееся не только на ретрофлексию, но и на страдания женской половой сферы вообще, зашло слишком далеко и по справедливости имеет ярых противников (Яшке, Г юсси).
Всем давным давно известно и повседневно приходится наблюдать, что многие ретрофлексии протекают без каких-либо болезненных симптомов, а в довольно значительном числе других случаев можно услышать жалобы, ничего общего не имеющие с констатируемой ретрофлексией, о наличии которой у себя свидетельствуемая и не подозревает.
С экспертной точки зрения нельзя поэтому не согласиться с Майером, особенно подчеркивающим, что чрезвычайно опасно сообщать свидетельствуемым о наличии ретрофлексии, вследствие огромного значения имеющегося у них стремления к получению пособия, так как вместе с надеждой получить пособие у них всплывают всякого рода жалобы, исчезающие вместе с получением этого пособия и вновь возникающие при угрозе потерять его. Это обстоятельство диктует необходимость соблюдения крайней осторожности при оценке ретрофлексии вообще, а «травматической» и ее симптомов в особенности.Как уже выше указано было, единства взглядов на значение травмы здесь нет. Знаток вопроса о ретрофлексии Шульце вовсе не упоминает о травме как об этиологическом моменте этого страдания, а Шац прямо отвергает значение повышенного внутрибрюшного давления, которое принято считать одним из важнейших факторов при возникновении ретрофлексии. Тим в 1898 г. высказался против возможности травматического происхождения ретрофлексии небеременной матки. В 1910 г. он уже менее категоричен и признает возможность травматической ретрофлексии, правда, лишь в том случае, если до несчастного случай была в наличности ретроверсия, другими словами, он признает возможность ухудшения уже существовавшего страдания в его начальной стадии, что в известной степени умаляет значение травмы. Кюстнер, интересовавшийся этим вопросом, признает, что травма не в состоянии вызвать ретрофлексию, а может лишь ухудшить состояние больной при уже наличной до несчастного случая ретрофлексии, не сопровождающейся болезненными суб’ективными ощущениями. А. Мартин у нерожавших не видел ни одного случая «травматической» ретрофлексии и порицает врачей, которые придают еще значение в процессе экспертизы травме и отмечают это в выдаваемых ими актах освидетельствования, не взирая на то, что взгляды гинекологов существенно изменились.
Лично мне за многолетнюю экспертную работу ни разу не пришлось установить травматической ретрофлексии.
Наряду с этими взглядами в защиту возможности возникновения «травматической» ретрофлексии выступают также очень авторитетные авторы (Фелинг, Винкель, Герф, Аммон, Фрич, Рубен), причем однако все они отмечают редкость этого явления, а Рубен об’ясняет себе возможность все-таки наличием еще и предрасположений ввиде расслабленного связочного аппарата, послеродового состояния, переполненного пузыря и т.д.
И Фрич, хотя и признающий возможность травматической ретрофлексии даже без предрасполагающих моментов, обращает однако тут же внимание на склонность больных симулировать, либо преувеличивать или внушать себе известные недомогания. А. Майер, считая, что при нормальных до травмы анатомических взаимоотношениях в тазовых органах ретрофлексия образоваться не может, подвергает обстоятельной критике опубликованные в мировой литературе случаи, кстати очень немногие (Фрич и др.), и находит их отнюдь не убедительными, а Рафлауб, изучавший материал страхкасс за ряд лет, приходит к заключению, что типичные травматические отклонения в положении матки редки. Чрезвычайно интересны данные Мук (Моок), добытые им анкетным путем у известных гинекологов и врачей больших железнодорожных и страховых обществ в Америке. Целью его работы было выяснить взаимоотношения между травмой и изменениями в положении матки.На основании полученных ответов Мук также подтверждает и подчеркивает, что остро возникающая ретрофлексия хотя и возможна, но симптомы ее настолько тяжелы, что требуется немедленная помощь, которая и устраняет все недомогания; длительные же изменения положения матки в результате травмы никогда не наблюдаются. Мук также особо обращает внимание, что травма часто может быть поводом к преувеличению симптомов изменений, существовавших в положении матки до несчастного случая, что, по его мнению, не трудно всегда установить. Спрот Генц придает громадное значение в механизме образования ретрофлексии после травмы переполненному пузырю, как предрасполагающему моменту, когда матка, благодаря этому отчасти уже была оттеснена кзади.
В анкетном обследовании Мука чрезвычайно ценны и могут быть приняты к руководству его указания на:
- острые симптомы, требующие немедленной помощи,
- предрасполагающий момент ввиде переполненного пузыря, что в совокупности совпадает с изложенным в начале о механизме и условиях образования травматической ретрофлексии.
Все сказанное имеет, конечно, в виду подвижную, а не фиксированную ретрофлексию. В последнем случае травма естественно не при чем, так как этиологическим моментом тут являются предшествовавшие воспалительные процессы в малом тазу на почве гонореи, сепсиса и пр.
Обычно сопутствующие фиксированной ретрофлексии воспалительные заболевания придатков матки (ад- некситы) возможно ухудшаются под влиянием травмы, что несомненно временно понижает трудоспособность женщины.Что касается беременной матки, то начиная с 3—4 месяцев образование ретрофлексии даже после тяжелых травм является невозможным ввиду значительного увеличения размера матки и недостаточности для нее пространства в малом тазу.
В итоге изложенного общего анализа трактуемой проблемы «травма и ретрофлексия» следует признать руководящим, что чисто травматическая ретрофлексия принадлежит к чрезвычайно редким явлениям, причем она может представлять собой лишь частичное проявление значительного травматизирования всего организма, либо речь может быть о таком изменении положения матки, образованию которого уже до этого благоприятствовали различные предрасполагающие обстоятельства, так что страдание при этих обстоятельствах могло возникнуть и помимо несчастного случая.
В повседневной практической работе эксперт, давая заключение, базируется в основе на вышеизложенном, причем в представляющемся ему каждом отдельном случае он разрешает следующие вопросы:
- Отмечается ли у свидетельствуемой вообще ретрофлексия, и если да, то какая — подвижная или фиксированная?
- Может ли указанная свидетельствуемой травма по своему характеру вызвать ретрофлексию?
- Действительно ли ретрофлексия есть единственный источник недомоганий, на которые жалуется свидетельствуемая, типичны ли они лишь для перемены в положении матки и не свойственны ли они другим заболеваниям половой сферы?
- Возникла ли ретрофлексия вследствие несчастного случая и не страдала ли свидетельствуемая ею уже до травмы, равно не отмечаются ли у свидетельствуемой благоприятствующие образованию ретрофлексии моменты?
- Не имеется ли в данном случае ухудшения ретрофлексии, существовавшей уже до несчастного случая?
Ответ на первый вопрос предполагает уменье тонко владеть техникой гинекологического исследования, так как наряду с простыми случаями возможны и нелегкие: нередко заднее расположение (ретропозиция) матки трактуется как ретрофлексия; исследование через прямую кишку у девиц также может повести к ошибочному заключению, равно как и остроугольная антефлексия при недоразвитии (гипоплязии) гениталий неопытным врачом нередко воспринимается как ретрофлексия. Дифференциальная диагностика между подвижной и фиксированной в неясных случаях может потребовать осторожного зондирования (конечно в опытных руках и лишь у замужних!). При наличии воспаленных придатков или гнойного аппендицита (в анамнезе) ретрофлексию можно считать фиксированной и конечно не связанной с травмой.
Давая ответ на второй вопрос, эксперт учитывает — могла ли данная травма вызвать внезапное и весьма значительное повышение внутрибрюшного давления (под’емные тяжелые работы, сильный удар или толчок по всей плоскости живота во всю его ширину), или не потерпела ли свидетельствуемая неимоверно сильного сотрясения тела при падении со значительной высоты на ноги или сиденье? Последнего рода травма в сущности также сводится к внезапному повышению внутрибрюшного давления с уменьшением об’ема брюшной полости. Падение с высоты на сиденье естественно может причинить вред в том смысле, что в результате толчка, воспринимаемого поддерживающим органы аппаратом, может получиться раздражение брюшины — симптом, дающий картину остронаступившего повреждений, требующего немедленной помощи. В очень тяжелых условиях не исключена возможность разрыва связок с перегибом матки, который в таком случае трактуется, понятно, как частичное, вторичное явление общего увечья организма. Однако это возможно только после очень тяжелых травм. Более легкие травмы никогда не ведут к изменению положения матки. Вообще следует помнить, что здоровый связочный и поддерживающий мышечный аппарат в состоянии противостоять довольно сильным травмам.
Разрешение третьего вопроса связано с оценкой болезненных симптомов с точки зрения их специфичности для ретрофлексии. Поскольку мы часто наблюдаем ретрофлексии без каких-либо суб’ективных ощущений, постольку строгое отграничение симптомов, специально присущих ретрофлексии, не совсем просто. И действительно на основании повседневной амбулаторной казуистики нельзя не согласиться с Майером, который строго дифференцирует неосложненную ретрофлексию от осложненной и утверждает, что неосложненная ретрофлексия протекает без симптомов, а пред’являемые свидетельствуемыми жалобы на недомогания имеют своим источником осложнения местного и общего характера. Недомогания общего характера, сочетающиеся с психоневротическими симптомами, коренятся в конституциональной неполноценности, о чем речь была выше, а местные — являются следствием возможно осложняющих ретрофлексию метро-эндометрита, периметрита, воспалительных изменений связочного, аппарата или опущения гениталий.
Поэтому Майер считает лишним ретрофлексию как таковую даже и лечить и тем менее оперировать. Гюсси отчасти согласен с Майером, но для известной незначительной части ретрофлексий признает типичным следующий симптомокомплекс: боли в крестце, ощущение давления внизу живота, более обильные регулы, недомогания диссменорейного характера, выделения, нередко бесплодие, причем и он признает, что некоторые из перечисленных симптомов связаны непосредственно с тем или другим осложнением, а не с перегибом. Однако корень зла он усматривает в ретрофлексии, с устранением которой, по его мнению, устраняется и осложняющее ее страдание, причем нередко прибегает к оперативному пособию; показания к операции однако не везде имеются и должны быть правильно поставлены. Там, где на первом плане выступают психоневротические явления, операция не показана, хотя здесь, по утверждению Гюсси, она влияет психотерапевтически. На основании нашего материала мы склоняемся к взгляду Майера. Не говоря о том, что так называемые «гинекологические боли», на которые обычно жалуются гинекологу женщины, часто вовсе не соответствуют состоянию половой сферы и вовсе оттуда не исходят, разительным примером чему могут служить у женщин как раз «боли в крестце», требующие крайне осторожной оценки, — с точки зрения их этиологии не следует забывать, что и все остальные симптомы свойственны целому ряду других заболеваний.
С другой стороны, нельзя преуменьшать и значение психики в патогенетическом смысле, поскольку мы знаем, что все три основных гинекологических симптома — расстройства менструаций, выделения и боли — могут быть психогенно обусловлены. Жалобы местного характера, пред’являемые после травмы, при условии отсутствия предрасполагающих к ретрофлексии вышеописанных факторов и наличии нормального анатомического состояния в малом тазу, проще об’ясняются травматизированием и разрывами тканей. Да и оперативное пособие, как показывают наблюдения, сплошь и рядом не дает эффекта. Поэтому все указываемые свидетельствуемой недомогания приобретают в глазах эксперта ценность и значение лишь в том случае, если они наступили остро и непосредственно по времени связаны с несчастным случаем. При остронасту- пающем изменении в положении матки, в результате связанных с этим изменением раздражения брюшины, возможных повреждений тканей и нервного шока, отмечаются также рвота и кровотечения.
Все это эксперт тщательно учитывает и, учтя, без труда разрешит и четвертый вопрос. Тут, конечно, имеет значение состояние матки и связочного ее аппарата к моменту несчастного случая.
Эксперту необходимо исключить возможность наличия ретро-версиофлексии до несчастного случая или предрасполагающих к ней моментов. Тут эксперт заинтересуется, не было ли наклонения матки кзади, перешедшего под влиянием травмы в перегиб, не находится ли поддерживающий аппарат под влиянием предшествовших беременностей и родов в расслабленном: состоянии, не врожденная ли это ретрофлексия, не сопутствуют ли этой ретрофлексии хронические воспалительные процессы? Эксперт далее установит, не является ли констатируемая ретрофлексия лишь частичным проявлением энтероптоза или не представляет ли она просто естественную нередко ретрофлексию старчески атрофированной матки? Тут приобретает значение анамнез, нередко об’ясняющий в дополнение к об’ективным данным эти случаи,: здесь эксперт встретится с частыми родами, с родоразрешениями при помощи щипцов, с ранним вставанием: и немедленным после родов принятием за работу и пр. Значение травмы, конечно, отпадает.
Что касается благоприятствующих ретрофлексии факторов, то, помимо конституции, неполноценности всего организма вообще и гениталий (половых органов) в особенности, здесь имеют значение и предрасполагающие моменты ввиде переполненного пузыря, беременности в первые недели и менструаций.
Для ответа на пятый вопрос требуется иметь точные сведения о предшествовавшем травме состоянии половых органов. Ухудшение можно себе представить разве лишь в том случае, если до травмы была ретроверсия, перешедшая в резко выраженную ретрофлексию, что однако является большой редкостью. Не следует при этом никогда забывать о том, что при ретрофлексиях, возникших, по словам свидетельствуемых, после травмы, огромное значение приобретает стремление получить пособие.
При разрешении означенных вопросов эксперт при установленной травматической ретрофлексии устанавливает еще и степень потери трудоспособности. При остро возникшей после травмы ретрофлексии с наличными об’ективными симптомами (см. выше) острого характера свидетельствуемая является временно нетрудоспособной на соответствующий тяжести последствий срок, а в дальнейшем по исчезновении острых явлений, в случае если матка приняла положение неосложненного подвижного перегиба кзади (исправленного пессарием), степень потери трудоспособности с чисто гинекологической точки зрения ничтожная, или свидетельствуемая даже вполне трудоспособна и о какой-нибудь степени «инвалидности» не может быть речи. Необходимо относиться со строгой критикой к суб’ективным жалобам искательниц пособий: следует учитывать лишь моменты об’ективного характера и при подвижной ретрофлексии, без опущения органа и стенок влагалища, признать трудоспособность. При наличии опущения стенок влагалища и матки возбраняется тяжелая физическая работа, особенно «под’емные» работы, работы, связанные с длительным хождением, и т.п., другими словами, страдание приравнивается к грыжам, и относится к VI—IV гр. (15—35%) в зависимости от степени опущения.