ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕХНИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прежде всего необходимо тщательно проверить надежность контактов в приборе, соответствие установки трансформатора вольтажу лампочек. Свет трансиллюминатора должен быть не только достаточно сильным, но и немигающим, а освещение — равномерным по площади.

Если диафаноскопия не сочетается с операцией, достаточно протереть наконечник спиртом, осушить его и убедиться в отсутствии трещин, зазубрин, острых выступов и т. д. Попутно (на ощупь) проверяется — пе слишком ли силен нагрев наконечника прибора при включении осветителя в сеть: при 10-секундной экспозиции температура той части прибора, которая вплотную или почти вплотную прикладывается к тканям, не должна заметно превышать температуры тела. Перед операцией наконечник осветителя стерилизуют погружением резиновых манжет в спирт, диоцид или тройной раствор. Стеклянные части протираются спиртом, а на корпус осветителя надевается матерчатый стерильный чехол.

K исследованию глазного яблока можно приступать после анестезии роговицы и конъюнктивы (достаточны трехкратные инстилляции 0,25% раствора дикаина с интервалом в одну минуту). Иногда, несмотря на хорошую анестезию, больной из осторожности постепенно отводит голову от прибора. Чтобы избежать этого, еще до начала исследования больного просят слегка прислопить голову затылком к стенке и запрокинуть кверху подбородок. Веки разводят с помощью векорасшири- теля, векоподъемников или просто оттягивают пальцами.

Весьма существенной является подготовка условий, которые максимально способствовали бы различению даже слабоконтрастных объектов в зоне осмотра.

1. Какой для этого должна быть освещеность в помещении? Изучать слабое свечение объектов лучше всего в полной темноте. При этом удается улавливать очень небольшие различия в яркости свечения тех или иных отделов глаза.

2. B какие сроки после затемнения нужно приступать к исследованию? Можно начинать исследование медленно, но если ожидаемая тень не улавливается, лучше не спешить с выводами. После 5—10-минутной адаптации к темноте тень может оказаться отчетливо видимой.

3. Ho каким же образом можно начать исследование в темноте? Для установки прибора на глаз больного используют свет самого трансиллюминатора при минимальном накале нити лампы, по возможности защищая собственные глаза от прямого света и дезадаптации *. [30]

4. Как должен располагаться трансиллюминатор в ходе исследования? Осветитель следует всегда ориентировать так, чтобы весь световой поток направлялся в исследуемый глаз. Это достигается при полном контакте торцевой части наконечника с наружной капсулой. Если прибор без дефектов, то при правильном положении его прямой свет не должен проходить в зазор между наконечником и оболочками. B соответствии с этим и изменяется ориентация осветителя при осмотре различных отделов глаза [31].

5. Как быть, когда источником излишне яркого света оказывается зрачок,сильно светящийся при заднем транссклеральном просвечивании? Если нужно осмотреть не зрачок, а склеральную зону, то его необходимо прикрыть накладыванием на роговицу смоченного физиологическим раствором ватного диска либо просто с помощью указательного пальца, который подводится к роговице почти до соприкосновения. Полезным, наконец, может оказаться сильный медикаментозный миоз.

6. Какой силой света трансиллюминатора лучше всего пользоваться? Ha этот вопрос ответить не легко, а однозначно — вообще невозможно. Стремление применять очень яркий источник света не всегда оправдано, так как в некоторых случаях яркостный контраст объекта и фона при этом не возрастает, а уменьшается. Очертания наметившегося было фокуса смазываются, вплоть до полного его исчезновения.

Теперь, зная оптимальные условия для диафаноскопии и познакомившись с устройством приборов, вы можете приступить к тренировочным упражнениям.

У п p а ж н e н и e 1. Подготовка серийного трансиллюминатора к работе и приобретение первоначальных навыков манипуляций с прибором.

1. Возьмите электроофтальмоскоп ЭО-61 (см. рис. 97) и включите его в сеть (через понижающий трансформатор).

2. Установите наибольшую диафрагму (надпись «свободно» на переднем барабане).

3. Переместите движок реостата вверх и вниз, обращая внимание на то, достаточно ли ярко световое пятно при верхнем положении движка и плавно ли изменяется накал лампочки при его перемещениях. Если это так, то отвинтите офтальмоскопическую головку и замените ее диафаноскопической насадкой.

4. Возьмите теперь прибор в руку, как писчее перо. Удерживая его таким образом, потренируйтесь в перемещениях движка реостата большим или указательным пальцами, не прибегая к помощи второй руки. Помните, что во время операций эти действия вам придется выполнять «на ощупь», так как на прибор будет надет стерильный чехол. Поэтому постарайтесь приобрести автоматизм в управлении трансиллюминатором.

5. Теперь можно познакомиться с собственно просвечиванием живых тканей и возникающей при этом диафаноскопической картиной. B затемненном помещении приложите торец световода к подушечке любого из пальцев вашей руки. Посмотрите на палец со стороны ногтя. Сейчас вы видите нормальную диафаноскопическую картину мягких тканей. Положите на ноготь кусочек черной бумаги, и вам станет ясен основной принцип диафаноскопического исследования. Заодно подумайте, почему в этом случае не видна кость.

6. Изготовьте из парафина шарик диаметром около 25 мм (лучше воспользоваться энуклеированным глазом животного). Проткните его (или энуклеированный глаз) инъекционной иглой с мандреном; иглу извлеките, а мандрен оставьте неизвлечен- ным. Приставьте вплотную к шарику (глазу) наконечник трансиллюминатора. Смещая его клювовидный конец по поверхности шарика (глаза), найдите условия, при которых лучше всего видна тень от мандрена. Обратите особое внимание на то, что части мандрена, расположенные на разной глубине, видны далеко не одинаково. Убедитесь в справедливости всех приведенных выше рекомендаций, касающихся выбора оптимальных условий общего и местного освещения.

Еще более скудна диафаноскопическая картина нормальной глазницы. Это едва светящиеся поля, окруженные участками более сильного свечения придаточных пазух носа.

Глазное яблоко, как уже указывалось, просвечивают либо транссклерально, либо транскорнеально.

При транссклеральном просвечивании зрачок в норме начинает равномерно светиться интенсивно-розовым или красновато- желтым светом (рис. 65). Радужка задерживает свет так же, как и все остальные отделы сосудистого тракта. Поэтому глазное яблоко, за исключением области зрачка, светится слабо и довольно равномерно.

При более сильном транскорнеальном просвечивании (прибором Ушакова) выявляется неоднородная оптическая плотность разных участков переднего отдела нормального глазного яблока. Такая картина представлена на рис. 66. При этом способе трансиллюминации можно отчетливо увидеть всю переднюю границу цилиарного тела. Неприкрытая диафаноскопом часть роговицы и лимба сильно освещена, а по соседству за счет corona ciliaris создается интенсивная тень с четким передним краем. Граница света и тени служит ориентиром для диафаноскопической локализации угла передней камеры. Несколько далее к экватору можно заметить поясок более слабой тени, соответствующей проекции на склеру плоской части цилиарного тела, вплоть до зубчатой линии.

При такой методике диафаноскопии без труда определяется ширина цилиарного тела.

Собственно сосудистая оболочка, по сравнению с цилиарным телом, задерживает света меньше и просвечивает сильнее. Ha фоне светящегося глазного яблока можно уловить также полоски затемнения, которые возникают по ходу прямых мышц глаза, и очень тоненькие извитые полоски теней от вортикозных и крупных эписклеральных вен.

Индивидуальная вариабельность в степени свечения при диафаноскопии глазного яблока обусловлена прежде веего разным количеством пигмента в сосудистом тракте. Обычно у блондинов свечение значительно более сильное, чем у брюнетов. C возрастом в связи с депигментацией сосудистого тракта и некоторым истончением склеры глаза начинают просвечиваться лучше. To же наблюдается и у лиц с высокой близорукостью.

У п p а ж н e н и e 2. Приобретение навыков трансиллюминации глаза больного и знакомство с нормальной диафаноскопиче- кой картиной.

1. Подготовьте к работе прибор, пригласите больного (желательно с расширенными зрачками), которому показано диафа-

UO

носкопическое исследование, хорошо анестезируйте оба глаза и затемните помещение. Начинать исследование всегда полезно с контрольной диафаноскопии здорового глаза.

2. После нескольких минут адаптации включите прибор и слегка прижмите торец световода к верхнему веку (выше хряща). Теперь посмотрите на зрачок: он светится красным светом. Смещая транс- иллюиминатор вместе с тканью век и прикладывая его к разным участкам, просветите глазное яблоко со

Рис. 67. Схема диафаноскопии век при транспальпебральном просвечивании со стороны конъюнктивы. / — трансиллюминатор; 2 — исследуемое веко; 3 — инородное тело; 4 — глаз наблюдателя.

всех доступных направлений, не забывая наблюдать за зрачком. Вы применили сейчас наиболее щадящий метод преэкваториаль- ного просвечивания, который может быть полезен при обследовании особо чувствительных больных.

Рис. 68. Техника транскорнеального просвечивания.

3. Обработайте наконечник прибора спиртом. После просушки введите его за веко и разверните так, чтобы торец световода уперся в конъюнктиву хряща или свода (рис. 67). Сейчас вы видите диафаноскопическую картину века. Изменяя яркость света и перемещая наконечник, понаблюдайте, что при этом происходит.

4. Разверните теперь световод торцом к склере и, придерживая пальцами другой руки веки больного, познакомьтесь с диафаноскопической картиной при транссклеральном просвечивании, которое постарайтесь провести со всех доступных позиций.

5. Установите торец световода в центр роговицы и внимательно осмотрите область, прилегающую к лимбу. Свет от серийного прибора недостаточен, чтобы стала видна тень всего ресничного тела, но переднюю часть ее вы все же различите Если вы располагаете прибором типа трансиллюминатора Ушакова, воспроизведите технику манипуляции с ним, как это показано на рис. 68.

6. По окончании исследования закапайте больному раствор флюоресцеина и синтомицина (сульфацила), после чего проконтролируйте себя, достаточно ли осторожно выполнена манипуляция и нет ли участков прокрашивания, т. e. не поврежден ли эпителий. Если это произошло,— сделайте необходимые выводы на будущее.