Поранення очного яблука

Непроникні поранення очного яблука — це ушкодження рогівки або білкової оболонки, що охоплює частину їхньої товщі. Такі ушкодження, як правило, не спричинюють тяжких ускладнень і рідше впливають на функції ока.

Поверхневі ушкодження, або мікротравми, виникають під час удару по оку гілкою дерева, уколу гострим предметом, нанесення подряпин. У цих випадках утворюється поверхнева ерозія епітелію, може розвинутися травматичний кератит. Здебільшого поверхневі ушкодження виникають у разі потрапляння дрібних сторонніх предметів (шматочки вугілля або каменю, окалина, дрібні металеві тіла, частки тваринного й рослинного походження), що, не пробиваючи капсулу ока, залишаються у кон’юнктиві, білковій оболонці або рогівці (мал. 17.20). Як правило, їхні розміри малі, тому для виявлення таких тіл застосовують бічне освітлення і бінокулярну лупу, а найкраще — біомікроскопію. Важливо з’ясувати глибину розташування стороннього предмета. У разі його локалізації у поверхневих шарах зазначають світлобоязнь, сльозотечу, перикорнеальну ін’єкцію, що пояснюється подразненням великої кількості розміщених тут нервових рецепторів трійчастого нерва.

Мал. 17.20. Непроникнепоранення рогівки з наявністю стороннього тіла (метал)

Лікування. Усі сторонні предмети необхідно видаляти, оскільки тривале перебування їх в оці, особливо на рогівці, може призвести до таких ускладнень, як травматичний кератит або гнійна виразка рогівки.

Поверхневі тіла видаляють амбулаторно. Нерідко їх можна зняти воло-

гим ватним тампоном після закапування в око 0,5 % розчину алкаїну. Однак найчастіше тіла, що потрапили в поверхневі або середні шари рогівки, вилучають спеціальним списом, жолобуватим долотом або кінчиком ін’єкційної голки. При глибшому розміщенні, у зв’язку з небезпекою розкриття передньої камери, сторонній предмет бажано видаляти хірургічно, під операційним мікроскопом.

Сторонні предмети із глибоких шарів рогівки, особливо на єдиному оці, повинен видаляти лише лікар-офтальмолог.

Проникні поранення ока за своєю структурою неоднорідні й включають три групи ушкоджень, що істотно відрізняються одна від одної. У 35—80 % усіх хворих, що перебувають на стаціонарному лікуванні з приводу травми ока, зазначають проникні поранення очного яблука — ушкодження, коли тіло, що ранить, розсікає всю товщу зовнішніх оболонок ока (білкової оболонки й рогівки)- Це небезпечне ушкодження, оскільки воно призводить до зниження зорових функцій (зрідка — до повної сліпоги), а іноді спричинює втрату іншого, неушкодженого ока.

K л a c и ф і к а ц і я. Виділяють такі види проникних поранень очного яблука:

I. За глибиноюушкодження:

1. Проникні поранення, коли рановий канал проходить через рогівку або білкову оболонку, поширюється у порожнину ока на різну глибину, але не виходить за її межі.

2. Наскрізні поранення — рановий канал не закінчується у порожнині ока, а виходить за її межі, маючи як вхідний, так і вихідний отвір.

3. Руйнування очного яблука — деструкція очного яблука з повною і безповоротною втратою зорових функцій.

II. Залежно від локалізації: поранення рогівки, канта, білкової оболонки, а також рогівково-склеральні ушкодження.

III. За розміром рани: маленькі (до 3 мм), середньої величини (4—6 мм) і великі (понад 6 мм).

IV. За формою: лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті, зірчасті, з дефектом тканини.

Крім того, розрізняють рани, що зяють, й адаптовані (краї рани всією площею щільно прилягають один до одного).

Клінічна картина і діагностика.Проникніпораненнячастосупрово- джуються ушкодженням кришталика (40 % випадків), випаданням або защемленням райдужки (30 %), крововиливом у передню камеру або склисте тіло (близько 20 %), розвитком ендофтальміту внаслідок проникнення інфекції в око.

Насамперед потрібно вивчити анамнез з урахуванням медично-юридичних наслідків ушкодження очей. Дуже часто під час первинного збирання анамнезу

потерпілі з різних причин можуть приховувати або спотворювати важливу інформацію, справжню причину і механізм ушкодження. Особливо це стосується дітей. Найпоширенішими причинами є виробничі, побутові, спортивні травми. Тяжкість ушкодження залежить від розміру об’єкта, що ранить, його кінетичної енергії і швидкості під час впливу.

Майже в усіх випадках, незважаючи на анамнез, при проникних пораненнях необхідно провести рентгенографію, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослі - дження, магнітно-резонансну томографію. Ці дослідження дають змогу визначити ступінь тяжкості ушкодження і наявність (або відсутність) стороннього предмета.

Діагностику проникних поранень ока проводять шляхом виявлення характерних симптомів. Останні за своєю значущістю можуть бути абсолютними й відносними.

Абсолютними ознаками проникних поранень очей є:

- наскрізна рана рогівки або білкової оболонки;

- випадання в рану внутрішніх оболонок ока (райдужки, війкового тіла, власне судинної оболонки), склистого тіла;

- витікання внутрішньоочної рідини через рану рогівки (діагностична флю- оресцеїнова проба);

- наявність ранового каналу, що проходить через внутрішні структури ока (райдужку, кришталик);

- перебування стороннього предмета всередині ока;

- наявність повітря в склистому тілі.

До відносних ознак проникних поранень очей належать:

- гіпотонія;

- зміна глибини передньої камери (мілка — при пораненні рогівки, глибока — при пораненні білкової оболонки, нерівномірна — при райдужково- склеральному ушкодженні);

- крововилив під кон’юнктиву, у передню камеру (гіфема) або склисте тіло (гемофтальм), власне судинну оболонку, сітківку;

- надриви зіничного краю і зміна форми зіниці;

- надрив (іридодіаліз) або повний відрив (аніридія) райдужки;

- травматична катаракта;

- підвивих або вивих кришталика.

Діагноз проникного поранення правомірний у разі виявлення хоча б одної з абсолютних ознак.

Невідкладна допомога. Лікарюбудь-якогопрофілюнеобхіднознати ознаки проникних поранень ока й уміти надати першу медичну допомогу:

1. Накласти бінокулярну пов’язку, увести внутрішньом’язово антибіотик широкого спектра дії і протиправцевий анатоксин.

2. У терміновому порядку направити хворого у спеціалізований стаціонар. Транспортування слід проводити в положенні лежачи, переважно санітарним транспортом.

3. Категорично забороняється видаляти з ока сторонні тіла, що стирчать (виняток становлять сторонні предмети, поверхнево розміщені у тканинах ока).

Мал.17.21. Проникне поранення рогівки і білкової оболонки

Проникні поранення білкової оболонки й рогівки. Проникні поранення рогівки характеризуються порушенням цілості рогівки. За локалізацією рани рогівки можуть бути центральними, екваторіальними, меридіональними; за формою — лінійними, клаптевими із гладенькими і рваними, нерівними краями, що зяють, з дефектом тканини (мал.

17.21) . Поранення рогівки призводить до витікання внутрішньоочної рідини, унаслідок чого передня камера стає мілкою; часто ускладнюється випаданням і відривом райдужки біля кореня, травмою кришталика (катаракта) і склистого тіла (гемофтальм).

Лікування. Основним завданням під час хірургічної обробки проникних ран рогівки є повне (за змогою) відновлення анатомічної структури органа або тканини з метою максимального збереження функції.

При операціях на рогівці накладають глибокі шви (нейлон 10.00) на 2/3 її товщини на відстані 1 мм від країв рани. Видалення швів проводять через 1,5—2 міс. Для оброблення зірчастих проникних ран рогівки застосовують методику кисетного шва — проведення через усі кути рваної рани колового шва, щоб стягти його в центрі, з додатковим накладанням окремих вузлових швів на всі ділянки, що відходять від центра рани. У разі випадання райдужки виконують її вправляння і репозицію після попереднього видалення забруднень і оброблення розчином антибіотиків.

При ушкодженні кришталика й розвитку травматичної катаракти рекомендують екстракцію катаракти й імплантацію штучного кришталика. У випадках розтрощеної рани рогівки за неможливості зіставити її краї проводять пересадження рогівки.

Поранення білкової оболонки й райдужково-склеральної ділянки рідко бувають ізольованими, тяжкість їх ушкодження визначається супутніми ускладненнями (випаданням внутрішніх оболонок, крововиливами в структури ока; мал.

17.22) . При рогівково-склеральних ранах випадає або защемлюється райдужка, війкове тіло, часто виникають гіфема й гемофтальм. При пораненнях білкової оболонки передня камера, як правило, поглиблюється; часто випадають склисте тіло, внутрішні оболонки ока; розвиваються гіфема, гемофтальм. Найтяжчі ушкодження білкової оболонки супроводжуються дефектом тканини, особливо при субкон’юнктивальних розривах.

Лікування. Первинну хірургічну обробку проникних поранень виконують під загальною анестезією.

Мал.17.22. Проникне поранення райдужково-склеральної ділянки із випаданням кореня райдужки

При цьому основним завданням є відновлення герметичності очного яблука і структурних співвідношень усередині iioro. Обов’язково проводять ревізію рани білкової оболонки; слід прагнути до точного визначення напрямку ходу ранового каналу, його глибини й ступеня ушкодження внутрішніх структур ока. Саме ці чинники багато в чому визначають характер і масштаби хірургічної обробки.

Залежно від конкретних умов його проводять як через вхідну рану, так і через додаткові розрізи.

У разі випадання й защемлення в рані війкового тіла або судинної оболонки рекомендують вправити їх і накласти шви; попередньо їх зрошують розчином антибіотиків для профілактики внутрішньоочної інфекції і розвитку запальної реакції. При інфікуванні рани рогівки й білкової оболонки можуть розвинутися гострий іридоцикліт, ендофтальміт (гнійні вогнища в склистому тілі), паноф- тальміт (гнійне запалення усіх оболонок).

При проникному пораненні будь-якої локалізації проводять місцеве лікування, що включає протизапальну, антибактерійну й симптоматичну терапію у поєднанні із загальною антибіотикотерапією, корекцією імунного статусу.

Мал. 17.23. Проникне поранення рогівки зі стороннім тілом у передній камері

Проникні поранення ока із потраплянням сторонніх тіл. За підозри на потрапляння стороннього предмета в око велике значення мають анамнестичні відомості. Ретельно зібраний анамнез відіграє вирішальну роль у визначенні тактики лікування такого хворого. Сторонні предмети рогівки можуть бути причиною розвитку інфільтратів, посттравматичних кератитів, що із часом призводять до локальних помутнінь рогівки (мал. 17.23).

У разі значних поранень рогівки і великої гіфеми або гемофтальму не

завжди вдається визначити хід ранового каналу й розміщення стороннього предмета. У тих випадках, коли осколок проходить через білкову оболонку за межами видимої частини, важко виявити вхідний отвір.

Man. 17.24. Протези-індикатори для локалізації сторонніх тіл всередині ока за методом Комберга—Балтіна

При потраплянні стороннього предмета великих розмірів клінічно визначають рану рогівки або білкової оболонки, що зяє, з випаданням судинної оболонки, склистого тіла й сітківки.

Діагностика. При біомікроскопії й офтальмоскопії сторонній предмет може бути виявлений у рогівці, передній камері, кришталику, райдужці, склистому тілі або на очному дні.

Для діагностики стороннього предмета всередині ока застосовують метод рентгенлокалізації за Комбергом—Балтіним. Метод полягає у визначенні стороннього предмета за допомогою очного маркера — алюмінієвого протеза-індикатора завтовшки 0,5 мм з радіусом кривизни, що відповідає радіусу рогівки. У центрі індикатора міститься отвір діаметром 11 мм. Ha відстані 0,5 мм від краю отвору у взаємно перпендикулярних меридіанах розташовані чотири свинцеві точки- орієнтири (мал. 17.24). Перед установленням протеза в кон’юнктивальний мішок закапують анестезувальні краплі (0,5 % розчин алкаїну); протез розміщують таким чином, щоб свинцеві мітки відповідали канту на 12—3—6—9 год.

Усі розрахунки за рентгенівськими знімками проводять за допомогою трьох схем-вимірників Балтіна—Поляка, зображених на прозорій плівці (мал. 17.25). Останні накладають на рентгенівські знімки, виконані в трьох проекціях — передній, бічній і осьовій. Ha прямому знімку визначають меридіан, за яким розміщується сторонній предмет, а також відстань його від анатомічної осі ока. Ha бічному й осьовомузнімку вимірюють відстань від канта до стороннього предмета за білковою оболонкою у напрямку екватора. Метод точний для діагностики дрібних сторонніх предметів металевої щільності за умов збереження тургору очного яблука, відсутності вираженої гіпотонії і ран зовнішніх оболонок ока, що зяють. Аналіз отриманих результатів дає змогу визначити глибину залягання стороннього предмета щодо зовнішніх оболонок ока й обсяг запланованого хірургічного втручання.

Для встановлення місцезнаходження стороннього предмета в передньому відділі ока з успіхом застосовують метод безскелетної рентгенографії за Фогтом, який можна виконувати не раніше ніж через 8 днів від моменту поранення.

Із сучасних методик використовують ультразвукове A- і В-дослідження, результати якого дають змогу не лише визначити наявність стороннього пред-

Man. 17.25. Діагностика стороннього тіла всередині ока: (і — схеми для розрахунку локалізації стороннього тіла; б — приклад локалізації стороннього тіла

мета, а й діагностувати такі ускладнення, як дислокація кришталика, крововилив у склисте тіло, відшарування сітківки тощо.

ГІри комп’ютерній томографії можна отримати серію пошарових знімків очного яблука й очної ямки із вищою роздільною здатністю порівняно із зазначеними раніше методиками.

Лікування. Сторонній предмет рогівки підлягає негайному видаленню. При його поверхневому розміщенні застосовують спеціальні інструменти, голки, пінцети, списи, при розміщенні в глибоких шарах (стромі) рогівки — виконуют ь лінійний розріз, потім металевий сторонній предмет видаляють магнітом, а немагнітний — голкою або списом. Для видалення стороннього предмета з передньої камери над осколком попередньо роблять розріз, в який уводять наконечник магніту. При центральному розташуванні рани рогівки сторонній предмет може залишатися у кришталику або проникати в задній відділ ока. Сторонній предмет, що проник у кришталик, видаляють двома способами: або після розкриття передньої камери із застосуванням магніту, або разом із кришталиком у випадку амагнітного походження осколка і з подальшою імплантацією штучного кришталика.

Видалення з ока амагнітного стороннього предмета поєднане, як правило, з великими труднощами. У разі виявлення стороннього предмега в передньому відділі ока (простір від задньої поверхні рогівки до кришталика включно) застосовують так званий передній шлях витягування. Осколок, що перебуває в задньому відділі ока, донедавна витягали винятково діасклеральнпм шляхом, тобто через розріз білкової оболонки в місці його розташування. Нині перевагу віддають трансвітреальному шляху, коли подовжений наконечник магніту для витягування металевого предмета або інструмент для захоплення амагнітного стороннього предмета вводять у порожнину ока через розріз у плоскій частині війкового тіла. Операцію виконують під візуальним контролем через розширену зіницю. У разі порушення прозорості оптичних середовищ (травматична катаракта, гемофгальм) попередньо проводятьекстракцію катаракти й/або вітректо- мію з подальшим видаленням стороннього предмета під візуальним контролем.

При проникних пораненнях ока із потраплянням сторонніх предметів крім виконання оперативних втручань необхідно призначити медикаментозну терапію, спрямовану на запобігання запальній реакції ока, розвитку інфекції, геморагічних ускладнень і гіпотонії, вторинній глаукомі, вираженим проліфератив- ним процесам у фіброзній капсулі й внутрішньоочних структурах.

Первинне пікування проникних поранень здійснюють лише в умовах стаціонару.

При встановленні діагнозу травми ока вводять протиправцевий анатоксин підшкірно в дозі 0,5 MO й протиправцеву сироватку в дозі 1000 MO.

Медикаментозне лікування проводять за допомогою нижченазваних груп препаратів:

1. Антибіотики:

• аміноглікозиди: гентаміцин внутрішньом’язово по 5 мг/кг 3 рази на добу, курс лікування 7—10 днів або тобраміцин внутрішньом’язово чи внутрішньовенно 2—3 мг/кг на добу;

• пеніциліни: ампіцилін внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 250— 500 мг 4—6 разів на добу;

• цефалоспорини: цефотаксим внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 1—2 г 3—4 рази на добу; цефтазидим по 0,5—2 r 3—4 рази на добу;

• глікопептиди: ванкоміцин внутрішньовенно по 0,5—1 г 2—4 рази на добу або всередину по 0,5—2 г 3—4 рази на добу;

• макроліди: азитроміцин усередину по 500 мг за 1 год до їди впродовж 3 днів (курсова доза 1,5 г);

• лінкозаміди: лінкоміцин внутрішньом’язово по 600 мг 1—2 рази на добу.

2. Сульфаніламідні препарати: сульфадиметоксин (по 1 г у 1-й день, потім 500 мг/добу; вживають після їди, курс 7—10 днів) або сульфален (по 1 г у 1-й день, потім 200 мг/добу протягом 7—10 днів за 30 хв до їди).

3. Фторхінолони: ципрофлоксацин усередину по 250—750 мг 2 рази на добу, тривалість лікування становить 7—10днів.

4. Протигрибкові засоби: ністатин усередину по 250 000—5 000 000 ОД

3— 4 рази на добу.

5. Протизапальні засоби:

• нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак усередину по 50 мг

2— 3 рази на добу, курс 7—10 днів; індометацин усередину по 25 мг 2—3 рази на добу, курс 10 днів;

• глюкокортикоїди: дексаметазон по 2—3 мг парабульбарно або під кон’юнктиву, курс 7—10 ін’єкцій; тріамцинолон 20 мг 1 раз на тиждень,

3— 4 ін’єкції.

6. Блокатори Hi-рецепторів: хлоропірамін усередину по 25 мг 3 рази на добу після їди протягом 7—10 днів, або лоратадин усередину по 10 мг 1 раз на добу після їди протягом 7—10 днів, або фексофенадин усередину по 120 мг 1 раз на добу після їди протягом 7—10 днів.

7. Транквілізатори: діазепам внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 10—20 мг.

8. Ферментні препарати у вигляді ін’єкцій:

• фібринолізин по 400 ОД парабульбарно;

• колагеназа 100 або 500 KO субкон’юнктивально (безпосередньо у вогнище ураження: спайки, рубець тощо) або за допомогою електрофорезу, фонофорезу; курс лікування 10 днів.

9. Препарати для інстиляції у кон’юнктивальний мішок. У разі тяжких станів і в ранній післяопераційний період частота інстиляцій може сягати 6 разів на добу; у міру вщухання запального процесу вона знижується:

• антибактерійні засоби: 0,3 % розчин ципрофлоксацину по 1—2 краплі 3—6 разів на добу, або 0,3 % розчин офтаксацину по 1—2 краплі 3—6 разів на добу, або 0,3 % розчин тобраміцину по 1—2 краплі 3—6 разів на добу;

• антисептики: 0,05 % розчин піклосидину (вітабакт) по 1 краплі 6 разів на день, курс лікування 10 днів;

• глюкокортикоїди: 0,1 % розчин дексаметазону по 1—2 краплі 3—6 разів на добу, або 1—2,5 % мазь гідрокортизону, закладати за нижню повіку 3—4 рази на добу;

• нестероїдні протизапальні препарати: 0,1 % розчин диклофенаку по

1— 2 краплі 3—4 рази на добу або 0,1 % розчин індометацину по 1—2 краплі 3—4 рази на добу;

• комбіновані препарати: макситрол (дексаметазон 1 мг, неоміцину сульфат 3500 MO, поліміксину B сульфат 6000 MO); тобрадекс (суспензія — тобраміцину 3 мг і дексаметазону 1 мг);

• мідріатики: 1 % розчин циклопентолату по 1—2 краплі 3 рази на добу або 0,5—1 % розчин тропікаміду по 1—2 краплі 3—4 рази на добу в поєднанні з 2,5 % розчином фенілефрину по 1—2 краплі 3 рази на добу;

• стимулятори регенерації рогівки: актовегін (гель очний 20 %) за нижню повіку по 1 краплі 3 рази на добу, або солкосерил (гель очний 20 %) за нижню

повіку по 1 краплі 3 рази на добу, або дексапантенол (гель очний 5 %) за нижню повіку по I краплі 3 рази на добу.

Після тяжких поранень очного яблука пацієнт потребує довічного спостерігання офтальмолога, обмеження фізичних навантажень. За потреби у віддалений період проводять оперативне й медикаментозне лікування з метою зорової і косметичної реабілітації хворого.

17.2.