МР-морфологические параллели: оценка по BIRADS, tCho, нозологическая форма образований МЖ
После изучения возможностей МР-оценки нормальной анатомической структуры МЖ при напряженности магнитного поля 3 Тл, отработки методики SV?H-МРC и определения оптимальных условий ее выполнения, нами изучена МР-маммографическая и МР-спектроскопическая картина МЖ у 87 больных с различными заболеваниями МЖ (основная группа).
Поскольку важным фактором успешной диагностики, который влияет на выявление образований в МЖ, является количество железистой ткани, соотношение ее и жировой ткани на основании нативных МР-маммограмм были определены типы МЖ по классификации Wolfe у 87 пациенток основной группы (табл. 8). Из них в 63,2% случаях определялся I тип МЖ (возраст от 50 и старше), в 24,1% — II тип (возраст 40–49 лет), в 5,7% — III тип (возраст до 40 лет), в 3,4% — IV тип (возраст до 40 лет). У трёх пациенток (3,4%) были установлены импланты МЖ, что соответствовало V типу.
Таблица 8 — Типы МЖ у пациенток основной группы по Wolfe
| Возраст (лет) и количество пациенток | |||||
| до 40 n=10 | 40–49 n=22 | 50–59 n=35 | 60–69 n=15 | старше 70 n=5 | |
| Тип МЖ по Wolfe | III (5) IV (3) V (2) | II (21) V (1) | I (35) | I (15) | I (5) |
| ИТОГО: 87 человек | |||||
В результате комплексного обследования МЖ (осмотр, УЗИ, рентгеновская маммография, МР-маммография с контрастированием) у 87 пациентов основной группы были выявлены 189 образований. Размеры образований варьировались от 5 мм до 50 мм. Из них, по данным МР- маммографии с контрастированием, 81,5% (154) характеризовались как гиперваскулярные и 18,5% (35) как аваскулярные.
Большинство аваскулярных образований (88,6%) были диагностированы ранее на предыдущих этапах обследования (до выполнения МР-маммографии).
При этом, более 36% гиперваскулярных образований были диагностированы только на основании результатов динамической МР- маммографии. Анализ показал, что большинство ранее не выявленных гиперваскулярных образований располагались в железах III, IV и V типов, в средних и задних отделах МЖ или имели размеры 5–6 мм (табл. 9).Таблица 9 — Размеры и локализация гиперваскулярных образований МЖ, выявленных при МР-маммографии с динамическим контрастированием
| Размер образования, мм n=154 | Локализация | Визуализация до введения КП | Выявлены другими методами обследования | |||
| передние отделы МЖ n=39 25,3% | средние отделы МЖ n=58 37,6% | задние отделы МЖ n=57 37,1% | ||||
| 5–6 мм | n=42 27,7% | 9 | 16 | 17 | 4,7% | 2,4% |
| 7–10 мм | n=47 30,5% | 13 | 18 | 16 | 64% | 58% |
| 10–15 мм | n=36 23,4% | 10 | 12 | 14 | 72% | 75% |
| 15–25 мм | n=20 12,6% | 5 | 8 | 7 | 81% | 90% |
| 25–50 мм | n=9 5,8% | 2 | 4 | 3 | 88,9% | 100% |
| ИТОГО: 154 образования | ||||||
В зависимости от размеров все выявленные гиперваскулярные образования были разделены на группы (см. табл. 9).
Из таблицы 9 следует, что среди гиперваскулярных образований наиболее часто, в 30,5% (47) наблюдений, встречались образования первой
группы, размерами от 7–10 мм, которые только в 58% случаев были выявлены другими методами диагностики и в 64% четко визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.
Во вторую группу вошли более мелкие образования размерами 5–6 мм, которые встречались в 27,7% (42) и лишь в одном случае (2,4%) были выявлены другими методами лучевой диагностики и определялись на доконтрастном МР-исследовании.
В третью группу вошли 23,4% (n=36) образований размером от 10– 15 мм; 1/4 из них не была обнаружена другими методами визуализации и не определялась на доконтрастных МР-маммограммах.
В четвертую группу были включены 12,6% (n=20) гиперваскулярных образований размерами от 15 мм до 25 мм; из них только 10% не были диагностированы другими методами и 20% не визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.
В пятую группу были включены 5,8% (n=9) гиперваскулярных образований размерами от 25–50 мм, в 100% были выявлены другими методами диагностики. В одном наблюдении образование не визуализировалось на преконтрастных МР-маммограммах.
В соответствии с международными рекомендациями по оценке МР- изображений МЖ, на основании комплексной балльной шкалы МР-данных (см. главу 2) всем 189 выявленным образованиям была присвоена категория по общепринятой классификации BIRADS (табл. 10).
Таблица 10 — Оценка по BIRADS образований МЖ выявленных при МР- маммографии с контрастированием
| BIRADS | Интерпретация | Абс., % |
| BIRADS 2 | Доброкачественные изменения | 72 (38,1%) |
| BIRADS 3 | Вероятно доброкачественные изменения | 22 (11,6%) |
| BIRADS 4 | Вероятно злокачественные изменения | 30 (15,9%) |
| BIRADS 5 | Высоко подозрительные изменения | 65 (34,4%) |
| ИТОГО: 189 образований (100%) | ||
Как видно из таблицы 10, из 189 выявленных образований МЖ, по данным МР-маммографии с контрастированием, 38,1% (n=72) образований были отнесены к BIRADS 2, 11,6% случев (n=22) — к BIRADS 3, 15,9% (n=30) наблюдений — к BIRADS 4 и 34,4% (n=65) — к BIRADS 5.
Таким образом, вероятно злокачественные и высоко подозрительные образования составили 50,3%, доброкачественные и вероятно доброкачественные образования — 49,7%. Однако при последующем сравнении данных динамической МР-маммографии с результатами морфологического заключения в 3,1% случаев имела место гиподиагностика.
Так, гистологически из 189 выявленных образований МЖ в 53,4% (n=101) случаев имели место различные злокачественные опухоли, в 46,6% (n=89) наблюдений были верифицированы доброкачественные новообразования (табл. 11).Таблица 11 —Нозологическая форма заболеваний МЖ в основной группе
| Нозологическая форма | n=189 | 46,6% от всех |
| Доброкачественные заболевания МЖ, n=88 | ||
| Абсцесс | 2 (2,3%) | 1,1% |
| Липома | 3 (3,4%) | 1,6% |
| Фиброаденома | 36 (40,9%) | 19,2% |
| Киста | 47 (53,4%) | 24,7% |
| Злокачественные заболевания МЖ, n=101 | 53,4% от всех | |
| Инвазивный протоковый рак | 72 (71,4%) | 38,1% |
| Инвазивный дольковый рак | 22 (21,8%) | 11,6% |
| Медуллярный рак | 4 (3,9%) | 2,1% |
| Слизистый рак | 3 (2,9%) | 1,6% |
Как видно из данных таблицы 11, среди доброкачественных образований основной процент составляли кисты и фиброаденомы МЖ: на них пришлось более 94,3% всех доброкачественных изменений.
Среди злокачественных образований наиболее часто (71,4%) встречался инвазивный протоковый рак, на втором месте по частоте
встречаемости в 21,8% — инвазивный дольковый рак;; слизистый и медуллярный раки встречались менее чем в 3% и 4%.
В таблице 12 представлена нозологическая структура образований МЖ в зависимости от оценки по BIRADS. Из данных таблицы видно, что к BIRADS 2 были отнесены только доброкачественные образования, из них 4,2% составили липомы, 61,1% — кисты МЖ и 34,7% — фиброаденомы.
Таблица 12 — Оценка по BIRADS и нозологические формы образований МЖ
| BIRADS | Нозологическая форма | Абс. (% в подгруппе) |
| BIRADS 2 | Липомы | 3 (4,2) |
| Кисты | 44 (61,1) | |
| 72 (38,1%) | Фиброаденомы | 25 (34,7) |
| BIRADS 3 | Абсцессы | 2 (9,1) |
| Кисты | 3 (13,6) | |
| Фиброаденомы | 7 (31,8) | |
| 22 (11,6%) | Слизистый рак | 1 (4,6) |
| Инвазивный дольковый рак | 2 (9,1) | |
| Инвазивный протоковый рак | 7 (31,8) | |
| BIRADS 4 | Фиброаденомы | 4 (13,4) |
| Слизистый рак | 1 (3,3) | |
| 30 (15,9%) | Медуллярный рак | 1 (3,3) |
| Инвазивный дольковый рак | 6 (20,0) | |
| Инвазивный протоковый рак | 18 (60,0) | |
| BIRADS 5 | Слизистый рак | 1 (1,5) |
| Медуллярный рак | 3 (4,6) | |
| 65 (34,4%) | Инвазивный дольковый рак | 14 (21,5) |
| Инвазивный протоковый рак | 47 (72,4) | |
| ИТОГО: 189 образований | ||
54,5% образований, относящихся к BIRADS 3, являлись доброкачественными (9,1% абсцессы, 13,6% кисты, 31,8% фиброаденомы),
45,5% — злокачественными (4,6% слизистый рак, 9,1% инвазивный дольковый рак, 31,8% инвазивный протоковый рак).
Группа образований МЖ, относящихся к BIRADS 4, также была неоднородна: так, 13,4% составили доброкачественные фиброаденомы и 86,6% различные злокачественные опухоли (3,3% медуллярный рак, 3,3% слизистый рак, 20% инвазивный дольковый рак, 60,0% инвазивный протоковый рак).
BIRADS 5 полностью составили злокачественные опухоли (4,6% медуллярный рак, 1,5% слизистый рак, 21,5% инвазивный дольковый рак, 72,4% инвазивный протоковый рак).
Сопоставление данных гистологического исследования и оценки образований МЖ по BIRADS по данным МР-маммографии с динамическим контрастированием показало, что лишь при BIRADS 2 и BIRADS 5 динамическая МР-маммография обладает не только высокой чувствительностью 97,1%, но и специфичностью 96,9%, что позволяет достоверно судить о доброкачественной или злокачественной природе новообразований МЖ. При BIRADS 3 и BIRADS 4 — результаты сомнительные (специфичность составляет 55% и 45% соответственно) и требуют дальнейшего уточнения.
Требует анализа и тот факт, что опухоли, относящиеся к одному гистологическому типу, имели, по результатам динамической МР- маммографии, различные оценки по BIRADS. Очевидно, что различия были обусловлены разной степенью дифференцировки, васкуляризации и зрелости опухолей.
Так, из 100% (n=47) кист МЖ: 93,6% (n=44) были отнесены к BIRADS
2, 6,4% (n=3) — к BIRADS 3.
Из 100% (n=36) фиброаденом: 69,4% (n=25) —BIRADS 2, 19,5%
(n=7) — BIRADS 3, 11,1% (n=4) — BIRADS 4.
Из 100% (n=72) случаев инвазивных протоковых раков: 9,7% (n=7) —
BIRADS 3, 25,0% (n=18) — BIRADS 4, 65,3% (n=47) — BIRADS 5.
Из 100% (n=22) случаев инвазивных дольковых раков: 9,1% (n=2) —
BIRADS 3, 27,3% (n=6) — BIRADS 4, 63,6% (n=14) — BIRADS 5.
Из 4 случаев медуллярного рака: 25,0% (n=1) — BIRADS 4, 75,0% (n=3) — BIRADS 5.
Из 3 наблюдений слизистого рака: 33,3% (n=1) — BIRADS 3, 33,3%
(n=1) — BIRADS 4, 33,3% (n=1) — BIRADS 5.
Из представленного анализа видно, что практически 10% случаев РМЖ в соответствии с BIRADS 3 могли быть расценены как «вероятно доброкачественные изменения».
Следующим этапом нашей работы было исследование выявленных образований МЖ методом SV?H-MPC. Как уже отмечалось выше, размеры новообразований МЖ варьировались от 5 мм до 50 мм. С учетом особенностей техники выполнения SV?H-МРC и существующих на сегодняшний день ограничений этой методики, она была выполнена только для образований объемом от 1 см?. Таким образом, общее количество исследованных методом SV?H-МРС образований МЖ составило 65,1% (n=123).
При анализе МР-спектров, полученных в результате SV?H-МРС также отмечен ряд особенностей в отношении пика tCho в зависимости от нозологической формы образования МЖ и оценки по BIRADS (табл. 13).
Таблица 13 — Нозологическая форма образований, оценка по BIRADS, наличие пика tCho
| Нозологическая форма, (n=189) | BIRADS (n=189) | SV?H-МРС (n=123) | пик tCho | |
| Инвазивный | 3: n=7 | 52: | 4Cho+ | 37Cho+ |
| протоковый рак | 4 | |||
| 72 (38,1%) | 4: n=18 | 12 | 12Cho+ | |
| 5: n=47 | 36 | 21Cho+ | ||
| Инвазивный дольковый | 3: n=2 | 16: | 1 Cho + | 11 Cho+ |
| рак | 1 | |||
| 22 (11,6%) | 4: n=6 | 4 | 4 Cho + | |
| 5: n=14 | 11 | 6 Cho + | ||
| Мелуллярный рак | 4: n=1 | 4: | 1 Cho + | 2 Cho + |
| 4 (2,1%) | 1 | |||
| 5: n=3 | 3 | 1 Cho + | ||
| Слизистый рак | 3: n=1 | 3: | 1 Cho+ | 1 Cho+ |
| 3 (1,6%) | 1 | |||
| 4: n=1 | 1 | – | ||
| 5: n=1 | 1 | – | ||
| Фиброаденомы 36 (19,0%) | 2: n=25 3: n=7 4: n=4 | 26: | – – 1Cho + | 1Cho + |
| Кисты 47 (24,9%) | 2: n=44 3: n=3 | 20: | 0 Cho + – – | – |
| Абсцессы 2 (1,1%) | 3: n=2 | 2 | 0 Cho + | – |
| Липомы 3 (1,6%) | 2: n=3 | 1 | 0 Cho + | – |
Так, в абсцессах, липомах и кистах, как и ожидалось, пика tCho отмечено не было. Из 26 фиброаденом только в 3,8% (n=1) случаев отмечен пик tCho на 3,2 ppm. Данная опухоль была отнесена к BIRADS 4 и гистологически соответствовала пролиферирующей фиброаденоме.
Из 3-х случаев слизистого рака, когда выполнялась МР-спектроскопия, пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в одном случае — в опухоли, относящейся к BIRADS 3, в то время как в опухолях BIRADS 4 и BIRAD 5 пик tCho на 3,2 ppm не определялся.
Из 4-х случаев медуллярного рака резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 50% (2) случаев. Из них: в 1 случае — в опухоли, относящейся к BIRADS 4, и только в 1 наблюдении (из 3-х) — в опухоли, относящейся к BIRADS 5.
При инвазивном дольковом раке из 16 наблюдений резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 68,7% (n=11) случаев. При этом сигнал tCho определялся во всех опухолях, относящихся к BIRADS 3 и BIRADS 4, и только в 54,5% случаях — в опухолях, относящихся к BIRADS 5, что, по нашему мнению, было связано с наличием в центре опухоли зон распада.
При инвазивном протоковом раке из 52 наблюдений резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 71,2% (n=37) случаев. При этом так же, как и при инвазивном протоковом раке, пик tCho на 3,2 ppm определялся во всех опухолях, относящихся к BIRADS 3 и BIRADS 4, и только в 56,7% случаях — в опухолях, относящихся к BIRADS 5. По нашему мнению, как и при инвазивном дольковом раке, это было связано с наличием в центре опухоли зон распада.
Таким образом, во всех случаях при опухолях, относящихся к BIRADS 3 и имеющих злокачественную природу, при выполнении SV?H- МРС были отмечены сигналы tCho. При этом в доброкачественных опухолях, относящихся к BIRADS 3 (фиброаденомы, кисты, абсцессы) резонансных пиков tCho выявлено не было.
Чувствительность МР-маммографии с динамическим контрастированием в выявлении образований МЖ достаточно высокая и достигает 97,1%. Однако специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний вариабельна и зависит от оценки по BIRADS. При наличии образований, классифицируемых как BIRADS 2 и BIRADS 5, специфичность метода также высока — 96,9%, при BIRADS 4 и BIRADS 3 возникает ряд проблем.
Так, при BIRADS 4 (вероятно злокачественные изменения, риск 30%) 87% составляют действительно злокачественные опухоли, а 13% представлены доброкачественными заболеваниями.
Однако наибольшие диагностические трудности представляют образования МЖ, классифицированные как BIRADS 3 (вероятно доброкачественные изменения, риск менее 2%). Оказалось, что только 55% случаев представляют собой доброкачественные опухоли, в то время как 45% представлены различными видами злокачественных опухолей.
Применение дополнительной методики SV?H-МРС, основанной на определении резонансных пиков tCho у пациенток с образованиями МЖ, классифицированными как BIRADS 3 и BIRADS 4, позволило провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными заболеваниями.