2.3. Поджелудочная железа
История исследования поджелудочной железы уходит в глубину веков. Еще в античные времена было известно, что в брюшной полости есть орган "весь из мяса" (pan-creas). Co времен Галена существенных изменений в знаниях о сущности поджелудочной железы, кроме как особой "подушечки" для желудка, не происходило до середины XVII века, когда Вирсунг обнаружил в поджелудочной железе человека особую протоковую систему, выявленную ранее М.
Гоффманом в поджелудочной железе петуха. С тех пор изучение анатомо-физиологических особенностей поджелудочной железы велось крупнейшими учеными всех стран. Однако вплоть до открытия рентгеновского излучения получить ее изображение in vivo не удавалось. Да и, по правде говоря, рентгеновское исследование непосредственно для визуализации поджелудочной железы оказалось столь сложной и небезопасной методикой, что широкого распространения в клинической практике не получило. Радиоизотопная сцинтиграфия, ставшая существенным шагом вперед в вопросах визуализации органа, также не давала полноценной информации о состоянии железы. Существенные успехи рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования дали возможность получать в подавляющем большинстве случаев отчетливое изображение поджелудочной железы и патологических процессов в ней, однако высокая стоимость и недостаточная распространенность соответствующей диагностической техники, а также наличие лучевой нагрузки в случае КТ ограничивают широкое распространение этих методик. В настоящее время именно ультразвуковой метод исследования в режиме реального масштаба времени, претерпевающий ныне бурное развитие, пожалуй, впервые за всю историю позволил поставить визуализацию поджелудочной железы в ряд относительно сложных, но все же безопасных и рутинных исследований.Поджелудочная железа располагается в надчревной области и левом подреберье.
Направление длинной оси железы имеет некоторый угол по отношению к поперечной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части (рис. 11, 12). В поджелудочной железе различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, нижнюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину, носящую название перешейка (либо шейки или перемычки). Форма поджелудочной железы также может быть разнообразной – с равномерной толщиной всех отделов или с преимущественным относитель- |
ным увеличением какого-либо одного или двух отделов.
Рис. 11. Схематическое изображение нормальной анатомии и топографии поджелудочной железы: 1 – селезеночная артерия; 2– главный панкреатический проток
В головке поджелудочной железы выделяют крючковидный отросток, который располагается с медиальной стороны и заходит под верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть вариабельны – от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоставимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены и иногда одноименной артерии. В ткани железы располагается протоковая система, состоящая из главного панкреатического протока и его множественных мелких ветвей. Главный панкреатический проток формируется в области хвоста и идет в направлении головки по всей длине железы. В головке, сделав поворот назад и вниз в направлении общего желчного протока, панкреатический проток открывается в ampulla Vateri. У 75 – 80 % людей помимо главного имеется и дополнительный панкреатический проток, в 90 % случаев впадающий в главный, а в остальных – самостоятельно открывающийся в 12-перстную кишку. Внутренняя структура ткани железы представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистой тканью и островковыми элементами, разделенными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной капсулы железы, представленной "мягкой" соединительной тканью.
При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижняя полая вена (НПВ), аорта) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ поджелудочной железы являются прежде всего сосуды брюшной полости – НПВ, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задненижней поверхности хвоста, и гастродуоденальная артерия (рис. 13). Нижняя полая вена в положении поперечного и косого сканирования имеет вид эллипсоидной структуры с коротким переднезадним диаметром и выявляется сразу сзади от изображения головки поджелудочной железы. При продольном сканировании вдоль головки железы нижняя полая вена имеет вид трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками, выявляемой в том же месте – вдоль задней поверхности головки. В редких случаях в некоторых срезах между головкой железы и нижней полой веной можно выявить еще одну трубчатую структу- ру, идущую в перпендикулярном нижней полой вене направлении, – правую
 |
почечную артерию, которая также прилежит к задней поверхности железы.
Рис. 13. Схематическое изображение расположения некоторых сосудистых маркеров поджелудочной железы при косом сканировании. ВБВ – верхняя брыже- ечная вена, ВБА – верхняя брыжеечная артерия, HПB – нижняя полая вена
В большинстве же наблюдений эта артерия проходит позади нижней полой вены. В области передней поверхности головки обычно отчетливо выявляется гастродуоденальная артерия, являющаяся ветвью общей печеночной артерии и кровоснабжающая, в частности, головку, шейку, часть тела поджелудочной железы и 12-перстную кишку. В области шейки поджелудочной железы отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, подходящих обычно с взаимно противоположных направлений, и формируется магистральный ствол воротной вены, направляющийся далее к воротам печени. В области тела железы также определяется несколько крупных артериальных и венозных сосудов. Краниальнее тела располагается чревный ствол, визуализируемый в положении косого сканирования в виде буквы "Y", где левая ветвь – общая печеночная артерия, а правая – селезеночная артерия. Далее печеночная артерия, отдавая в каудальном направлении в области головки гастродуоденальную артерию, направляется в ворота печени, а селезеночная артерия, изгибаясь вдоль хвоста поджелудочной железы, идет в ворота селезенки. Непосредственно сзади от тела поджелудочной железы определяется селезеночная вена, проходящая параллельно длинной оси железы. Следует иметь в виду, что селезеночная вена может располагаться не только в области задней или нижней поверхности железы, но и несколько "погружаться" в ткань последней, что иногда приводит к ошибкам в измерении толщины тела железы. Глубже селезеночной вены – между ней и аортой – обычно визуализируется верхняя брыжеечная артерия. При поперечном и косом сканировании она выявляется как небольшая (до 4 – 6 мм в диаметре) округлая структура с хорошо выраженными гиперэхогенными стенками. При продольном сканировании верхняя брыжеечная артерия видна как трубчатая структура, отходящая от аорты на уровне тела поджелудочной железы.
Иногда место ее отхождения может располагаться либо несколько краниальнее, либо, наоборот, каудальнее тела железы (см. рис. 12, 13). В области хвоста обычно достаточно хорошо выявляются селезеночные сосуды, направляющиеся вдоль поджелудочной железы в ворота селезенки. При сканировании через одно из межреберий или вдоль левой реберной дуги по передней аксиллярной линии также можно отчетливо визуализировать селезеночные сосуды. Эхографическая картина неизмененной поджелудочной железы различается не только у лиц различных возрастных групп, но и при исследовании одного и того же пациента на приборах разных классов, имеющих различную разрешающую способность. Так, в детском и юношеском возрасте характерными являются сопоставимая с неизмененной паренхимой печени эхогенность паренхимы железы и относительно ярко выраженная зернистость либо "испещренность" ее изображения мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сигналами. На портативных и полупортативных приборах, а также зачастую и на некоторых моделях среднего класса обычно не удается получить четкий текстурный рисунок ткани даже при отсутствии патологии – паренхима выглядит либо намного более однородной, либо более зернистой, чем при исследовании на приборах с высоким разрешением. Возрастная атрофия поджелудочной железы приводит к значительному уменьшению ее в размерах и изменению внутренней структуры за счет замещения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей возрастной групп отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости паренхимы вплоть до почти однородной гиперэхогенной структуры у лиц преклонного возраста. Общими для всех возрастных групп признаками являются ровность и отчетливость контуров, однородность структуры, равномерность распределения эхогенности, четкое разграничение отделов и внутренних структур железы, что, впрочем, не всегда возможно на некоторых группах ультразвуковых приборов или при недостаточно хорошей подготовке пациента. Ровность контуров железы может иметь некоторые вариации – важное значение имеет четкость отграничения железы от окружающих тканей. Наличие четко выраженной дольчатости железы, особенно в молодом возрасте, может давать некоторую "шероховатость" контура, которая вовсе не является признаком, аналогичным зубчатости контура при хроническом панкреатите. Однородность структуры железы также может иметь некоторые различия в возрастных группах. В молодости чаще выявляется зернистость изображения, которая с возрастом сглаживается. Равномерность распределения эхогенности чаще указывает на отсутствие патологических изменений, хотя иногда – в случаях тотального отека при остром панкреатите или липодистрофических изменениях – может также наблюдаться практически равномерно сниженная или
повышенная эхогенность, указывающая в этих случаях на диффузный характер изменений. Размеры неизмененной поджелудочной железы, измеряемые при ультразвуковом исследовании, соответствуют толщине различных отделов органа (рис. 14).
|