О моменте зачатия
В непосредственной связи с овуляцией (а следовательно и менструацией) находится момент зачатия, момент оплодотворения. Нередко свидетельствуемые сами указывают дату: оплодотворившего совокупления, к чему вообще следует относиться с сугубой осторожностью.
Учитывать это указание анамнеза допустимо лишь при сопоставлении его со всеми прочими данными современней методики исследования и с данными современных наших знаний о зачатии. В разбираемой нами чрезвычайно важной и ответственной отрасли работы эксперта нас интересует: 1) «оптимальный» момент зачатия и 2) возможность «пременструального» или «антеменструального» зачатия, а потому необходимо выяснить, ограничивается ли возможность оплодотворения известным промежутком времени в течение менструального цикла, или же оно возможно во всякое время, как это утверждает Нюренбергер и др. Ответить на эти вопросы возможно лишь при изучении следующих привходящих трех моментов: 1) дня овуляции, о чем речь была выше, 2) длительности жизни и оплодотворяющей способности эякулированного семени и 3) длительности жизни и способности к оплодотворению выделившегося женского яичка.По исследованиям Гене, Бене, Цвейфеля и др., сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность во влагалище всего в течение трех дней и лишь в виде исключения 4—8 дней. Эти же авторы находят, что сперматозоиды вообще не теряют своей двигательной способности в течение
- 14 дней. В одном случае при вскрытии женщины, умершей во время совокупления, семенные нити спустя 14 часов найдены в фаллопиевой трубе, а Гугенбергеру экспериментальным путем удалось в пробирке удержать жизнеспособность сперматозоидов, при постоянной температуре 13° в текучей колодезной воде 14 дней. Нет поэтому основания не допускать возможности сохранения жизнеспособности сперматозоидов в фаллопиевой трубе еще дольше.
Говоря о жизнеспособности сперматозоидов, не следует смешивать их двигательной способности с оплодотворяющей: первая может сохраниться более продолжительное время, между тем как оплодотворяющая ограничена.
Как известно всем, при исчислении момента начала беременности обычно принято за исходную точку вычисления считать первый день последней бывшей менструации, к которому условились прибавлять 7 дней. В экспертизе срока беременности как судебно-медицинской, так и трудовой, этот довольно простой метод, как видно уже из вышеизложенного и еще яснее станет из дальнейшего, не приемлем. Ввиду невозможности экспериментального исследования, на людях точно установить день оплодотворение в большинстве случаев нельзя, но приблизиться к установлению этого дня с известной степенью достоверности мы, на основании современных наших знаний, как будто имеем возможность.Хотя по мнению Нюренбергера и других женщина имеет возможность забеременеть в каждый из 28 дней менструального цикла, однако этот взгляд ныне пошатнулся (Френкель, Гриль, Егер, Зигель и др.) и от циклических в течение межменструальнго периода колебаний мы пришли к учению Кнауса и Огино, устанавливающих способность женщины беременеть крайне ограниченным сроком в межменструальном периоде. Указав на ограниченность продолжительности жизни и оплодотворяющей способности эякулированных сперматозоидов, мы должны сказать, что по вопросу о том, как долго женское яичко после овуляции способно к оплодотворению, мы до сих пор по существу не располагаем никакими положительными сведениями. Если Гроссер и Кнаус отождествляют изученную многими авторами способность к оплодотворению яичек млекопитающих животных, у которых концепция, овуляция и импрегнация по времени совпадают с этими явлениями у человека, и ограничивают эту способность лишь несколькими часами, то Зигель определяет эту жизнеспособность в целом уже сроком в 10 дней. Самым благоприятным моментом оплодотворения, так сказать, «оптимумом зачатия» до сих пор, по общему мнению, является по- слеменструальный период, причем кульминационными днями возможности оплодотворения являются 8—10 дней межменструального цикла. Но к этому нельзя подойти без критики, хотя бы уже потому что 1) мы ведь имеем дело с разными типами менструального цикла, с разной его продолжительностью, причем с неточными данными свидетельствуемой и считаться не приходится, 2) что день совокупления обязательно необходимо согласовать с овуляцией и счет предполагаемому оплодотворившему совокуплению вести в днях не после первого дня последней менструации, а правильнее и научнее до первого дня ожидаемой, не наступившей менструации.
Раннее зачатие (8—10 день после первого дня последней бывшей менструации) можно об’яснить допущением и для человека возможности существования овуляции, вызванной под влиянием совокупления, что давно установлено для млекопитающих (кошки, кролики, свиньи). Некоторые гинекологи, как Цангемейстер, Р. Майер, Френкель и анатомы Трипель и Томсон допускают существование провоцированной овуляции и для человека, а Кнаус, на основании своих экспериментальных исследований, для человека определенно ее отвергает. Зигель, проводивший свои наблюдения во время империалистической войны над женщинами, мужья которых приезжали в краткосрочный отпуск, утверждает, что за 6 дней до регул оплодотворение никогда не наступало, а Огино определенно на основании многолетних наблюдений утверждает, что втечение 11 дней перед ожидаемыми регулами, независимо от продолжительности менструального цикла, зачатие невозможно.Этими чрезвычайно важными данными наблюдений и исследования выясняется другой интересующий нас существенный момент в весьма ответственной экспертизе срока беременности, а именно: получается подтверждение тому, что «пременструальное» зачатие — явление само по себе чрезвычайно редкое, и может быть вдобавок установлено лишь с известной степенью вероятности. Возможность «пременструального зачатия», благодаря, допустим, временной задержке яйца в трубе, как будто поддерживается исследованиями Теребинской-Поповой, что однако противоречит наблюдениям Зигеля, о которых сейчас было сказано, а также наблюдениями Огино и Кнауса по вопросу о взаимоотношении срока овуляции и срока зачатия, о чем речь впереди. Кроме того, в связи с изложенным выше о сущности менструации, представляется невероятным, чтобы неопло- дотворенное яйцо, так сказать, пережило менструацию. С другой стороны, может быть поставлен и такой вопрос: может ли сперма «пережить» менструальный период или, точнее, может ли имевшее место за несколько дней до регул совокупление оплодотворить яйцо лопнувшего долго спустя после этих регул фолликула? Дедерлейн в своих экспертизах считает подобного рода оплодотворение до чрезвычайности редким и даже мало вероятным.
Если даже допустить возможность подобных, чрезвычайно редких случаев, то придется с ними считаться лишь тогда, когда достоверно установлено будет, что имело место одно единственное совокупление. Последнее при известных предпосылках может быть признано источником оплодотворения, если вдобавок в будущем родится ребенок с нормальный весом 3000—3300 г и длиной 50 см. В экспертизе возможны и такие случаи, когда необходимо разрешить вопрос о двух совокуплениях: одном, допустим, за 2—3 дня до последних регул и другом вскоре после них. Ввиду чрезвычайной редкости, оплодотворения в первом случае, правильнее на основании сказанного признать источником зачатия второе совокупление.В стремлении установить все-таки тот промежуток времени в течение менструального цикла, коим ограничивается возможность оплодотворения, упомянутый выше Огино, на основании своих исследований и наблюдений, проведенных с учетом трех привходящих основных моментов: а) установленного им срока овуляции (16—12 день до первого дня ожидаемой менструации), б) продолжительности жизни сперматозоидов в женских половых органах (3 дня) и в) продолжительности жизни и способности к оплодотворению женского яичка после овуляции (несколько часов), — пришел к заключению, что: 1) оплодотворение имеет место в восьмидневный промежуток времени от 12 до 19 дня перед ожидавшейся менструацией, т.е. в пятидневный овуляци- онный срок (16—12 день) плюс три дня до него. Лишь очень редко зачатие возможно в промежуток времени между 20—24 днем до ожидаемой менструации, 2) зачатие невозможно в промежуток времени от 11 до 1 дня перед ожидаемой менструацией.
Утверждение Огино, являющееся результатом, серьезных исследований и наблюдений, подтверждается не менее глубоко научными и экспериментальными работами Кнауса, почти одновременно и независимо от работ Огино производившимися
Кнаус, вычисляя дни бесплодия и дни, благоприятные для оплодотворения, кладет в основу этих вычислений следующие заключительные результаты своих экспериментальных, сравнительных биологических и клинических исследований:
- В физиологических условиях овуляция имеет место регулярно на 14-й день перед ожидаемой менструацией.
- Яичко после лопания фолликула способно к оплодотворению лишь несколько часов.
- Желтое тело имеет свою автономную функцию 14-дневной активности, что исключает всякую возможность повторной овуляции.
- Сперматозоиды теряют в женских половых органах свою оплодотворяющую способность менее чем в 48 часов.
Условием для правильного исчисления является точная запись менструальных сроков за 1 год[17].
Из этих записей берется самый короткий и самый продолжительный интервалы (промежутки) между регулами; вычтя 14 дней, определяются самый ранний и самый поздний сроки овуляции, и таким образом устанавливается тот промежуток времени, в течение которого у данной женщины на основании указанных ею колебаний менструального цикла имеет место овуляция, другими словами, те дни, в которые имеется налицо способное к восприятию оплодотворения яичко. Принимая во внимание, что проникший в женские половые органы сперматозоид сохраняет свою оплодотворяющую способность в течение 48-часов, следует, стало быть, считать, что половой акт, состоявшийся за два дня до вычисленного первого (самого раннего) срока овуляции может повести к оплодотворению. Чтобы возможно лучше обеспечить границы дней бесплодия от дней, благоприятных к забеременению, Кнаус расширяет период овуляции тремя днями до даты вычисленной овуляции и одним днем после нее.Например: менструальные циклы данной женщины колеблются: 25, 28, 32 дня. Соответственно этому срок овуляции исчисляется: 25, 28, 32—14 = 11, 14, 18 дни после первого дня последних регул. У этой женщины отмечается колебание овуляционного срока в семь дней (11—18). Чтобы установить срок оплодотворения, нужно прибавить к самому раннему сроку овуляции (11) еще три дня и один день к самому позднему (18), и получается таким образом, что данная женщина способна к оплодотворению между 8 и 19 днями после первого дня последней менструации.
Хотя против изложенных работ Огино и Кнауса в последнее время выступил Болафио со своими многочисленными наблюдениями, доказывающими возможность оплодотворения не только непосредственно после регул, но даже и в последние дни межменструального периода, перед ожидаемой менструацией, т.е. даже тогда, когда обычно можно установить высшую степень кислотности влагалищной среды, другими словами, в самый казалось бы неблагоприятный для зачатия биологический момент, тем не менее работы этих исследователей заслуживают самого серьезного внимания всилу их безусловной и глубокой научности, основанной на громадном фактическом материале многочисленных наблюдений, опровергающих возражения Болафио.
Приведенные, пока всесторонне еще не проверенные, результаты новейших изысканий в области интересующего нас вопроса приемлемы в практической работе эксперта постольку, поскольку они наряду с другими методами представляют серьезную базу для проверки анамнестических данных свидетельствуемой и критического к ним отношения, что конечно значительно облегчит и уточнит работу. Ввиду этого категорически оспаривать ценность анамнеза не приходится, так как при углубленном акушерском анализе он поддается контрольной проверке.
Нельзя однако не признать, что приведенные новейшие изыскания в области интересующего нас вопроса, предоставляя эксперту серьезную базу для проверки анамнестическцх данных свидетельствуемой и критического к ним отношения, значительно облегчают его работу, в чем я имел возможность лично убедиться.
Исчисление срока беременности, на основании указываемого самой свидетельствуемой дня оплодотворившего совокупления, было бы точным, но пользоваться им можно и приходится редко, так как весьма трудно добыть необходимые данные о дне такого совокупления. Не надо, с другой стороны, забывать, что день совокупления, выясненный путем расспроса, еще не определяет момента внедрения сперматозоида в женское яичко. Вообще же к подобного рода данным анамнеза, добиваться которых даже следует, данным, требующим тщательной проверки, следует подходить чрезвычайно критически в процессе экспертной работы, используя для этого новейшие достижение в этой области.
Вопрос о моменте зачатия не был бы нами исчерпан, если не у помянуть о возможности зачатия от совокупления во время менструации на что, правда, в редких случаях указывает свидетельствуемая.
Из вышеизложенного известно, что ко времени наступления менструации нет в наличности способного к оплодотворению яичка. С другой стороны, когда вследствие отмирания неоплодо- творенного яичка наступает менструация, в слизистой тела матки прекращается процесс гормональной, так сказать, готовности к оплодотворению. Самое раннее освобождение из фолликула свободного к оплодотворению яичка наступает, как сказано выше об овуляции, много дней спустя в межменструальном периоде. Поэтому эякулированные во время подобного совокупления сперматозоиды должны бы на этот срок сохранить свою жизнеспособность и способность к оплодотворению, что по нашим современным знаниям почти что невозможно.
Насколько осторожно и вдумчиво вообще следует подходить к этому вопросу в целом, явствует из того, что сам Кнаус говорит, что результаты его исследований базируются исключительно на здоровых женщинах и только к ним применимы, а Огино подчеркивает необходимость точного знания типа менструального цикла данной женщины в днях.