Большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58)

Конструкция этого стационарного прибора основана на принципе обратной офтальмоскопии. Его достоинство — в бинокуляр- ности наблюдения при сравнительно большом поле зрения. Главный недостаток прибора — отсутствие возможностей для фокального освещения и для осмотра периферии глазного дна.

Ha вертикальной стойке (/), внешний кожух которой с накатанной поверхностью (2) вращается, сдвигая прибор по вертикали, укреплен горизонтальный кронштейн (3). Ha его переднем конце помещается офтальмоскопическая линза (4) в оправе и на специальной направляющей — подвижный корпус фиксационной иглы-указки. Задняя часть кронштейна выполнена в виде подвижной штанги. Она может смещаться относительно кронштейна вращением рукоятки (5). Ha конце штанги укреп-

Рис. 93. Схема конструкции БО-58 (вертикальный разрез; игла-указка не показана).

Объяснение в тексте.

лен вертикальный кронштейн (3), несущий на себе осветитель (7) и бинокулярную насадку 8 (вид сверху). Вместо этой насадки можно установить монокулярный микроскоп (9) со сменными окулярами. Для диагностических целей, кроме случая измерений офтальмоскопируемых объектов, монокулярным устройством не имеет смысла пользоваться, так как БО в этих условиях теряет главные преимущества перед ручным электроофтальмоскопом и может быть с успехом заменен им.

Осветитель может ориентироваться по-разному. Обычно его устанавливают вертикально, фиксируя вынесенным вниз стопорным винтом. Второй симметричный винт служит для фиксации корпуса бинокулярной насадки (или микроскопа) в прорези кронштейна.

Вращением рукоятки (17) на корпусе весь осветитель можно сдвигать вдоль его оси (вверх — вниз при обычном положении). Таким способом изменяют расстояние между осью наблюдения и призмой осветителя, то есть угол между светом, идущим в зрачок испытуемого, и светом, выходящим из его глаза. Чем выше поднят осветитель, тем ниже на роговице исследуемого глаза будет сфокусирован пучок, и наоборот. Величина этого сдвига регистрируется по шкале (18).

Бинокулярная насадка может подстраиваться под межзрачковое расстояние исследователя. B ней имеются вращающиеся окуляры (19), рассчитанные на коррекцию аметропии в пределах ±4,0 D. Спереди она снабжена поворотным диском (20) с двумя парами отверстий. Два из них свободны, а в остальные два вмонтированы линзы, которые вводятся в оптическую систему насадки при исследовании глаз с высокой близорукостью (свыше 13,0 D). При введении бинокулярной насадки в гнездо кронштейна следует обязательно отвести в сторону диск (21) с дополнительными диафрагмами, которые используются лишь при монокулярной офтальмоскопии.

Офтальмоскопическая линза закреплена на кронштейне с помощью стопорного винта. Ослабляя этот винт, линзу можно вращать вокруг вертикальной оси. Фиксирующая игла-указка с некоторым усилием перемещается внутри ее корпуса, а сам корпус передвигается вдоль направляющей и вращается вокруг ее оси.

Как и при работе со щелевой лампой, диагностические возможности большого офтальмоскопа зависят прежде всего от настройки осветителя, которая распадается на два этапа. Основой является центрировка лампы в патроне относительного корпуса осветителя (по его поперечнику и по высоте). Обеспечение нужного угла между линией освещения и линией наблюдения составляет второй этап юстировки осветителя. Для приобретения навыков работы с безрефлексным офтальмоскопом рекомендуем следующие упражнения.

У п p а ж н e н и e 13. Юстировка осветителя безрефлексного офтальмоскопа. Включите прибор в сеть через трансформатор, отрегулированный на нужное напряжение. Корпус осветителя ориентируйте вертикально. Рефрактометрический узел, если он смонтирован на приборе, отведите в сторону. Вращением рукоятки (17) сдвиньте весь осветитель вверх или вниз, чтобы контрольная риска («индекс») расположилась против нулевого деления шкалы (18). Сейчас у вас торец нижней призмы осветителя располагается точно на оси наблюдения и, следовательно, против центра офтальмоскопической линзы. Подайте напряжение на осветитель, убедитесь в том, что лампа горит, а затем уменьшите яркость ее свечения до минимума поворотом рукоятки на трансформаторе. Проследите, чтобы на пути лучей света не было препятствий: щелевая диафрагма с призмы отводится книзу, а в диске со светофильтрами по ходу лучей должно располагаться свободное отверстие. Попросите помощника удерживать примерно в 10 см впереди офтальмоскопической линзы лист белой бумаги. Ha нем, как на экране, появится световое пятно, обычно не вполне однородное по яркости с теныо от оправы офтальмоскопической линзы.

Ослабив винт (13), передвигайте фонарь с лампой в корпусе вверх — вниз. Когда на бумажном экране появится достаточно четкое изображение спирали лампы, разверните фонарь вокруг оси так, чтобы это изображение ориентировалось строго горизонтально, а затем временно закрепите фонарь винтом.

Может случиться, что при смещении фонаря с лампочкой кверху, казалось бы, строго вдоль оси осветителя, расплывающееся в пятно изображение спирали не останется неподвижным, а, вопреки ожиданиям, начнет сдвигаться вверх, вниз или в сторону. При этом возникает такая трудность: если свет центрирован правильно — нет требуемой гомогенности освещения, если же освещенность объекта равномерная — значительная часть света проходит мимо офтальмоскопической линзы и, следовательно, теряется. Причиной подобной ситуации является некачественная лампочка (со смещенной сииралью). Можио, конечно, заменить такую лампу, но проще поступить иначе. Нужно временно снять офтальмоскопическую линзу и ориентировать горизонтально нить лампочки по изображению спирали на экране. B этих же условиях (без линзы) полезно осуществить и второй этап — получить равномерное пятно света путем подъема фонаря с лампой. Затем следует вернуть на место офтальмоскопическую линзу и лишь после этого с помощью центрирующих винтов переместить световое пятно таким образом, чтобы его наиболее яркая и гомогенная центральная зона пришлась на проекцию линзы.

При работе на приборе с бинокулярной системой наблюдения осветитель поднимают кверху вращением рукоятки (17) примерно на 10 мм, ориентируясь на деления шкалы (18). Если исследование ведется монокулярно (измерительная офтальмоскопия), сдвиг осветителя составляет около 5 мм по той же шкале.

У п p а ж її e н и e 14. Юстировка бинокулярной насадки и офтальмоскопической линзы БО-58. Установите конец иглы- указки против середины линзы на расстоянии 22 см от бинокулярной насадки.

Хотя прибор и называется «безрефлексным», при работе с ним мешающие рефлексы все же возникают. Формируются они на обеих поверхностях офтальмоскопической линзы и поэтому полностью устранены быть не могут. Bce же легкими по- вортами линзы в гнезде их целесообразно вывести в строго серединную позицию, так, чтобы один из рефлексов расположился чуть выше другого (при наблюдении через бипокуляр). При таком расположении рефлексов опи будут меньше мешать осмотру глазного дна. Кроме того, это признак строго фронтальной ориентации линзы, что следует сохранять на весь период работы с прибором.

Упражнение 15. Согласование системы «наблюдатель — офтальмоскоп — исследуемый глаз». B исходной позиции установите прибор примерно на половине амплитуды возможного смещения по вертикали, а уровень расположения глаз исследуемого совместите с серединой офтальмоскопической линзы движениями подбородника вверх или вниз. Включите осветитель (свет должен быть сначала минимальным по яркости). Наклонами рукоятки координатного столика подведите линзу к исследуемому глазу примерно на 6 см[46]. При этом на роговице световой пучок должен собраться в небольшую горизонтально ориентированную, очень яркую полоску фокального света. Неправильное освещение роговицы (пре- или постфокальным светом) узнается по расширению этой световой полоски и нечеткости ее контуров.

Рис. 94. Области входа и выхода света при бинокулярной офтальмоскопии.

/ — зрачок; 2 — зона фокального засвета; 3 и 4 — зоны, через которые ведется наблюдение левым и правым глазом.

Добившись фокального освещения роговицы, сместите световую полоску к нижнему краю проекции зрачка (при бинокулярном исследовании, когда осветитель ориентируется вертикально). Чем хуже расширился зрачок, тем тщательнее нужно это выполнять, смещая полоску по возможности ниже, так как зона, через которую осуществляется наблюдение, располагается выше линии освещения (рис. 94). Слишком низкое расположение световой полоски тоже нежелательно, так как часть света начинает отсекаться зрачковым краем радужки. Оптимум улавливается в процессе самого офтальмоскопического исследования с помощью легких пробных сдвигов прибора вверх — вниз. При офтальмоскопии желтого пятна, пара- фовеоляриых отделов и диска зрительного иерва взор приходится ориентировать таким образом, чтобы ось исследуемого глаза как бы пересекала офтальмоскопическую линзу в одной из точек ее поверхности. Объектом фиксации должен быть ко-

нец иглы-указки, который хорошо виден больному сквозь линзу как темная тень на ярко светящемся фоне. Чтобы увидеть диск зрительного перва, конец указки помещают у самого края линзы: справа — при осмотре правого глаза (рис. 95, Л) и

Рис. 95. Схема ориентации взбра исследуемого для наблюдения диска зрительного нерва обоих глаз.

/ — оправа лиизы; 2—корпус иглы-указки; 3 — игла-указка; 4 — световые рефлексы на поверхностях линзы; 5—часть макулярной зоны; 6 — диск зрительного нерва.

слева — при осмотре левого глаза (рис. 95, Б). Плавные движения иглы- указки обеспечивают осмотр всей области заднего полюса глаза. Ha рис. 96 представлена примерная схема последовательных смещений иглы-указки. Нужно помнить, что помещать изучаемый объект в самый центр поля зрения нецелесообразно, так как он будет частично покрываться слепящими отблесками от поверхностей линзы.

При изучении структуры собственно центральной ямки указка окажется помехой. Поэтому ее убирают после того, как соответствующим образом ориентирован взор исследуемого. Предварительно больного предупреждают о том, что игла будет выведена из поля зрения, но ему нужно продолжать смотреть точно B том же направлении, что и раньше.

Конечно, время такого осмотра ограничивается неустойчивостью фиксации взора.

При осмотре участков глазного дна, расположенных вне области заднего полюса, прибегают к фиксации взора па одип из подвижных светящихся объектов прибора (лучше вторым, не засвечиваемым глазом). Приемы работы с этими объектами, укрепленными на лицевом установе, рассмотрены в I главе.

Смещение фиксационного объекта (особенно кверху) уводит зрачок от пучка падающего света; при этом зрачковым краем радужки перекрывается часть светового потока, идущего в глаз больного, и освещенность ухудшается. Bo избежание этого необходимо компенсаторно смещать прибор вверх — вниз и вправо — влево (но ни в коем случае не вперед — назад!). Легкие пробные сдвиги сразу же покажут, в какую сторону нужно сместить офтальмоскоп, чтобы добиться наиболее яркого освещения глазного дна.

Отклонение взора книзу и, особенно, в стороны приводит к ограничению краем зрачка лучей, выходящих из исследуемого глаза. B первом случае картина глазного дна будет занимать лишь верхнюю часть бинокулярного поля зрения, во втором она, на первый взгляд, не изменится, однако при внимательном анализе обнаружится исчезновение объемности. Поочередно прикрывая глаза, наблюдатель заметит полное (или почти полное) отсутствие изображения в системе одного из окуляров. Восстановить бинокулярную картину нетрудно, если знать, что прибор для этого нужно смещать в ту сторону, г д e и з о б p а ж e н и e г л а з н о г о д н а о т с у т с т в у e т. Впрочем, можно прибегнуть и к испытанной системе — «проб и ошибок». 1

Прежде чем переходить к следующему разделу, научитесь быстро и хорошо юстировать осветитель, бинокулярную насадку, точно наводить прибор на глаз больного, манипулировать с фиксационными объектами и иглой-указкой, перемещать прибор вслед за движениями глаза больного, регулировать яркость освещения, бинокулярно воспринимать картину глазного дна в области диска зрительного нерва и желтого пятна, где в норме имеются выраженные неровности рельефа.

Помните, что перекал лампы ускоряет ее выход из строя, а также ослепляет пациента. Всегда начинайте исследование с минимального освещения. Когда больной немного привыкнет к свету, медленно увеличивайте яркость освещения, но не обязательно до максимума. Перекал лампы нужен только при осмотре каких-либо особо мелких деталей структуры глазного дна.