МР-морфологические параллели: оценка по BIRADS, tCho, нозологическая форма образований МЖ

После изучения возможностей МР-оценки нормальной анатомической структуры МЖ при напряженности магнитного поля 3 Тл, отработки методики SV?H-МРC и определения оптимальных условий ее выполнения, нами изучена МР-маммографическая и МР-спектроскопическая картина МЖ у 87 больных с различными заболеваниями МЖ (основная группа).

Поскольку важным фактором успешной диагностики, который влияет на выявление образований в МЖ, является количество железистой ткани, соотношение ее и жировой ткани на основании нативных МР-маммограмм были определены типы МЖ по классификации Wolfe у 87 пациенток основной группы (табл. 8). Из них в 63,2% случаях определялся I тип МЖ (возраст от 50 и старше), в 24,1% — II тип (возраст 40–49 лет), в 5,7% — III тип (возраст до 40 лет), в 3,4% — IV тип (возраст до 40 лет). У трёх пациенток (3,4%) были установлены импланты МЖ, что соответствовало V типу.

Таблица 8 — Типы МЖ у пациенток основной группы по Wolfe

В результате комплексного обследования МЖ (осмотр, УЗИ, рентгеновская маммография, МР-маммография с контрастированием) у 87 пациентов основной группы были выявлены 189 образований. Размеры образований варьировались от 5 мм до 50 мм. Из них, по данным МР- маммографии с контрастированием, 81,5% (154) характеризовались как гиперваскулярные и 18,5% (35) как аваскулярные.

Большинство аваскулярных образований (88,6%) были диагностированы ранее на предыдущих этапах обследования (до выполнения МР-маммографии).

Таблица 9 — Размеры и локализация гиперваскулярных образований МЖ, выявленных при МР-маммографии с динамическим контрастированием

В зависимости от размеров все выявленные гиперваскулярные образования были разделены на группы (см. табл. 9).

Из таблицы 9 следует, что среди гиперваскулярных образований наиболее часто, в 30,5% (47) наблюдений, встречались образования первой

группы, размерами от 7–10 мм, которые только в 58% случаев были выявлены другими методами диагностики и в 64% четко визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.

Во вторую группу вошли более мелкие образования размерами 5–6 мм, которые встречались в 27,7% (42) и лишь в одном случае (2,4%) были выявлены другими методами лучевой диагностики и определялись на доконтрастном МР-исследовании.

В третью группу вошли 23,4% (n=36) образований размером от 10– 15 мм; 1/4 из них не была обнаружена другими методами визуализации и не определялась на доконтрастных МР-маммограммах.

В четвертую группу были включены 12,6% (n=20) гиперваскулярных образований размерами от 15 мм до 25 мм; из них только 10% не были диагностированы другими методами и 20% не визуализировались на преконтрастных МР-маммограммах.

В пятую группу были включены 5,8% (n=9) гиперваскулярных образований размерами от 25–50 мм, в 100% были выявлены другими методами диагностики. В одном наблюдении образование не визуализировалось на преконтрастных МР-маммограммах.

В соответствии с международными рекомендациями по оценке МР- изображений МЖ, на основании комплексной балльной шкалы МР-данных (см. главу 2) всем 189 выявленным образованиям была присвоена категория по общепринятой классификации BIRADS (табл. 10).

Таблица 10 — Оценка по BIRADS образований МЖ выявленных при МР- маммографии с контрастированием

Как видно из таблицы 10, из 189 выявленных образований МЖ, по данным МР-маммографии с контрастированием, 38,1% (n=72) образований были отнесены к BIRADS 2, 11,6% случев (n=22) — к BIRADS 3, 15,9% (n=30) наблюдений — к BIRADS 4 и 34,4% (n=65) — к BIRADS 5.

Таким образом, вероятно злокачественные и высоко подозрительные образования составили 50,3%, доброкачественные и вероятно доброкачественные образования — 49,7%. Однако при последующем сравнении данных динамической МР-маммографии с результатами морфологического заключения в 3,1% случаев имела место гиподиагностика.

Таблица 11 —Нозологическая форма заболеваний МЖ в основной группе

Как видно из данных таблицы 11, среди доброкачественных образований основной процент составляли кисты и фиброаденомы МЖ: на них пришлось более 94,3% всех доброкачественных изменений.

Среди злокачественных образований наиболее часто (71,4%) встречался инвазивный протоковый рак, на втором месте по частоте

встречаемости в 21,8% — инвазивный дольковый рак;; слизистый и медуллярный раки встречались менее чем в 3% и 4%.

В таблице 12 представлена нозологическая структура образований МЖ в зависимости от оценки по BIRADS. Из данных таблицы видно, что к BIRADS 2 были отнесены только доброкачественные образования, из них 4,2% составили липомы, 61,1% — кисты МЖ и 34,7% — фиброаденомы.

Таблица 12 — Оценка по BIRADS и нозологические формы образований МЖ

54,5% образований, относящихся к BIRADS 3, являлись доброкачественными (9,1% абсцессы, 13,6% кисты, 31,8% фиброаденомы),

45,5% — злокачественными (4,6% слизистый рак, 9,1% инвазивный дольковый рак, 31,8% инвазивный протоковый рак).

Группа образований МЖ, относящихся к BIRADS 4, также была неоднородна: так, 13,4% составили доброкачественные фиброаденомы и 86,6% различные злокачественные опухоли (3,3% медуллярный рак, 3,3% слизистый рак, 20% инвазивный дольковый рак, 60,0% инвазивный протоковый рак).

BIRADS 5 полностью составили злокачественные опухоли (4,6% медуллярный рак, 1,5% слизистый рак, 21,5% инвазивный дольковый рак, 72,4% инвазивный протоковый рак).

Сопоставление данных гистологического исследования и оценки образований МЖ по BIRADS по данным МР-маммографии с динамическим контрастированием показало, что лишь при BIRADS 2 и BIRADS 5 динамическая МР-маммография обладает не только высокой чувствительностью 97,1%, но и специфичностью 96,9%, что позволяет достоверно судить о доброкачественной или злокачественной природе новообразований МЖ. При BIRADS 3 и BIRADS 4 — результаты сомнительные (специфичность составляет 55% и 45% соответственно) и требуют дальнейшего уточнения.

Требует анализа и тот факт, что опухоли, относящиеся к одному гистологическому типу, имели, по результатам динамической МР- маммографии, различные оценки по BIRADS. Очевидно, что различия были обусловлены разной степенью дифференцировки, васкуляризации и зрелости опухолей.

Так, из 100% (n=47) кист МЖ: 93,6% (n=44) были отнесены к BIRADS

2, 6,4% (n=3) — к BIRADS 3.

Из 100% (n=36) фиброаденом: 69,4% (n=25) —BIRADS 2, 19,5%

(n=7) — BIRADS 3, 11,1% (n=4) — BIRADS 4.

Из 100% (n=72) случаев инвазивных протоковых раков: 9,7% (n=7) —

BIRADS 3, 25,0% (n=18) — BIRADS 4, 65,3% (n=47) — BIRADS 5.

Из 100% (n=22) случаев инвазивных дольковых раков: 9,1% (n=2) —

BIRADS 3, 27,3% (n=6) — BIRADS 4, 63,6% (n=14) — BIRADS 5.

Из 4 случаев медуллярного рака: 25,0% (n=1) — BIRADS 4, 75,0% (n=3) — BIRADS 5.

Из 3 наблюдений слизистого рака: 33,3% (n=1) — BIRADS 3, 33,3%

(n=1) — BIRADS 4, 33,3% (n=1) — BIRADS 5.

Из представленного анализа видно, что практически 10% случаев РМЖ в соответствии с BIRADS 3 могли быть расценены как «вероятно доброкачественные изменения».

Следующим этапом нашей работы было исследование выявленных образований МЖ методом SV?H-MPC. Как уже отмечалось выше, размеры новообразований МЖ варьировались от 5 мм до 50 мм. С учетом особенностей техники выполнения SV?H-МРC и существующих на сегодняшний день ограничений этой методики, она была выполнена только для образований объемом от 1 см?. Таким образом, общее количество исследованных методом SV?H-МРС образований МЖ составило 65,1% (n=123).

При анализе МР-спектров, полученных в результате SV?H-МРС также отмечен ряд особенностей в отношении пика tCho в зависимости от нозологической формы образования МЖ и оценки по BIRADS (табл. 13).

Таблица 13 — Нозологическая форма образований, оценка по BIRADS, наличие пика tCho

Так, в абсцессах, липомах и кистах, как и ожидалось, пика tCho отмечено не было. Из 26 фиброаденом только в 3,8% (n=1) случаев отмечен пик tCho на 3,2 ppm. Данная опухоль была отнесена к BIRADS 4 и гистологически соответствовала пролиферирующей фиброаденоме.

Из 3-х случаев слизистого рака, когда выполнялась МР-спектроскопия, пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в одном случае — в опухоли, относящейся к BIRADS 3, в то время как в опухолях BIRADS 4 и BIRAD 5 пик tCho на 3,2 ppm не определялся.

Из 4-х случаев медуллярного рака резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 50% (2) случаев. Из них: в 1 случае — в опухоли, относящейся к BIRADS 4, и только в 1 наблюдении (из 3-х) — в опухоли, относящейся к BIRADS 5.

При инвазивном дольковом раке из 16 наблюдений резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 68,7% (n=11) случаев. При этом сигнал tCho определялся во всех опухолях, относящихся к BIRADS 3 и BIRADS 4, и только в 54,5% случаях — в опухолях, относящихся к BIRADS 5, что, по нашему мнению, было связано с наличием в центре опухоли зон распада.

При инвазивном протоковом раке из 52 наблюдений резонансный пик tCho на 3,2 ppm был отмечен в 71,2% (n=37) случаев. При этом так же, как и при инвазивном протоковом раке, пик tCho на 3,2 ppm определялся во всех опухолях, относящихся к BIRADS 3 и BIRADS 4, и только в 56,7% случаях — в опухолях, относящихся к BIRADS 5. По нашему мнению, как и при инвазивном дольковом раке, это было связано с наличием в центре опухоли зон распада.

Таким образом, во всех случаях при опухолях, относящихся к BIRADS 3 и имеющих злокачественную природу, при выполнении SV?H- МРС были отмечены сигналы tCho. При этом в доброкачественных опухолях, относящихся к BIRADS 3 (фиброаденомы, кисты, абсцессы) резонансных пиков tCho выявлено не было.

Чувствительность МР-маммографии с динамическим контрастированием в выявлении образований МЖ достаточно высокая и достигает 97,1%. Однако специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний вариабельна и зависит от оценки по BIRADS. При наличии образований, классифицируемых как BIRADS 2 и BIRADS 5, специфичность метода также высока — 96,9%, при BIRADS 4 и BIRADS 3 возникает ряд проблем.

Так, при BIRADS 4 (вероятно злокачественные изменения, риск 30%) 87% составляют действительно злокачественные опухоли, а 13% представлены доброкачественными заболеваниями.

Однако наибольшие диагностические трудности представляют образования МЖ, классифицированные как BIRADS 3 (вероятно доброкачественные изменения, риск менее 2%). Оказалось, что только 55% случаев представляют собой доброкачественные опухоли, в то время как 45% представлены различными видами злокачественных опухолей.

Применение дополнительной методики SV?H-МРС, основанной на определении резонансных пиков tCho у пациенток с образованиями МЖ, классифицированными как BIRADS 3 и BIRADS 4, позволило провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными заболеваниями.