Контузії очного яблука

Біомеханіка контузійних ушкоджень очного яблука досить складна. Під впливом зовнішньої сили (нанесеного удару) очне яблуко, незважаючи на те що його вміст стійкий до стискання, деформується.

Одна з ранніх ознак контузії у більшості хворих — ін’єкція очного яблука, що у наступні дні наростає. Розширення поверхневої судинної сітки виникає внаслідок вазомоторної реакції судинної системи ока на механічну травму і може зберігатися протягом певного часу.

Ступінь контузійних ушкоджень тканин очного яблука та їхні комбінації досить різноманітні. Найчастіше трапляється одночасне травмування відразу кількох структур. Так, значне розтрощення повік, виражений набряк і локальний хемоз кон’юнктиви, як правило, поєднуються із субкон’юнктивальними розривами білкової оболонки. Контузії середнього й тяжкого ступеня часто проявляються крововиливами в різні структури ока: під кон’юнктиву, у передню камеру, закришталиковий (ретролентальний) простір, у сітківку. Внутрішньо- очні крововиливи в склисте тіло нерідко виникають при ушкодженні судинного тракту: райдужки, війкового тіла, власне судинної оболонки. Ретельний первинний огляд дає змогу оцінити ступінь ушкодження і виробити оптимальну лікувальну тактику.

Мал. 17.6. Ерозія рогівки

Ушкодження рогівки. Найпоширенішою формою ураження рогівки є ерозії, які можуть бути досить різноманітними за величиною і глибиною залягання (мал.17.6). Поверхневі й невеликі за розміром ерозії, як правило, епітелізуються впродовж перших 3 днів, більші — протягом тижня.

зії пацієнти зазначають затуманювання зору, при ураженні власної речовини (строми) — зниження гостроти зору. Наслідком стромальних уражень може бути стійке помутніння рогівки, різне за величиною і формою (округле, решітчасте, веретеноподібне).

Лікування. Призначають дезінфекційні краплі, мазі, стимулятори регенерації рогівки (корнерегель, солкосерил), метиленовий синій з хініном; у разі сильного блефароспазму здійснюють перивазальну блокаду 5 мл 0,5 % розчину лідокаїну вздовж поверхневої скроневої артерії. Ha травмоване око накладають пов’язку. Обов’язково вводять протиправцевий анатоксин.

Ушкодження ендотелію трапляється рідше, воно призводить до дископодібного набряку строми в глибоких шарах. Проникнення набрякової рідини в середні й передні шари строми спричинює помутніння рогівки у вигляді смуг або решітки, що поступово (протягом кількох днів або тижнів) зникає, але після значних ушкоджень заднього епітелію (ендотелію), розривів задньої межової пластинки й волокон строми може залишитися рубцеве помутніння рогівки.

Майже ніколи при контузіях не виникає повного розриву рогівки (у всю товщину), що пояснюється її значною міцністю й еластичністю. Тяжка контузія може супроводжуватися просякненням строми рогівки кров’яним пігментом — гематокорнеа, що виникає внаслідок розриву заднього епітелію і задньої межової пластинки за наявності крововиливу в передню камеру і підвищення внутрішньоочного тиску. ГІомутніння червонясто-бурого кольору згодом стає зеленувато-жовтим, а потім сірим. Прозорість рогівки відновлюється дуже повільно й не завжди повністю.

Лікування. Спочаткудля розсмоктування помутнінь призначають фібри- нолізин, гемазу, фізіотерапевтичні процедури й гіпотензивні препарати. У пізніший термін, якщо є інтенсивні помутніння, можливе хірургічне лікування (пересадження рогівки).

Мал.

Ушкодження білкової оболонки. Клінічно контузійне ушкодження білкової оболонки проявляється її розривом (зазвичай півмісяцевої форми) у найслабшій ділянці — верх- ньозовнішньому або верх- ньовнутрішньому квадранті за 3—4 мм від канта й концентрично до нього (мал. 17.7).

Розрив білкової оболонки може супроводжуватися розривом кон’юнктиви (у такому разі можливе випадання в рану рай- дужки, війкового тіла, кришталика й склистого тіла) або не супроводжуватися ним (субкон’юнктивальний розрив).

Основні симптоми субкон’юнктивального розриву білковоїоболонки — обмежений хемоз кон’юнктиви й гіфема (крововилив у передню камеру), гемофтальм (крововилив у склисте тіло), зміна глибини передньої камери, крововилив поблизу канта, гіпотонія, випадання під кон’юнктиву кришталика, райдужки, зрушення зіниці в бік розриву.

Розрив білкової оболонки найчастіше виникає вздовж канта, а у тяжких випадках дефект подовжується під прямі м’язи очного яблука аж до зорового нерва. У місці розриву виходить війкове тіло; також можливе випадання кришталика, склистого тіла й сітківки. Про розрив білкової оболонки свідчать непрямі ознаки: зниження гостроти зору, виражена гіпотонія.

Діагностику утруднено внаслідок набряку і субкон’юнктивального крововиливу, що можуть прикривати розрив білкової оболонки. Для уточнення діагнозу застосовують діафаноскопічну пробу (Л.Ф. Лінник, 1964): підсвічуючи склеральною лампою крізь рогівку й зіницю, у місці розриву білкової оболонки визначають червоне світіння. Також допомагає діагностиці симптом болючої точки (Ф.В. Припечек, 1968): після епібульбарної анестезії 0,25 % розчином алка- їну натискання скляною паличкою на ділянку розриву спричинює різкий біль, якщо розриву немає — біль не виникає.

Л і к у в а н н я. У разі підозри на розрив білкової оболонки обов’язково проводять ревізію рани, ушивання рани білкової оболонки із вправлянням або вирізанням (при розтрощенні) внутрішніх оболонок, що випали.

Крововилив у передню камеру (гіфема) — частий клінічний симптом, що трапляється у більшості хворих з тупою травмою ока.

Гіфеми можуть бути різної інтенсивності, від незначних до тотальних,

Мял. 17.8. Гіфема

залежно від ступеня ушкодження судинного сплетення. Невеликі крововиливи дають опалесценцію вологи передньої камери з домішкою незначної кількості еритроцитів, що нерідко осідають на ендотелії задньої поверхні рогівки у вигляді трикутника, гострим кінцем спрямованого до центра. Часткові гіфеми займають нижню частину передньої камери, у деяких випадках можуть мати вигляд згустку крові, що осів

на райдужці або у ділянці зіниці. Нерідко виникає вторинна гіфема, коли кров або яскраво-червоний шар крові зависає над старою гіфемою.

Мал. 17.9. Травматична катаракта, вивих кришталика в передню камеру

При тотальних гіфемах передня камера повністю заповнена кров’ю; такий стан може супроводжуватися незначним підвищенням внутрішньооч- ного тиску, а в деяких випадках спричинити гострий напад вторинної глаукоми. При тривалих гіфемах, які не розсмоктуються, або рецидивних гіфемах виникає таке ускладнення, як просякнення рогівки кров’ю. Однак у разі своєчасної консервативної терапії або хірургічного лікування таке ускладнення трапляється досить рідко.

Контузії кришталика. При контузіях ока часто спостерігають помутніння кришталика (травматична катаракта) чи зміну його положення (вивих або підвивих кришталика; мал. 17.9).

Помутніння кришталика може виникнути внаслідок проникнення водянистої вологи через розриви капсули (навіть найдрібніші). Клінічно передні й задні субкапсулярні катаракти виявляють упродовж 1—2-го тижня від моменту травми. При помутніннях, розташованих у центрі, гострота зору значно знижується, тоді як при ушкодженні поза центральними зонами вона може зберігатися високою протягом тривалого часу.

При значному ураженні передньої капсули кришталика ушкоджені волокна каламутніють і у вигляді маси, що набухає, заповнюють її порожнину.

Лікування. У таких випадках показана термінова операція — екстракція катаракти.

Зміна положення кришталика відбувається внаслідок часткового або повного розриву циннових зв’язок. Залежно від механізму контузії кришталик може зміщуватися у передню камеру або склисте тіло. Підвивих кришталика характеризується такими симптомами, як нерівномірність передньої камери, тремтіння райдужки (іридодонез); можливе випадання склистого тіла й підвищення внутрішньоочного тиску.

При вивиху кришталика допереду передня камера поглиблюється, райдужка зміщується дозаду, а кришталик має вигляд жирової краплі.

Нивих кришталика в склисте тіло супроводжується поглибленням передньої камери, іридодонезом, зниженням гостроти зору. Під час руху очного яблука вивихнутий кришталик може переміщуватися або опускатися на очне дно. Використовуючи методи офтальмоскопії й ультразвукового дослідження (А- і В-дослідження), можна визначити місце розташування вивихнутого кришталика й подальшулікувальнутактику.

Л і к у в а н н я. У разі повного вивиху кришталика показано його видалення.

Контузія війкового тіла. При тупій травмі можуть спостерігатися розлади акомодації внаслідок спазму або паралічу війкового м’яза. Нерідко виникає відшарування війкового тіла, що призводить до вільного сполучення між передньою камерою і надсудинним (супрахоріоїдальним) простором. У разі розщеплення війкового м’яза війкове тіло разом із райдужкою і кришталиком зміщується назад, що зумовлює рецесію райдужково-рогівкового кута й може спричинити вторинну глаукому. Ушкодження нерідко супроводжуються крововиливами в склисте тіло, іноді гемофтальмом (заповнення кров’ю усієї порожнини ока), а також порушенням секреції водянистої вологи, що нерідко зумовлюють підвищення або зниження офтальмотонусу.

Крововиливи в склисте тіло можуть мати вигляд ниток, павутинок.

Л і к у в а н н я. Відразу після травми призначають постільний режим, накладають біноку’лярну пов’язку, вводять гемостатичні препарати (вікасол, дицннон, аскорутин, амінокапронову кислоту, етамзилат, доксіум). Через 3—5 днів, якщо немає рецидиву крововиливу, показані розсмоктувальна терапія (внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини натрію хлориду і калію йодиду), автогемотерапія, ферментотерапія (фібринолізин, трипсин, лідаза, гемаза), тканинна й вітамінотерапія, плазмаферез, ультразвукова й лазеротерапія.

Якщо консервативна терапія неефективна, показано хірургічне лікування — закрита вітректомія через плоску частину війкового тіла; оптимальний термін для неї — 1 міс. після травми.

Ушкодження судинної оболонки. Найпоширеніший вид ураження судинної оболонки — її розриви, що завжди супроводжутоться крововиливами (мал. 17.10). Як правило, виявленню розриву передує виявлення крововиливу в

судинну оболонку, тому що лише після розсмоктування крові стають видимими білуваті або рожеві смуги розриву судинної оболонки.

Мал.17.10. Розрив судинноїоболонки

Порушення кровообігу, що виникають у власне судинній оболонці при ушкодженні судин, насамкінець зумовлюють розвиток атрофічних змін.

Контузія райдужки клінічно може проявлятися надривом зіничного краю, мідріазом, іридодіалізом, аніридією.

При контузіях зіниця набуває неправильної, полігональної форми, часто у вигляді витягнутого овалу з надривами зіничного краю і відкладенням пігменту на передній капсулі кришталика (кільце Фосіуса). Міоз при контузії виникає рідко і є наслідком спазму акомодації або вегетативної дистонії.

Парез або параліч м’яза — звужувача зіниці може спричинювати паралітичний мідріаз. При цьому зазначають погіршання зору на близькій відстані; реакція зіниці на світло відсутня або млява. B умовах збереженості м’яза — розширювача зіниці необхідно з обережністю застосовувати мідріатики, оскільки зіниця в таких випадках максимально розширюється і залишається розширеною впродовж тривалого часу. Знерухомлена зіниця на тлі розвиненої запальної реакції сприяє утворенню колових синехій, оклюзії зіниці, порушенню відтоку водянистої вологи із задньої у передню камеру, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску і розвитку вторинної глаукоми.

У разі іридодіалізу — відриву кореня райдужки від війкового тіла — зіниця набуває D-подібної форми (мал. 17.11). Наявність другого отвору (крім зіниці)

Мал. 17.11. Посттравматичний іридодіаліз

може спричинювати двоїння, а також світлобоязнь унаслідок надлишкового засвічування внутрішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву нерідко видно край кришталика. При надриві райдужки біля зіничного краю зіниця набуває неправильної форми. При іридодіалізі понад 1/2 обводу райдужки відбувається її заворот з деформацією зіниці й оголенням передньої капсули кришталика (мал. 17.12).

Мал. 17.12. Посттравматичний іридо- діаліз і травматична катаракта

При контузіях тяжкого ступеня ймовірний повний відрив райдужки від кореня — аніридія. Ушкодження райдужки, як правило, супроводжується кровотечею із судин у передню камеру, що заповнюється кров’ю частково або повністю (часткова або тотальна гіфема). Ушкодження і порушення проникності судин райдужки може призвести до повторного крововиливу, у зв’язку з чим виникає загроза вторинної глаукоми і гематокорнеа.

Лікуванн я. Показані спокій, постільний режим, накладання бінокулярної пов’язки з підвищеним положенням голови впродовж 2—3 днів. Спочатку призначають гемостатики (аскорутин усередину, дицинон парабульбарно, амінокапронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10 % розчин кальцію хлориду внутрішньовенно, етамзилат усередину або парабульбарно), а з 4—5-го дня — розсмоктувальну терапію (фібринолізин, гемаза парабульбарно), фізіотерапію (фонофорез папаїну). Якщо позитивного ефекту немає, на 4—6-й день необхідно зробити парацентез із промиванням передньої камери. Хірургічне усунення іридодіалізу, мідріазу, колобоми райдужки з оптичною метою виконують через 2—3 міс. після травми.

Хірургічне лікування хворих з аніридією, коли відновлення цілості райдужки потребує часткового або повного іридопротезування, проводять не раніше ніж через 5—6 міс. після травми (мал.17.13).

Ушкодження сітківки. При тупій травмі можливий струс сітківки, так зване берлінівське помутніння. Здебільшого воно розміщується у центральній частині, уздовж великих судин, і в ділянці диска зорового нерва. Залежно від інтенсивності помугніння сітківка набуває кольору від блідо-сірого до молочно- білого, що пов’язано з дезінтеграцією і внутрішньоклітинним набряком елементів сітківки. Як правило, центральний зір значно не знижується, за винятком випадків, коли зміни охоплюють ділянку жовтої плями (макулярну ділянку). Найчастіше зазначають концентричне звуження поля зору. Такі зміни короткочасні й проходять безслідно, функції зору відновлюються. У разі вираженого набряку в ділянці жовтої плями згодом можливий розвиток постконтузійної макулопатії.

При забиттях ока можуть спостерігатися преретинальні, ретинальні й субре- тинальні крововиливи. Крововиливи в сітківку найчастіше локалізуються у макулярній і парамакулярній ділянках, навколо диска зорового нерва і за ходом великих судин. У ділянці жовтої плями вони призводять до різкого зниження гостроти зору. Зазвичай навіть після розсмоктування крововиливів гострота зору повністю не відновлюється. Крововиливи, розміщені по периферії, не справляють помітного впливу на гостроту зору.

Мал. 17.14. Травматичне відшарування сітківки

Мал. 17.13. Часткове (а) і повне (6) іридопротезування

Травматичне відшарування сітківки — дуже тяжке ураження (мал. 17.14). Сітківка не щільно зрощена з розміщеними нижче тканинами (за винятком місця виходу зорового нерва й зубчастої лінії), а лише прилягає до них. У момент тупої травми сітківка розтягується, унаслідок чого ймовірний її розрив або відрив від зубчастої лінії. Для контузії характерний дірчастий розрив сітківки в ділянці ямки, що пояснюється морфологічними особливостями цієї найтоншої частини сітківки. У разі такого розриву зір різко погіршується, з’являється центральна абсолютна скотома. Контузійні розриви можуть бути поодинокими й множинними, лінійними, дірчастими або клапанними, різних розмірів. B утворений отвір проникає рідина й відшаровує сітківку, що міхуром виступає у склисте тіло. Це супроводжується звуженням поля зору і зниженням гостроти зору. У пізній термін після контузії розриви й

відшарування сітківки виникають унаслідок її кістозної дегенерації й утворення спайок у склистомутілі (тракційне відшарування).

Jl і к у в а н н я. При травматичних ураженнях сітківки призначають протизапальну і гемостатичну терапію, осмотичні діуретики всередину, ін’єкції вітамінних і тканинних препаратів внутрішньом’язово; надалі показані фібринолітичні засоби, ферменти, кортикостероїдні препарати.

У разі посттравматичних розривів сітківки, а також її кістозної дегенерації показана лазер- або фотокоагуляція сітківки. Лікування травматичного відшарування сітківки лише хірургічне; за наявності спайок у склистому тілі його обов’язково поєднують із закритою вітректомією через плоску частину війкового тіла.

Лікування контузій ока. Мета — усунення наслідків, пов’язаних із механічним ушкодженням внутрішніх оболонок ока, повік і тканин очної ямки; корекція судинних розладів, післяконтузійної запальної реакції і гідродинаміки ока.

До основних напрямів лікування належать;

1. Діагностика з визначенням локалізації й обсягу ушкодження.

2. Спеціалізована хірургічна допомога й подальша реабілітація.

3. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

4. Нормалізація психологічного стану хворого.

Лікування потерпілих з контузією легкого ступеня проводять в амбулаторних умовах, пацієнти з ушкодженнями тяжкого й середнього ступеня тяжкості підлягають госпіталізації. У 1-удобу після травми всім пацієнтам рекомендовано спокій, постільний режим, можливе застосування холодних компресів.

Лікування післяконтузійних ушкоджень залежить від клінічних проявів. Воно включає комплексне застосування лікарських засобів і за потреби — оперативне лікування.

Медикаментозне лікування проводять за допомогою нижченаведених груп препаратів.

1. Протизапальні засоби:

• глюкокортикоїди: дексаметазон парабульбарно або під кон’юнктиву по 2—4 мг, на курс — до 10 ін’єкцій; флостерон, диироспан парабульбарно 3 ін’єкції з перервою 2—3 тиж.;

• нестероїдні протизапальні препарати: диклофенак усередину по 50 мг 2—3 рази на добу, курс — 7—10 днів або індометацин усередину по 25 мг 2—3 рази на добу, курс — 7—10днів.

2. Блокатори Hl-рецепторів: лоратадин усередину по 10 мг 1 раз на добу після їди протягом 7—10 днів, тавегіл (клемастин) внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 мл 2 рази на день, уранці і ввечері.

3. Транквілізатори: діазепам внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 10—20 мг у разі психомоторних розладів, по 5—10 мг — при станах, пов’язаних із порушенням сну, тривогою і страхом.

4. Ферментні препарати: фібринолізин по 400 ОД парабульбарно, 5—10 ін’єкцій; гемаза по 5000 ОД в ізотонічному розчині натрію хлориду, 5—10 ін’єкцій; лідаза 6—12 ОД, 5—10 ін’єкцій; компреси із хімотрипсином 2—3 рази.

5. Ангіопротектори: дицинон (етамзилат натрію) парабульбарно по 40—60 мг, 5—10ін’єкцій; дицинон внутрішньовенно по 250—300 мг, 5—8 ін’єкцій, або всередину по 1 таблетці 3 рази на день упродовж 10—30 днів.

6. Діуретики: діакарб усередину, лазикс внутрішньом’язово або внутрішньовенно.

7. Препарати для інстиляцій у кон’юнктивальний мішок:

• антибактерійні засоби: вігамокс (0,5 % розчин моксифлоксацину гідрохло- риду ) по 1 краплі 3 рази на день протягом 4 днів; флоксал (офлоксацин 3 мг) по 1—2 краплі 4 рази на день протягом 5—7 днів;

• офтаквікс (левофлоксацин 5 мг) по 1—2 краплі до 8 разів надень протягом кількох днів, потім по 1 краплі 4 рази на день;

• антисептики: офтальмо-септонекс (карбетопендицинію бромід 0,002 г, кислота борна 0,19 г, натрію тетраборат 0,005 r);

• глюкокортикоїди: дексапос, максидекс, дексаметазон;

• нестероїдні протизапальні препарати: індоколір, уніклофен.

8. Комбіновані препарати: макситрол (дексаметазон 1 мг, неоміцину сульфат 3500 MO, иоліміксину B сульфат 6000 MO); тобрадекс (суспензія тобрамі- цину 3 мг і дексаметазону 1 мг).

Залежно від клінічних проявів контузії ока проводять різні оперативні втручання. Так, при субкон’юнктивальному розриві білкової оболонки показана хірургічна обробка рани; при стійкій гіфемі необхідно вимити кров з передньої камери й заповнити її ізотонічним розчином натрію хлориду. У випадках гемоф- тальму виконують вітректомію у поєднанні з консервативним лікуванням.

Ушкодження зорового нерва найчастіше виникає внаслідок порушення його цілості або защемлення кістковими відламками, гематомою очної ямки, крововиливом між оболонками зорового нерва. Защемлення або розрив можливі на різних рівнях: в очній ямці, у каналі зорового нерва, у церебральній зоні. Симптоми ураження зорового нерва — зниження гостроти зору і зміна поля зору.

Защемлення зорового нерва характеризується зниженням гостроти зору; на очному дні може визначатися картина тромбозу центральної вени сітківки, а в разі сильнішої травми з’являються ознаки оклюзії центральної артерії сітківки.

Розрив зорового нерва може бути частковим або повним. У перші дні після травми очне дно найчастіше без змін, тому скарги хворого на різке зниження або повну втрату зору можуть зумовлювати в лікаря підозру на агравацію. Надалі на очномудні розвивається картина атрофії зорового нерва. Що ближче до очного яблука локалізується розрив, то раніше відбуваються зміни на очному дні. При

неповній атрофіїзорового нерва можливе збереження зниженоїгостроти зору і випадіння частини поля зору.

Bidpue зорового нерва відбувається в разі сильної тупої травми у присеред- ній частині очноїямки (кінцем палиці тощо), якщо при цьомузадній відділ ока раптово переміщується назовні. Відрив супроводжується повною втратою зору, на очному дні спочатку визначається великий крововилив, а згодом — дефект тканини у вигляді заглибини, оточеної крововиливом.

Лікування. Призначають гемостатичну і дегідратаційну терапію; якщо є підозра на гематому очної ямки, можливий її хірургічний розріз — орбітотомія. Надалі в умовах часткової атрофії зорового нерва проводять повторні курси ультразвукової, судинорозширювальної і стимулювальної терапії.

17.1.2.