<<
>>

Психосоциальная составляющая соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства представляют собой значительный вызов медицинскому сообществу. Доступ этих больных к тем, кто должен ими заниматься – психиатрам – затруднен, т.к. они попадают, прежде всего, к врачам общесоматической практики (интернистам), которые далеко не всегда готовы компетентно диагностировать их как больных психиатрического профиля.
Страх перед возможным судебным преследованием за неоказание медицинской помощи в лечении несуществующего соматического заболевания вынуждает интернистов на основании микроскопических находок обследования этикетировать соматоформную патологию как соматическую, замыкая порочный круг, ведущий к неоказанию адекватной психиатрической помощи и к инвалидизации. Высокий уровень инвалидизации этих больных оборачивается тяжелым финансовым бременем для общества. Даются общие рекомендации использования специфических критериев при экспертизе трудоспособности, однако нет эмпирического подтверждения того, что эти критерии соответствуют клинической реальности и имеют прогностическую ценность. Морбидность по соматоформным расстройствам растет, возрастает также и связанная с этим социоэкономическая нагрузка в силу более высокого потребления услуг здравоохранения. В то же время отсутствуют исчерпывающие катамнестические данные о результатах психотерапии специфических контингентов больных и об удельном весе пациентов с установкой на получение финансовых и социальных льгот, исключающей истинное стремление к выздоровлению. Большой проблемой диагностики является коморбидность соматоформных расстройств с иной психиатрической патологией. Проспективные исследования показывают, что у соматоформных больных коморбидность с другими психиатрическими заболеваниями с течением времени нарастает. У порядка 70% больных ставится за трехлетний период по меньшей мере один психиатрический диагноз. В особенности велик здесь удельный вес аффективных расстройств.
Соматизация вообще является маркером ранимости к аффективному расстройству. До 40% пациентов с соматоформной патологией страдают клинически значимыми депрессивными расстройствами, половина из которых может быть расценена как большой депрессивный эпизод. Аффективная коморбидность безусловно утяжеляет течение соматоформной патологии. Высокий ее уровень и бремя болезни, как для пациента, так и для общества печально контрастирует с традиционной гиподиагностикой аффективных компонентов в клинике внутренних болезней. На практике пациенты с коморбидностью представляют собой дитя у семи нянек: психиатры недооценивают соматизацию, а интернисты – значимость аффективного радикала. Главной причиной гиподиагностики соматоформных расстройств является недостаточный учет их психосоциальной составляющей. Последняя имеет кардинальное значение в силу своего общебиологического характера – известно, что животные используют картины, сходные с соматоформными расстройствами в рамках стратегий примирения/подчинения в контакте с представителями того же вида. В силу этого соматоформная патология полнее всего раскрывается в мультиаксиальном рассмотрении, включающем когнитивные и социокультуральные аспекты. Сведения о когнитивных особенностях соматоформных больных на настоящий момент недостаточны. Известно, что они есть и достаточно специфичны. Так, дисфункциональные представления о болезни при ипохондрическом расстройстве отличны от таковых при тревожно-депрессивных расстройствах. У соматоформных больных имеются существенные признаки когнитивного дефицита по сравнению с нормой. Это касается семантической памяти, визуально-пространственных тестов и заданий на внимание. В целом же структура когнитивных механизмов при соматоформной патологии все еще ожидает своего более глубокого изучения. У данного контингента больных нарушена их телесная идентичность, что объясняет предрасположенность к соматизации – обнаружена тесная связь между клиническими особенностями соматоформных расстройств и модусом восприятия своего тела.
У больных с ипохондрическими фиксациями имеется такая психологическая особенность, как низкий индекс добросовестности и честности – возможное объяснение типичной для них установки на извлечение вторичной выгоды от болезни. Психологические факторы предопределяют низкий уровень приспособительного поведения и качества жизни соматоформных больных. По сравнению с соматическими больными они чаще используют незрелые типы механизмов психологической защиты (к которым относится в первую очередь соматизация). В результате у них резко сужен репертуар стратегий совладания, необходимых для решения проблем, в котором практически отсутствуют активные стратегии совладания. Такие варианты стратегий совладания, как гиперболизация боли и катастрофальные реакции, характерные для соматоформных больных, негативно отражаются на физических компонентах качества их жизни, а катастрофальные реакции являются предикторами ухудшения психических компонентов качества жизни. Наиболее характерным для соматоформных больных психологическим параметром является обостренное субъективное восприятие эмоционального дистресса, трансформированного в физическую боль. Трансформация эмоционального дистресса в физическую боль вполне укладывается в современные представления о взаимодействии соматических и психосоциальных процессов и к тому же имеет двусторонний характер. Так, онкологические пациенты иногда отрицают болевой синдром, который очевидно должен быть, сожалея скорее о том, что стали ненужными, утратили активную позицию, прежние возможности получать удовольствие от жизни и отказываются от анальгетиков, даже если они снижают эффективность другой симптоматики не алгического характера Соматоформные больные с высокой частотой посещений терапевта отличаются от таковых со средней частотой не объемом представленности соматических жалоб, а более высоким уровнем эмоционального дистресса и психосоциальной дезадаптации. Они описывают свои симптомы и физическую истощаемость как более выраженные по сравнению с соматическими больными, причем это касается не только воспринимаемой, но и предвосхищаемой боли.
Здесь особенно велико расхождение между интенсивностью воспринимаемой боли и объективными соматическими факторами, которые могли бы ее объяснить. Так, психологический дистресс является более надежным предиктором появления симптома нижнепоясничных соматоформных болей, чем болезненные уколы при проведении дискографии или разрывы анального отверстия. Соматоформные расстройства специфически отличаются и по социальным параметрам. Здесь имеется привязанность к таким демографическим характеристикам, как пол и возраст. Больные оказываются чаще женщинами молодого возраста, они чаще сообщают о наличии стрессовых ситуаций, имеют более разнообразную симптоматику и в большей степени недовольны тем, как их лечат. У мужчин состояние улучшается медленнее, хотя в трехмесячный катамнестический срок разница между полами в этом отношении стирается. За этим безусловно стоят психологические факторы, поскольку между полами нет различий по таким параметрам, как качественная структура, длительность и тяжесть симптоматики, ожидания результатов лечения, стоимость визитов к врачу и установка на его пол. Соматоформная морбидность возрастает при воздействии таких внешних факторов, как войны, атаки террористов, природные и техногенные катастрофы. В отношениях с окружающими соматоформные больные отчетливо дезадаптированы. По сравнению с соматическими больными у них шире представлена межличностная проблематика и конфликтные взаимодействия с работниками здравоохранения. Психологический дефицит женщин с соматоформными расстройствами может быть важной причиной того, что по сравнению с нормой они чаще подвергаются агрессии со стороны своих мужей. Соматоформные больные дезадаптированы и в производственной ситуации. Занятость на работе с возрастом снижается в большей степени по сравнению с нормой и другими психиатрическими диагнозами. Специфически патогенными для этой патологии факторами производственной обстановки являются комбинация высокого уровня требований с низкой возможностью контролировать производственный процесс (узкий диапазон принятия решений) и дисбаланс усилий и вознаграждения.
Патогенными в отношении соматоформных расстройств являются негативные социальные воздействия в детском возрасте. Главную роль здесь играет семья. У соматоформных больных достоверно выше представлены случаи жестокого обращения и сексуального злоупотребления в детстве. Изнасилование малолетних повышает риск возникновения соматоформной патологии, т.к. способствует срабатыванию психологической защиты – диссоциации, которая, в свою очередь, обусловливает появление соматических симптомов, диссоциация становится соматической. Предметом дальнейших исследований является установление причины, по которым больные с одним и тем же социальным пусковым фактором оказываются в разных клинических группах соматоформных расстройств. Риск появления соматоформных расстройств достоверно связан с родительской гиперпротекцией, страхом физического наказания в детском возрасте и отвергающим или враждебным отношением отца (но не матери, хотя психологические характеристики больных более соответствуют таковым у матерей, а не отцов). Здесь выявляется разница по полу, безусловно, имеющая психологическую подоплеку. Мальчики, позднее заболевающие соматоформным расстройством, острее реагируют на конфликты между родителями, в то время как девочки - на домашнюю алкоголизацию. Это подчеркивает необходимость внимания в рамках биопсихосоциальной модели психической патологии не только к экстремальным кризисным эпизодам, но и к хроническим состояниям эмоционального дистресса как фактора риска в возникновении соматоформной патологии. Подтверждена психоаналитическая теория о роли нарушений привязанности к родителям (прежде всего к матери) как фактора, предрасполагающего к соматизации. Соматоформное расстройство отчетливо связано со страхом отделения от родителей в детстве. Патогенными эти нарушения оказываются как в сторону эмоциональной холодности отношения матери к ребенку, так и в сторону чрезмерно эмоционального обращения с ним. Соматоформные расстройства могут иметь трансгенерационную передачу. По сравнению с нормой, матери соматоформных больных в большей степени подвергаются воспитательской запущенности со стороны своих родителей, у которых отмечается более высокий процент представленности соматической патологии. Соматоформные матери по сравнению с нормой более эмоционально скупы в общении со своими детьми и имеют более низкий уровень совместной обращенности внимания во время игр с ними.
Соматоформная симптоматика у больных близка по характеру или идентична таковой их родителей с соматическими заболеваниями. Это привлекает внимание к необходимости более глубокого изучения представлений и мифов о болезни в семьях пациентов. Психосоциальная обусловленность соматоформной патологии столь однозначна, что интернист просто не может позволить себе не ориентироваться в этом разделе психиатрии. Установлено, что в клинической практике подавляющее число соматоформных больных беседе с интернистом дают какие-то сведения о наличии у них каких-то проблем психосоциального порядка, которые интернисты, как правило, игнорируют. А эти сведения дают возможность обратиться к психологическим нуждам больных, избегая ненужных соматических вмешательств. Объективное наблюдение подтверждает высокую степень риска того, что соматоформные симптомы могут инициироваться, подкрепляться и легитимироваться в ходе взаимодействия интерниста и больного. В то же время правильное поведение интерниста позволило бы предотвратить или устранить соматическую фиксацию уже на уровне обращения к нему. Простая ссылка интерниста на отрицательные данные обследования контрпродуктивна, поскольку оставляет симптом не объясненным для больного и вынуждает его лишь расширять свои жалобы. Эффективное объяснение должно иметь следствием принятие больным связи соматических и психологических механизмов при возникновении симптома. Противостояние биогенной модели «невидимой» боли пациента и психогенной модели терапевта не должно создавать эмоционального дистресса у больного и разрушать его отношения с врачом. Это предполагает другой уровень подготовки интерниста с расширением его психотерапевтических навыков. Конкретными шагами в работе интерниста с соматоформным пациентом должны быть: а) тщательный сбор клинического и психосоциального анамнеза, эксплорация особенностей восприятия пациентом своей болезни; б) формирование альтернативного восприятия болезни на основе понимания взаимоотношения психофизиологических механизмов; в) параллельные усилия по снижению психосоциального стресса, под действием которого находится пациент. Практика показывает, что при отсутствии психотерапевтической подготовки интернисты не достигают существенных результатов в лечении соматоформных расстройств. Кроме того, ведение таких больных интернистами обходится в два с лишним раза дороже, чем терапия пациентов с соматическими заболеваниями. Нет убедительных данных об успешности психофармакологического лечения соматоформных расстройств, хотя есть указания на то, что ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть обещающими в этом отношении, главным образом за счет редукции сопутствующего депрессивного радикала. Лидирующими на данный момент в терапии соматоформных больных являются методы когнитивно-поведенческой терапии. Рациональность использования когнитивной терапии здесь основана на том, что преувеличенное представление о своей повышенной уязвимости к соматическим заболеваниям является существенным компонентом когнитивного дефекта этих больных. При использовании когнитивных подходов акцент делается на понимании больным роли дисфункциональных когниций как фактора риска возникновения этой патологии. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия соматоформных расстройств дает положительный результат, сохраняющийся в катамнестическом периоде. Она позволяет на треть сократить расходы на лечение и финансовые потери, связанные с оплатой больничного листа. Эффект когнитивной терапии самостоятелен, т.к. предварительное содержание больных на очереди ожидания терапии, придающее ей дополнительный плацебо-эффект, не повышает ее эффективности. Результат оптимален, когда больной чувствует, что врач дает ему реальную поддержку в самостоятельном решении своих проблем. Подтвержден положительный эффект групповых психообразовательных программ лечения соматоформных больных. Программа должна включать точную информацию о происходящих психофизиологических процессах, подчеркивание фактической безвредности наблюдаемых феноменов и хорошего прогноза, а также избирательности восприятия больным своего состояния. При наличии у соматоформных больных алекситимии психообразовательная программа должна включать предварительный цикл, на котором даются сведения о фундаментальных законах эмоциональной жизни и связи эмоций с физиологическими реакциями на них. После этого переходят к собственно анализу дисфункциональных когниций. Безусловного успеха можно добиться и при использовании более сложного подхода – психодинамически ориентированной психотерапии. Более скромный успех психоаналитического лечения соматоформных расстройств обусловлен нежеланием большинства психоаналитиков модифицировать классическую процедуру психоанализа применительно к особенностям психотерапии этого контингента больных. Психотерапия становится более эффективной, если принимаются во внимание специфические коммуникативные паттерны отдельных больных и врач занимает более активную позицию, избегая преждевременной интерпретации психосоциальной природы соматоформных симптомов. Использование психодинамических приемов должно быть более структурированным и суппортивным, а не эксплорационным. Парадигма лечения соматоформных расстройств требует существенного отхода от традиционной позиции психоаналитика с непроницаемым лицом. Базисными характеристиками врача должны быть: эмпатическое понимание и принятие больного, доступность, надежность, гибкость, умение выражать себя ясно и однозначно. Его поведение должно быть предсказуемым и постоянно иметь понятную больному внутреннюю логику. Способствовать мотивированию соматоформного больного к включению в психотерапию может сообщение больному в самом начале лечения об эмпатическом понимании врачом его субъективного страдания. Больной должен найти то, что он ищет - «убежище», утешающее и ободряющее отношение к нему врача. При этом врач должен принимать больного как личность, но не его симптоматику. Интересной является модель краткосрочной психодинамической психотерапии, представляющая собой еженедельные полуструктурированные сеансы с домашними заданиями – написать нарративы на темы проблем отношений с родителями в раннем детстве и на экзистенциальные темы, учитывая значение этих аспектов в патогенезе соматоформных расстройств. Нарратив представляет собой попытку рассказать историю, которая освещает взаимоотношения между соматическим симптомом и психологическим, социальным и культуральным контекстами его возникновения. Субъективно оцениваемые больными результаты психодинамически ориентированной психотерапии ниже, чем в группах аффективных и тревожных расстройств. Однако в катамнестическом периоде субъективная оценка значительно повышается. Общую эффективность психотерапии соматоформных расстройств нельзя признать впечатляющей, однако ее нельзя оценивать однозначно. Она в целом невелика в силу того, что процент выпадений из терапии очень высок. У тех же, кто остается, индивидуальная психотерапия позволяет добиться редукции симптоматики в 80% случаев соматоформных расстройств, причем эффект сохраняется в катамнестическом периоде не менее 2-3 лет. Эффект более вероятен в инициальных стадиях заболевания и при отсутствии коморбидности с расстройством личности. Он не зависит от начальной интенсивности соматических симптомов, что также свидетельствует о психологической природе заболевания. Высокий процент выпадений из психотерапии обусловлен тем, что использование соматизации как психологического защитного механизма весьма соблазнительно для больного, как на бессознательном, так и на сознательном уровне. Она дает ему возможность интерпретировать свою личностную проблематику понятным и привычным образом, в рамках биомедицинской модели, превращая свое постыдное психосоциальное фиаско во вполне респектабельное страдание, легитимирующее получение дополнительной заботы родных и финансовой поддержки общества. Изменить положение здесь может реформа здравоохранения. При сохранении ответственности интернистов за гиподиагностику соматической патологии, соматоформному больному должно быть затруднено получение инвалидности по соматическому заболеванию, но облегчен доступ к психотерапевтической помощи. Успех терапии соматоформных расстройств во многом будет зависеть от направлений дальнейших исследований. Необходимо совершенствование диагностики. Далеко не все пациенты укладываются в критерии вариантов классификаций болезни. Психологические параметры характеризуют подгруппы соматоформных расстройств лучше, чем соматические. Так, установлено, что увязание в размышлениях о болезни в комбинации, по меньшей мере, с одним из следующих параметров – фиксация на болезни или телесной функции, нереалистическая боязнь инфекции, завороженное отношение к медицинской информации и страх перед лекарственными назначениями – формирует диагностическую единицу, идентифицируемую лучше, чем ипохондрическое расстройство по современной версии DSM. Необходимо развитие всеобъемлющих и интегративных концептуальных моделей, проистекающих из самых разных направлений. Так, современный психоанализ рассматривает расстройство соматизации как эмоционально-когнитивный процесс, доступный для эмпирического изучения. К соматоформным расстройствам безусловно применима модель диатез-стресса – определенные преморбидные личностные характеристики, сформировавшиеся в раннем детстве и нуждающиеся в более углубленном изучении, под давлением психосоциального стресса могут дать толчок к возникновению диагностически значимого расстройства. Нейробиологические исследования последних лет указывают на то, что психосоциальные воздействия в раннем детском возрасте оставляют стойкие последствия для структуры и функции мозга. Можно ожидать, что интеграция нейробиологических находок, наряду с психодинамическими и бихевиоральными, станет мощным стимулом для возникновения дальнейших концепций соматоформной патологии.

92

<< | >>
Источник: Ответы на экзамен по предмету Психотеррапия. 2016

Еще по теме Психосоциальная составляющая соматоформных расстройств:

  1. Психосоциальная составляющая соматоформных расстройств
  2. Тревожно-фобические и Соматоформные расстройств
- Акмеология - Введение в профессию - Возрастная психология - Гендерная психология - Девиантное поведение - Дифференциальная психология - История психологии - Клиническая психология - Конфликтология - Математические методы в психологии - Методы психологического исследования - Нейропсихология - Основы психологии - Педагогическая психология - Политическая психология - Практическая психология - Психогенетика - Психодиагностика - Психокоррекция - Психологическая помощь - Психологические тесты - Психологический портрет - Психологическое исследование личности - Психологическое консультирование - Психология девиантного поведения - Психология и педагогика - Психология общения - Психология рекламы - Психология труда - Психология управления - Психосоматика - Психотерапия - Психофизиология - Реабилитационная психология - Сексология - Семейная психология - Словари психологических терминов - Социальная психология - Специальная психология - Сравнительная психология, зоопсихология - Экономическая психология - Экспериментальная психология - Экстремальная психология - Этническая психология - Юридическая психология -