Информированное согласие пациента на лечение

Я, Иванов И.И., обращаюсь в клинику «Z» в связи с заболеванием. После проведенного обследования мне рекомендована операция... Я получил необходимые разъяснения относительно данного заболевания, предложенного мне объема лечения и о возможных его результатах, а также рекомендации о соблюдении режима во время лечения и после него, которые обязуюсь выполнять.

Я осведомлен о том, что кроме основного заболевания у меня имеется сопутствующая патология органа зрения: ....

Я предупрежден о возможных осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде. Выражаю согласие на проведение рекомендованного мне объема лечения (операции) и на необходимую предоперационную подготовку по предложенной мне схеме. О необходимости сдачи анализов, согласно предложенному списку, предупрежден и согласен.

Я осведомлен о том, что хирургическое лечение может быть многоэтапным. Обязуюсь поставить в известность лечащего врача и анестезиолога о наличии в анамнезе соматических заболеваний и аллергии. На операцию под анестезией (наркоз) согласен. О степени анестезиологического риска предупрежден.

Согласен на все виды обследования и консультации специалистов, которые могут понадобиться в процессе лечения. Предупрежден о необходимости проведения в послеоперационном периоде регулярных консультаций у специалистов по имеющимся у меня глазным и общим заболеваниям.

Я информирован, что существуют другие медицинские учреждения, где мне может быть оказана медицинская помощь в лечении имеющегося у меня заболевания глаз.

При подписании этого документа последний мной прочитан, и я полностью понимаю его, в том числе и возможные риски осложнений, осложнения при проведении операции и преимущества, которые могут быть результатом этого вида медицинского вмешательства. Решение подвергнуться операции является моим собственным и было принято без принуждения или навязывания чьей-либо воли или мысли.

Подпись пациента: Иванов И.И. Дата.

Настоящее согласие подписано пациентом на приеме у офтальмолога после проведения разъяснительной беседы. Считаю, что пациент полученную полную и подробную информацию об особенностях хирургического лечения осознал и полностью отдает себе отчет об имеющих место рисках и возможных последствиях лечения.

Врач-офтальмолог ....

После проведения лазерной коррекции на руки пациенту выдают выписку из медицинской карты – выписной эпикриз. К сожалению, не во всех клиниках обращают должное внимание на выписку. А ведь выписной эпикриз порой остается единственным источником незаменимой информации для офтальмолога в случае возникновения со временем у пациента других офтальмологических заболеваний.

Выписка из амбулаторной карты Иванова И.И.

Иванов И.И. находился на амбулаторном обследовании и лечении в клинике «Z» по поводу миопии высокой степени обоих глаз.

При осмотре 01.01.2008:

Vis OD