Классификация нарушений офтальмотонуса травматической этиологии
Поврежденияглазудетей ■ 171
Таким образом, в основе офтальмогипер- и гипотензии лежат различные механизмы, распознать которые необходимо для проведения патогенетически обоснованного лечения.
Среди возможных причин постконтузионной гипотензии глаза существенную роль играет цилиохороидальная отслойка, которая, как показывает опыт, достаточно часто не диагностируется. Во всяком случае, нам приходилось видеть ряд таких больных спустя много месяцев после получения травмы, когда причина стойкой офтальмогипотензии оставалась лечащим врачам не ясной.
В течение ряда лет в глазном стационаре СПбГПМА находилось 10 детей с рассматриваемой посттравматической патологией органа зрения. Цилиохороидальная отслойка была диагностирована у них на основании наличия ряда симптомов при соответствующем анамнезе: выраженная гипотензия глаза при мелкой или неравномерной по глубине передней камере, нечеткость контура «пояска» цилиарного тела, проецируемого на склеру при транспупиллярной диафаноскопии.
Для устранения отслойки цилиарного тела использовали склероувеора- фию — операцию, разработанную В. В. Волковым и Е. Е. Сомовым (1980). Суть операции состоит в следующем. В области предполагаемой патологии вскрываются конъюнктива и тенонова капсула и производится разрез склеры до глубокого листка. При вскрытии последнего в рану начинает вытекать камерная влага, что служит абсолютным подтверждением предоперационного диагноза. Отслоенное цилиарное тело необходимо последовательно подшить к глубокому листку склеры, используя для этого нейлоновую нить 10/0 (рис. 50). Такие же узловатые швы накладывают на наружный листок склеры, а также на разрезы теноновой капсулы и конъюнктивы. У всех оперированных детей положительный результат был достигнут в первые же дни после вмешательства.
Рис. 50. Схема основных этапов склероувеорафии: а — откинут эписклеральный лоскут, и на рану в глубоких слоях склеры наложен непрерывный шов, захватывающий также наружную поверхность прилежащего цилиарного тела; б — уложены на место и подшиты эписклеральный и конъюнктивальный лоскуты.
В основе постконтузионных гипертензий лежат причины иного рода. Как правило, они связаны с блокированием угла передней камеры глаза, зрачка или их комбинацией. В первом случае для достижения желаемого результата с 1995 г. использовался разработанный нами вариант фистулизирующей операции, суть которой заключается во внутреннем дренировании передней камеры больного глаза. Это предложение возникло в связи с тем, что, по многолетнему опыту различных авторов и нашему собственному, эффективность антиглаукоматозных операций с наружной фистулизацией глаза не столь уж высока, как этого хотелось бы.
Основная причина неудач кроется в том, что узкий фистульный ход, соединяющий переднюю камеру глаза с субсклеральным и подконъюнктивальным пространством, довольно легко блокируется в силу различных причин (обтурация элементами крови, фибрином, экссудатом, пигментом, регенерирующей тканью и т. д.). Поэтому появились предложения, направление на активизацию в результате операции заднего, увеосклерального пути оттока водянистой влаги (Нестеров А. П., 1971; Федоров С. Н., 1980; Черкунов Б. Ф., 1980). Это направление в хирургии глауком представляется весьма перспективным. В нашем варианте оно реализуется следующим образом (рис. 51). Формируется, как обычно, «высокий» конъюнктивальный лоскут. Затем из поверхностных слоев склеры выкраивают лоскут треугольной формы, обращенный основанием к лимбу. Под ним трепаном диаметром 3,0 мм или лезвием иссекают часть глубокой пластинки склеры, обнажая на этом участке цилиарное тело. Далее микрошпателем производят переднезадний циклодиализ, который дополняют базальной иридэктомией.
В результате создается широкий путь для оттока водянистой влаги из передней камеры в супрацилиарное пространство. Для стабильной дилатации последнего в трепанационное отверстие вводят микроэксплантат. Операция завершается наложением швов на склеральный лоскут и края разреза теноновой капсулы и конъюнктивы.По описанной методике оперировано 47 детей различного возраста. При выполнении переднего циклодиализа у части из них (8) отмечено появление в передней камере крови, которую сразу же эвакуировали путем вымывания. В дальнейшем гифема не рецидивировала.
После завязывания всех швов глазное яблоко оставалось умеренно гипо- тоничным с хорошо выраженной передней камерой. Зрачок обычно не расширяли. В последующие дни использовали легкие мидриатики. В целом ирита- тивная реакция на вмешательство была умеренной.
Стойкий гипотензивный эффект достигнут у всех пациентов при давности наблюдения до 2,5 лет. Характерным было также то, что в области вмешательства не формировалась выраженная фильтрационная «подушка». Конъюнктива выглядела гладкой, но как бы слегка приподнятой.
При гипертензиях глаза, обусловленных блокадой зрачка, производилась с хорошими результатами лазерная иридэктомия.
Рис. 51. Схема переднезаднего циклодиализа с инвагинацией цилиарного тела эксплантатом: а — отслаивание цилиарного тела шпателем, введенным через трепанационное отверстие в склере (стрелками показано направление движения рабочей части инструмента с трех различных позиций); б — производство базальной иридэктомии после соединения разрезом (показан сплошной линией) трепанационного отверстия с областью лимба и введение в это же отверстие эластичного эксплантата.