О менструации
Одним из основных опорных пунктов анамнеза при определении срока беременности, как известно, является вопрос о времени последней бывшей менструации. У значительного большинства беременных этих сведений вовсе нельзя получить вследствие их невнимательности или забывчивости, либо просто вследствие незнания ими даже названия месяцев года.
Далее, в условиях расследования беременные могут сознательно либо скрывать, либо давать заведомо ложные и неверные показания. Помимо этого, необходимо помнить, что менструации сами по себе бывают нерегулярны, с большими или меньшими промежутками, или оплодотворение могло наступить вскоре после родов, до первых регул, во время кормления (лактационной аменорреи), либо во время обыкновенной аменорреи, как это наблюдалось В тяжелые годы последней мировой войны, что кстати подтверждает факт овуляции с оплодотворением, не связанным с менструацией. Далее, кровотечения при угрожающем раннем выкидыше нередко принимаются за менструацию. Нередко мы наблюдаем кровотечение во время беременности, которое многие склонны трактовать как менструацию. Последнее обстоятельство, нередко приводящее к недоразумениям, вынуждает нас остановиться на вопросе о сущности менструации и связанных с ней вопросах об овуляции и моменте зачатия.По образному определению английского врача Уайтауза, менструация — это ежемесячный аборт отпадающей оболочки (decidua) неоплодотворенного яйца, а менструальное отделение — лохии этого аборта. Этому определению вполне соответствуют результаты обстоятельных работ Кундрата, Г ичмана, Адлера, Шредера, Ашофа, Мейера, Зейца, Штеккеля и др. Всилу этих работ прежде всего установилось окончательное суждение о менструации как о процессе деструктивного характера, во время которого кровотечение имеет место уже как явление вторичного порядка. В случае ненаступления оплодотворения слизистая оболочка матки, так называемая функционирующая (functionalis) (Шредер), приготовившаяся, было к тому, чтобы в нее вгнездилось яйцо (нидация), отделяется и затем выходит наружу.
Короче сказать, мы здесь имеем дело с процессом десквамации (слущивания). Поэтому пока микроскопическое исследование не установит, что кровотечение во время беременности может носить характер менструации, все такого рода кровотечения следует считать кровотечениями другого происхождения. Таким образом вопрос о возможности появления менструации во время беременности после новейших исследований о сущности менструации и ее связи с овуляцией по времени своего появления (о чем речь будет ниже) должен быть отвергнут. Те, которые допускают эту возможность, базируются просто на клинических наблюдения, в свою очередь большей частью основанный на лишенных абсолютной достоверности показаниях женщин, склонных всякое кровотечение из гениталий принимать за менструацию. В самом деле, вместе с нидацией яйца в слизистую оболочку матки в ней и в яичнике происходят такие изменения, при которых менструация, не являющаяся простым кровотечением, становится невозможной. Уже один анатомически установлений факт распада слизистой оболочки, имеющего место при менструации, не вяжется с одновременным внедрением и оседанием в нее оплодотворенного яйца, благодаря чему устанавливается не только неразрывная связь между маткой и яйцом, но даже еще больше — предполагается нерушимая целость слизистой оболочки и даже более живой рост ее, но отнюдь не распад этого фундамента зародившегося и строящегося будущего плода. И в подтверждение этого надо заметить, что до сих дор в нашем распоряжении нет таких достоверных и доказательных биологических и микроскопических исследований кровотечений во время беременности, которые опровергли бы это положение. Поэтому эксперт не ошибется, если тотчас же отвергнет беременность у женщины, которая считает себя беременной, но имеет правильные менструации.- Овуляция
С вопросом о менструации неразрывно связан вопрос об овуляции, которая, надо заметить, еще не равносильна зачатию. Г ис, Г раф и др. держались того мнения, что овуляция и менструация совпадают, но уже Леопольд, Миронов, Лаусон - Тет полагали, что овуляция имеет место в «межменструальный период».
Это в свою очередь подтверждается новейшими исследованиями, которыми установлено, что обычно лопание фолликула происходит в, межменструальном периоде. Вопрос — когда именно? Со времени первой работы Френкеля (1904 г.) было высказано много взглядов. Одни (Френкель и др.) полагают, что овуляция имеет место в промежутке между 11—21 днем после начала последних регул, другие (Шредер) — между 14—16 днем, а Руге II — между 8—14 днем. Другие авторы на основании собственных исследований присоединяются то к одному, то к другому из указанных взглядов. По Гроссеру (1914 г.) и Цангемейстеру (1917 г.), момент овуляции очень широк по времени наступления, причем она может иметь место как бы во всякое время. Недавно Кнаусу (1928 г.) удалось при помощи новейших методов экспериментального исследования подтвердить взгляд Шредера.Невольно возникает вопрос, действительно ли разрешен этими разнообразными данными вопрос о времени наступления овуляции? Нельзя ли согласовать все указанные колебания срока овуляции? Как уже отмечено, указанные исследователи исчисляют момент овуляции после начала последних бывших регул. Лишь Теребинская - Попова находит, что овуляция чаще всего наступает за неделю до регул и значительно реже во вторую неделю после них. Таким образом возникает основной подлежащий выяснению вопрос — что следует считать более научным: исчислять момент овуляции после начала последних бывших регул или до начала ожидавшихся и не наступивших? Работами Френкеля, Шредера, Р. Майера, Руге II установлено, что желтое тело вызывает в слизистой оболочке матки те пременструальные (или прегравидальные по терминологии Р. Майера) изменения, всилу которых в случае, когда не происходит импрегнация сперматозоида в женское яичко, слизистая оболочка при явлениях ее распада И наличии кровотечений погибает, или, точнее, менструирует. Поэтому менструация является последствием предшествовавшей овуляции, а не наоборот. Овуляция не находится ни в какой причинной связи с бывшей последней менструацией.
Хотя эта истина уже давно была всем известна, однако, срок овуляции почему-то вычисляли от начала последней бывшей менструации, забывая, что дело идет о совершенно различных по своей продолжительности менструальных циклах. Отсюда и разница в сроках овуляции у разных авторов (Огино).В самое последнее время японский гинеколог Огино на основании многолетних наблюдений и исследований, независимо от интересовавшегося этим же вопросом Кнауса пришел к аналогичному заключению, что овуляция имеет место в пятидневном промежутке времени который приходится на 12—16 день перед ожидаемой менструацией, т.е. перед ближайшей, не наступившей менструацией, независимо от продолжительности менструального цикла, который в его наблюдениях имел продолжительность от 23 до 45 дней.
Опуская подробности, нужно указать, что в результате своих чрезвычайно интересных наблюдений и исследований Огино определенно утверждает: 1) что неправильно исчислять день овуляции от начала последней бывшей менструации, благодаря чему получаются упомянутые разногласия авторов в этом вопросе, 2) что овуляция происходит в тот 5-дневный промежуток времени, который отвечает 12—16 дню до первого дня ожидаемой менструации, или, другими словами, менструация наступает в случае неоплодотворения яйца на 13—17 день после овуляции, причем это совершенно не зависит ни от продолжительности, ни от той или другой неправильности менструального цикла.
Тут однако возможны лишь два исключений: либо желтое тело в стадии своего развития вследствие механического или болезненного воздействия может погибнуть, почему менструация может наступить раньше времени, либо в слизистой матки имеются налицо столь значительные болезненные изменения, что она противостоит гормону желтого тела и, невзирая на овуляцию, менструация не наступает.