Технология исследования поджелудочной железы
Труднодоступность поджелудочной железы определяет отличительные черты техники ее визуализации. Для получения полноценного и самое главное информативного изображения поджелудочной железы необходимо соблюсти несколько обязательных условий: предварительная подготовка пациента, использование технологических приемов визуализации поджелудочной железы, качественная подстройка диагностического прибора, динамическое наблюдение.
Подготовка пациента для уль- тразвукового исследования поджелудочной железы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при патологии. Главными условиями остаются также соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 6 – 10 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием (под контролем лечащего врача). Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний.
Целесообразно также избегать проведения рентгеноконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению адекватной визуализации поджелудочной железы из-за возможного экранирования ее бариевой массой в желудке или 12-перстной кишке.
В неотложных ситуациях, например, когда речь идет об остром панкреатите или его осложнениях, допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки. Тем более что сам механизм развития заболевания часто приводит к парезу ободочной кишки. Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит от количества акустических помех, от содержимого кишечника и, в первую очередь, газа.Технология исследования поджелудочной железы предполагает сканирование в нескольких плоскостях – продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенных доступов к поджелудочной железе (косое, поперечное и продольное сканирование в эпигастральной области по средней линии) существует доступ к визуализации хвоста поджелудочной железы через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии слева – через паренхиму селезенки. Иногда, особенно при наличии уже известного характера поражения в области хвоста, может быть использован доступ по лопаточной и задней аксиллярной линиям. Обычно он используется для уточнения характера локализации образований хвоста поджелудочной железы и уточнения их взаимоотношений с окружающими органами и тканями.
Ввиду особенностей конституционального строения железа может располагаться как "высоко" – под левой долей печени у мечевидного отростка, так и "низко" – в околопупочной области. Поэтому при затруднениях в ее обнаружении целесообразнее всего применять "скользящее" сканирование под углом около 10 ° в кранио-каудальном направлении. Учитывая нестрого горизонтальное расположение длинной оси поджелудочной железы и ее форму, правильнее проводить исследование в положении косого, а не поперечного сканирования, а также в продольной плоскости сканирования для получения полноценного представления об объемной конфигурации органа и его взаимоотношениях с окружающими структурами.
Для получения удовлетворительного изображения поджелудочной железы в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях в области эпигастрия – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик располагается между мечевидным отростком и пупком вдоль длинной оси поджелудочной железы. При таком расположении и придании датчику угла наклона около 10 – 20 ° имеется возможность исследования поджелудочной железы в продольном срезе. Этот доступ позволяет исследовать все отделы железы, однако необходимо учитывать, что при одновременной визуализации всех отделов, как правило, видна лишь небольшая часть головки, примыкающая к шеечной части (см. рис. 14). Для удовлетворительной визуализации всей головки необходимо осуществлять скольжение датчика в каудальном направлении, вплоть до горизонтальной части 12-перстной кишки, когда в срезе остается только изображение головки и исчезает изображение тела и хвоста. При поперечном сканировании датчик располагается в эпигастрии в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы различных отделов железы. При продольном сканировании датчик располагается в эпигастрии вдоль длинной оси тела около парастернальной линии. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика и скольжением в сторону левой реберной дуги позволяет получить поперечное сечение различных отделов поджелудочной железы, необходимое как для адекватной оценки формы, контуров, размеров и анатомических взаимоотношений органа, так и для выявления и оценки различных патологических образований и процессов в этой области. Для получения наиболее качественного изображения целесообразно стараться избегать попадания полых газосодержащих органов между поджелудочной железой и датчиком, при необходимости изменять положение пациента от горизонтального до вертикального с целью улучшения акустического доступа (использование для этого левой доли печени как акустического окна). Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям слева. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья или под левой реберной дугой и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к селезенке, ее воротам и хвосту поджелудочной железы, который имеет вид округлой или эллипсовидной солидной структуры со стороны висцеральной поверхности селезенки. Особенно эффективен такой доступ при выраженном метеоризме или большом количестве газа и содержимого в желудке и соответственно невозможности отчетливо визуализировать хвост поджелудочной железы. Для успешного исследования полезно проводить сканирование в различные фазы дыхания – при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это бывает необходимо для лучшей визуализации поджелудочной железы, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на доплеровские методики исследования кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования поджелудочной железы при различных положениях пациента – на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях. Помимо перечисленных существуют также и некоторые другие методики для улучшения визуализации поджелудочной железы, связанные, в частности, с наполнением желудка жидкостью, однако, эффективность их и приемлемость во многих случаях весьма дискутабельна. Разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика – ультразвуковое исследование поджелудочной железы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения поджелудочной железы через желудок и 12-перст- ную кишку, что особенно важно для более ранней и точной диагностики опухолевого поражения с локализацией в головке и теле поджелудочной железы. К этому же варианту исследования относится и исследование головки железы через общий желчный проток с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска. Разработка и применение новых методик цветового доплеровского исследования позволила несколько улучшить ситуацию и при исследовании сосудов поджелудочной железы, хотя имеющиеся ограничения и особенности расположения органа часто осложняют получение диагностически значимой информации. Применение методики энергетического доплера для исследования кровоснабжения поджелудочной железы часто позволяет получить изображение мелких ветвей сосудов, кровоснабжающих этот орган. К ним относятся ветви гастродуоденальной артерии в головке железы и ряд ветвей селезеночной артерии, включая a. pancreatiica magna. Выявление этих достаточно мелких по калибру артерий в ряде случаев может оказать помощь в дифференциальной диагностике очагового и псевдоочагового поражения. Оценка состояния и диаметра основных сосудистых и трубчатых структур в области поджелудочной железы является важным дифференциально-диагностичес- ким приемом, позволяющим получать дополнительные данные о том или ином предполагаемом процессе. Чаще всего к таким данным относятся возможное изменение диаметра и направления сосуда, изменения состояния его внутреннего просвета, сдавливание и т.п.
Размеры поджелудочной железы измеряются в направлении, перпендикулярном плос- кости, вдоль передней поверхности каждого из его отделов (рис. 16). Как отмечалось выше, по данным разных исследователей, размеры под- желудочной железы могут колебаться в значительных пределах: головка может иметь толщину от 11 до 30 мм (иногда даже до 32 мм), тело – от 4 до 21 мм, хвост – от 7 до 28 мм (иногда до 35 мм). Ввиду возможности довольно широкого толкования нормативных параметров ряд специалистов считает важным не столько определение абсолютных значений, сколько сопоставление их с остальными эхографическими признаками и исключение очагового поражения.
Важным моментом является также оценка взаимовлияния изображения поджелудочной железы и окружающих структур, а также исключение артефактов, возникающих в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта передней и нижней поверхностей различных участков поджелудочной железы с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником, селезенкой и левой почкой. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающихся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение поджелудочной железы, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в поджелудочной железе или симулировать наличие в ней некоторых процессов (кисты, опухоли и т.д.). Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования поджелудочной железы.
Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования поджелудочной железы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.
Наилучшими для рутинного исследования поджелудочной железы являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине – от 12 – 15 до 22 – 24 см, что важно для обследования поджелудочной железы у тучных пациентов. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине – от 4 – 5 до 10 – 12 см – и могут быть с успехом применены у астеничных больных и подростков. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и подающие возможность качественного отображения текстуры и эхогенности изображения поджелудочной железы. Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали и т.п. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков, а также дифференцировать степень их выраженности и отклонения от нормальной картины.