ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ БИОМИКРОСКОПИИ B ФОКАЛЬНОМ СВЕТЕ
Для того чтобы овладеть всеми тонкостями биомикроскопии в прямом фокальном свете, необходимо познакомиться с рядом дополнительных диагностических приемов, безусловно расширяющих возможности метода.
Когда речь шла о структуре оптической призмы, получаемой с помощью ЩЛ-56, упоминалось, что обычная, вертикально ориентированная призма имеет нечеткие горизонтальные границы (верхнюю її нижнюю). Связано это с наличием зазора между обеими диафрагмами. Поскольку левая диафрагма, ограничивающая пучок света по высоте, помещается выше правой (которой мы пользуемся для получения обычного вертикального среза), фокальное изображение первой будет располагаться в пространстве несколько дальше от головной призмы. Для случаев, когда нам выгоднее четко контурировать оптическую призму ие с боков, а сверху и снизу, обычную настройку щелевой лампы приходится поэтому несколько изменять.
Какие манипуляции нужно выполнить, чтобы обычную роговичную призму (рис. 30,A) превратить в необычную (с болсе четкими горизонтальными гранями (рис. 30, Б) [9] или в призму с одинаковой нерезкостыо всех граней (рис. 30, В) 1 [10]?
Для перехода от призмы A к призме Б необходимо:
а) сузить левую диафрагму;
б) раскрыть правую диафрагму;
в) немного сдвинуть прибор наклоном рукоятки к себе;
г) одновременно сместить на такую же величину, но вперед (от себя) микроскоп по кремальере;
д) произвести «доводку» резкости, ориентируясь уже не на вертикальные, а на гори-
Рис. 30. Соотношение четкости контуров граней оптической нризмы.
A — при обычном исследовании, т. e. с вертикальной «щелью»; Б—при настройке на горизонтальную «щель»; B — при помещении объекта на середине расстояния между фокальными зонами обеих диафрагм.
зонтальные ребра призмы. Кстати, такая призма будет несколько смещена в правую часть поля зрения.
Для перехода от обычной призмы к равноразмытой по всем ребрам (B) нужно выполнить те же манипуляции, но в половинном объеме. При заключительной доводке на резкость следует добиваться одинаково слабой нечеткости всего контура освещенного прямоугольника. B этом случае объект окажется чуть дальше «вертикального» фокуса осветителя и чуть ближе его «горизонтального» фокуса.
A теперь поработайте немного со щелевой лампой. Если вы чувствуете себя еще не очень уверенно, лучше воспользоваться опять полоской бумаги или пленки. Ho в заключение все равно нужно будет отработать методику перехода от одного типа призмы к другим на глазу человека (ориентируясь на центр роговицы или на переднюю поверхность хрусталика).
Этот важныіі прием биомикроскопии используется в ранней диагностике воспалений увеального тракта. Название его целесообразно связать с известным феноменом Тиндаля, который лежит в основе исследования («биомикротиндалеметрия»). Перед нами две задачи: увидеть слабое рассеивание света чуть помутневшей водянистой влаги и постараться, хотя бы
Рис. 31. Наведение щелевой лампы на центральную область передней камеры для тиндалемет- рии водянистой влаги (схема картины, наблюдаемой в микроскоп).
/ — роговичная призма; 2—хруста
ликовая призма; З — нежное свечение, видимое в промежутке между обеими призмами, характеризующее степень диффузной опалесценции камерной влаги; 4 — взвесь форменных элементов в камерной влаге (нередко мигрирующих) .
ориентировочно, оценить степень опалесценции (для наблюдения за динамикой процесса). Для этого необходимо:
а) затемнить помещение;
б) настроить щелевую лампу на максимальную четкость горизонтальных граней призмы, так как нам придется обнаруживать незначительное свечение ее на фоне темновой зоны, лежащей выше и ниже призмы;
в) сузить переднюю грань призмы на роговице до квадратика примерно 1 X 1 мм\
г) погрузить сочетанный фокус микроскопа и осветителя в середину передней камеры; при этом роговичная призма окажется расположенной чуть левее средней линии поля зрения микроскопа, а хрусталиковая — правее нее (рис.
31).Опалесценция лучше видна на темном фоне. Поэтому ее следует проверять напроекциизрач- ка — при прозрачном хрусталике (при афакии) и на фоне радужки — при катаракте. B отдельных случаях, когда требуется обнаружить очень слабое помутнение камерной влаги, следует смотреть не на освещенную зону, а чуть выше или ниже нее, чтобы изображение попадало на наиболее чувствительную к слабому свету зону сетчатки глаза наблюдателя. Ha рис. 31 эти места обозначены крестиками.
Ha первый взгляд кажется, что при таком исследовании лучше всего ставить осветитель под большим углом к микроскопу. Действительно, длина полоски опалесценции при этом увеличивается. Ho это не всегда полезно. Если влага передней камеры помутнела незначительно, при таком косом прохожде-
нии свет рассеивается недостаточно массивным по глубине слоем влаги: опалесценция заметна не будет. По этой же причине ие имеет смысла пользоваться особо узким пучком фокального света. Нужно так устанавливать осветитель, чтобы роговичная призма лишь ненамного отходила влево от хрусталиковой. Тогда толщина рассеивающего слоя может стать достаточной для обнаружения даже очень слабого свечения. Конечно, нельзя так сближать осветитель с микроскопом (или так расширять пучок света), чтобы обе призмы проекционно накладывались друг на друга.
Вариантом опалесценции является зелеповатое свечение камерной влаги в прямом фокалыюм свете,которое можно наблюдать при проникновении в глаз флуоресцеина, примененного в целях диагностики. Зеленая окраска среза или призмы свидетельствует о наличии красителя по ходу светового луча (втолще ткани, в камерной влаге) и не может объясняться зеленой окраской слезной жидкости, покрывающей роговицу. Сквозь такой фильтр более глубокие, но не окрашенные ткани выглядят желтовато-коричневыми, а не зелеными.
Ha рис. 32 поясняются различные варианты наблюдаемой при этом биомикроскопической картины. Схема A иллюстрирует состояние непосредственно после закапывания краски: флуоресцеин виден только в слезной жидкости, покрывающей роговицу.
Ha следующих трех схемах — картины, наблюдаемые спустя несколько минут после закапывания (Б — прокрасился поверхностный слой роговицы в одном участке; B — поверхность роговицы окрасилась в нескольких точках, краситель прошел вглубь роговицы — до десцеметовой оболочки; Г — то же, что и в варианте Б, но краска прошла сквозь роговицу и начала окрашивать камерную влагу). Ha схеме Д — картина относительно стойкого прокрашивания камерной влаги, которое бывает заметно и после того, как роговичная ткань обесцветилась. Наконец, схема E иллюстрирует редкий вариант-стой- кое прокрашивание роговицы и, частично, хрусталика, сохраняющееся некоторое время после того, как флуоресцеин уже исчез из влаги передней камеры.До сих пор речь шла, собственно говоря, о «тиндале- скопии». Для и з м e p e н и я степени опалесценции влаги в глазу необходимо пользоваться переменным по яркости освещением, а ЩЛ-56 лишена реостата регулировки напряжения.
Если имеется необходимость в проведении «тиндалеметрии», придется слегка переоборудовать прибор, переключив его питание на регулируемый трансформатор. После того как это будет сделано, появится возможность создавать освещение, по крайней мере, трех различных степеней: яркое (соответствует крайнему правому положению рукоятки регулятора); среднее (рукоятка расположена в средней позиции) и слабое (рукоятка повернута в крайне левое положение).
Для наблюдения за динамикой помутнейия камерной влаги следует подобрать при первом же осмотре оптимальные условия исследования (размер призмы, угол между осветителем и микроскопом, увеличение, место и уровень освещения передней камеры, степень адаптации врача, место фиксации его взора и т. n.). Эти же условия должны соблюдаться н при последующих замерах. Начинают исследование при слабом накале лампы. Если опалесценция видна — расценивают ее как значительную (+++). Если опалесценции не видно, переводят рукоятку регулятора силы тока в среднее положение. Замеченную при этих условиях опалесценцию можно считать умеренной (++). Наконец, если опалесценция становится заметной лишь при перекале лампы, ее стоит именовать незначительной (+). Отсутствие свечения влаги и при этих условиях дает основание считать, что практически опалесценции нет (0) Ч