МЕТОДИКА ОСМОТРА ПРОЗРАЧНЫХ ОБЪЕКТОВ

Начнем с упражнений. Объектом наблюдения будут служить две полоски отмытой рентгеновской пленки, укрепленные уже известным вам способом

на лицевом установе. Между пленками на уровне микроскопа создайте зазор в 2—3 мм.

Упражнение 12. Настройка щелевой лампы на поверх- ностьпрозрачного объекта. Исходное положение частей прибора: увеличение микроскопа 18X; осветитель слева под углом 40— 50°; левая (вертикальная) щелевая диафрагма полностью открыта (8 мм); правой (горизонтальной) диафрагмой вертикальная фокальная полоска света сужена до 1 мм; головная призма осветителя на защелке.

Попробуйте навести прибор на лежащую ближе к вам пленку таким образом, чтобы изображение световой полоски на ее поверхности приобрело максимально четкие контуры. При этом световая полоска окажется в центре поля зрения и не будет двигаться при покачивании осветителя вокруг оси колонки штатива.

A теперь закройте горизонтальную (правую) щелевую диафрагму до упора и посмотрите в микроскоп. Оптического среза с пленки вы почти не увидите, так как она прозрачнее роговицы или хрусталика. Ho его заднее ребро станет отчетливо видным как вторая узкая вертикальная полоска света, расположенная правее переднего ребра среза.

Проверьте, нельзя ли добиться еще большей резкости изображения этих ребер среза путем крайне осторожных смещений координатного столика и микроскопа в противоположных направлениях. He правда ли, при хорошей настройке оба ребра среза видны практически одинаково четко? Это связано с незначительной толщиной пленки — по сравнению с глубиной фокальной зоны осветителя и микроскопа (при среднем увеличении). Проведите процедуру наведения щелевой лампы на переднюю пленку несколько раз. Если прибор хорошо настроен, на каждое наведение у вас уйдут, наверное, считанные секунды.

Упражнение 13. Методика изучения глубинной структуры полупрозрачного объекта. Что произойдет, если объект исследования будет иметь большую протяженность по глубине, чем пленка (например, как роговица или хрусталик)? Это нетрудно проверить. Включите лампу и посмотрите в микроскоп. Вам видна в правой части поля зрения еще одна, расплывчатая полоска света? Это результат рассеивания света второй, глубже лежащей пленкой. Сдвиньте микроскоп вперед по кремальере, пока не настроите его фокус на поверхность второй пленки. Разве освещенный участок с его размытыми границами на этой второй пленке похож на четкий оптический срез с первой?

Попробуйте раздвинуть пленки, увеличить зазор между ними до 4—5 мм и повторить описанную выше процедуру[5]. Теперь вы получите модель передней и задней сумок «хрусталика». Ho вряд ли вас удовлетворит совершенно аморфный «срез» с «задней сумки» при настройке фокуса осветителя на «переднюю сумку», даже если вы и попытаетесь настроить микроскоп на резкость изображения! Отсюда следует, что изучать глубинную структуру объекта путем перемещения микроскопа по кремальере вдоль оптического «среза» (как это нередко рекомендуется)—зна- ч и т з а в e д о м о и д т и н а с н и ж e н и e к а ч e с т в а и с - следования. Рассматривать все детали оптического среза одновременно можно только на таких объектах, толщина которых меньше глубины фокальной зоны осветителя и микроскопа (для данного увеличения).

Ho как же нужно поступать? Верните микроскоп в прежнюю позицию (настройка на «срез» ближней к вам пленки). Глядя в микроскоп, начните медленно смещать весь прибор от себя наклоном рукоятки координатного столика вперед. Обратите внимание— оба среза начали смещаться влево, но при этом, наряду с уменьшением четкости первого среза, увеличивается четкость второго (дальнего).

Повторите процедуру в обратном порядке. Как видите, для того чтобы перейти от осмотра поверхностных слоев объекта к изучению его глубинных отделов и обратно, нужны буквально секунды (конечно, если вы сразу настроили прибор правильно и каждый раз не занимаетесь его «наладкой»). Само собой разумеется, для того чтобы исследовать весь объем интересующего вас объекта, нужно прибегать и к боковым сдвигам щелевой лампы, и к смещениям прибора по вертикали.

Итак, вы можете приступать к осмотру прозрачных сред живого глаза в прямом фокальном свете. Ho все же прежде, для самоконтроля, попробуйте решить несколько схематических задач (№ 17—21). Наверное, вам будет интересно проверить правильность своих ответов не только по книге, но и путем воспроизводства условий задач на щелевой лампе, пока с нее не сняты полоски пленки.

* *

*

Как упоминалось, фокальная зона осветителя ЩЛ-56 весьма мала по глубине и при обычном варианте освещения ориентирована вертикально (в виде узкой полоски высотой в 8 мм).

Строго фокальное освещение в таком случае может быть достигнуто лишь на плоской поверхности. B глазу, кроме радужной оболочки, плоских объектов нет. Правда, кривизна поверхностей роговины и хрусталика не столь уж велика: небольшие участки их можно считать практически плоскими. Поэтому, если иользо-

ваться укороченной вертикальной щелью (2—4лш),сохраняются все те закономерности в формировании «призм» и «срезов», которые рассматривались выше.

Однако одним укорочением щели все же не обойтись.

с целью поставить изучаемый участок криволинейной поверхности во фронтальное положение (рис. 24). Ha рисунке (позиция /) изображены правильные условия осмотра центральной зоны выпуклого объекта. Позиция // иллюстрирует неправильный переход к осмотру периферии объекта путем простого подъема щелевой лампы (видно, как при этом срез деформировался и потерял четкость). Правильные условия осмотра создаются при отклонении взора кпизу на нужную величину (позиция III).

B случае, если осматриваются структуры, расположенные за радужкой, свет через зрачок должеи входить косо, и это тоже потребует изменения ориентации взора.

Куда же следует отклонять глаза при осмотре различных его отделов? Рекомендуем воспользоваться табл. 1.

Таблица 1

Целесообразные смещения взора исследуемого при осмотре различных

отделов глаза 1

Эту таблицу целесообразно рассматривать вместе с упрощенно схематизированным рисупком оптического среза с переднего отдела нормального глазного яблока (рис. 25).

Чтобы фокальной зоной (срезом) охватить все доступные осмотру части глаза, нужно не только приближать прибор к глазу, но и перемещать щелевую лампу в стороны — боковыми наклонами рукоятки.

Рекомендуемое последовательное перемещение среза поперек объекта и в глубину позволяет получить как бы пространственную развертку топографии патологических включений или изменений (в трех измерениях). Вот, например, как выглядят на таких «серийных срезах» роговицы прободная рана (рис. 26) и непрободное скальпированное ранение ее (рис. 27).

A теперь решите несколько контрольных задач по объемной

трактовке картины одиночных лока (№ 22—30).

серийных срезов глазного яб-

Поясним, что на рисунке к этим задачам схематически представлена биомикроскопическая картина двух вариантов подвывиха хрусталика (с образованием грыжи стекловидного тела и без нее), разрыва десцеметовой оболочки, инфильтрата роговицы, кератоконуса, деформации хрусталика, поверхностного дефекта роговицы и сращенного с радужкой роговичного рубца.[6]

B рассмотренных задачах объект наблюдения находился в глазу относительно поверхностно и угол между микроскопом и осветителем мог быть большим.

При нерасширенном зрачке увидеть в прямом фокальном свете захрусталиковое пространство удается лишь ценой потери бинокулярности: наблюдение ведется левым глазом, ось зрения которого проходит рядом с осью освещения (при угле между осветителем и микроскопом около 5—6°). При широком зрачке объемность наблюдаемой картины сохраняется, и можно пользоваться не столь малыми углами между осветителем и микроскопом, но и тогда глубокие слои стекловидного тела осмотреть не удается без специальных приспособлений, нейтрализующих рефракцию роговицы. Кстати, осматривать стекловидное тело лучше всего при неполностью суженной диафрагме, так как свет должен быть очень ярким.

Важным элементом такой биомикроскопии является правильная ориентация взора исследователя именно на фокальную зону в глубине рассматриваемого объекта. K примеру, если щелевая лампа паведена на хрусталик, одновременно бывает виден «срез» со всех прозрачных сред глаза. Необходимо научиться не смотреть на те участки, которые освещены нечетким префокальным или постфокальным светом. Делается это просто. Уже упоминалось, что при правильном положении призматической головки осветителя его фокальная зона находится в середине поля зрения микроскопа. Вот и нужно научиться при биомикроскопии в прямом фокальном свете (при вертикальной «щели») смотреть только на среднюю полосу поля зрения микроскопа, которая равна примерно Vs его поперечника.[7]

Попробуйте решить контрольную задачу № 31.

Если пучок света ограничен левой диафрагмой по высоте, можно пользоваться и вторым признаком фокальной зоны: н а и - меньшей высотой среза или призмы. Ha рис. 28 в качестве примера взят случай, когда по этому признаку можно установить, что прибор наведен на задние слои ядра хрусталика (эта зона помечена стрелками).

Следует еще раз напомнить, что в отдельных случаях (при экзофтальме и т. д.) не удается совместить фокус микроскопа с интересующим врача отделом исследуемого глаза одними наклонами рукоятки к себе без сдвига всего координатного столика по поверхности приборного стола.

При использовании одной щелевой лампы несколькими врачами, обладающими различной рефракцией, каждый ноъый наблюдатель должен настраивать прибор по-своему, приспосабливая микроскоп к своей рефракции.

Рис. 28. Определение зоны фокусированного засвета по относительной высоте оптического среза.

Наиболее простой выход— это использование всеми наблюдателями-амет- ропами очков, исправляющих индивидуальную аномалию рефракции. B этом случае условия наблюдения становятся неотличимыми от тех, когда биомикроскопию проводит один наблю- датель-эмметроп. Однако наблюдение через микроскоп ЩЛ-56 в очках суживает поле зрения. Поэтому при коллективном пользовании прибором его «подстройка» все же имеет известный смысл.

Для облегчения этой процедуры можно рекомендовать следующее.

Если вы аметроп, не пользующийся очками, садитесь за щелевую лампу последним. Предыдущий наблюдатель должен оставить прибор точно наведенным на поверхность роговицы, радужки или хрусталика, причем верхнее плато координатного столика должно быть зафиксировано винтом. Узнав, какой из объектов оставлен в фокусе осветителя, вы настраиваете на него микроскоп по своим глазам, вращая маховичок кремальеры. Если столик был хорошо зафиксирован и больной не сместил голову в лицевом устапове, вы получите возможность производить дальнейшее исследование по общим правилам. Конечно, для этого необходимо вновь ослабить фиксацию верхнего плато координатного столика. Чтобы после вас исследователи-эмметропы не испытывали затруднений с настройкой лампы, вы должны также прекратить осмотр на каком-либо четко обозначающемся объекте, предупредить об этом следующего наблюдателя и зафиксировать столик.

После ознакомления с этими необходимыми элементами техники исследования в клинических условиях можно переходить к отработке основного упражнения.

Упражнение 14. Исследование человеческого глаза в вертикальном оптическом срезе при прямом фокальном освещении. Пригласите больного, усадите его за прибор. Займите позицию для осмотра правого глаза (согласно рис. 29) K Напомним, что в процессе биомикроскопии одна рука должна все

Рис. 29. Положение рук врача при биомикроскопии.

время плотно удерживать рукоятку координатного столика. Eio осуществляется наводка прибора на нужные отделы глаза по глубине и в поперечном направлении, а также «удерживание» интересующего объекта в фокусе с целью компенсации непроизвольных движений головы больного. Вторая рука нетолько перемещает в нужное положение фиксационной объект. Ha ней лежат также и все другие «дополнительные» функции: изменение угла между осветителем и микроскопом, подъем и спуск прибора, регулировка просвета диафрагм, переключение сменных объективов, вращение маховичка кремальеры микроскопа нри «доводке» резкости, а также (при необходимости) удерживание головы беспокойных больных у налобника. [8]

Итак, за работу. Вначале несколько раз подряд настройте щелевую лампу на центральную часть роговицы, стараясь получить максимально узкий оптический срез. Рассмотрите его при разных увеличениях. A теперь получите и используйте оптимальные срезы с периферических отделов роговицы. Вспомните, в какую сторону должен для этого отклонятьсяг глаз больного, и не забывайте компенсаторно регулировать высоту подъема прибора. Освоив этот этап, слегка расширьте щель по горизопталп и рассмотрите получившуюся оптическую призму. Если вы отчетливо видите переднюю, заднюю и ближнюю к вам боковую грани призмы — все в порядке.

Получите призму не только в центральных, по и в периферических отделах роговой оболочки, после чего переходите к исследованию хрусталика, а затем и передних отделов стекловидного тела. He забывайте лишний раз заглянуть в табл. 1! Работайте до тех пор, пока вы не станете хорошо понимать нормальную структуру оптического среза, а также не научитесь автоматически находить фокальную зону в толще «среза».

Если есть больные со старыми изменениями в роговице, радужке или хрусталике, посмотрите затем и их. Главное — не оставляйте не понятой ни одной детали в строении тканей глаза. Рекомендуем при осмотре больных широко пользоваться богато иллюстрированными руководствами H. Б. Шульпиной и И. А. Кореневича по клинической биомикроскопии.

Ho напоминаем, что в процессе исследования пе нужно:

а) поворачивать головную призму осветителя;

б) смещать микроскоп по кремальере;

в) без нужды переводить осветитель в правую позицию (по отношению к микроскопу).