7. Особенности системы страховых покрытий медицинскихуслуг

страхового полиса.

В каждой программе четко оговаривается, какие виды медицинских услуг предоставляются, какие обследования и лечебные процедуры могут быть оплачены ею. Часто, например для разрешения покрытия расходов на плановые хирургические операции, необходимо иметь мнение второго специалиста. Принимаются только те счета за медицинские обследования, которые связаны с обследованиями по поводу заболеваний.

Как правило, по МС оплачиваются: 1) визиты в офис врача; 2) лечение болезней, травм, повреждений; 3) профилактические услуги, оказываемые как детям, так и взрослым; 4) все услуги при родовспоможении; 5) диагностические услуги; 6) неотложная медицинская помощь, помощь при несчастных случаях; 7) хирургическая помощь; 8) услуги физиотерапии; 9) терапия речи. Следовательно, страховка гарантирует оплату счетов при неотложных и экстренных ситуациях, а также тяжелых заболеваниях. Что же касается обычных посещений врача, обследований, не связанных с заболеванием, косметических лечебных процедур, то в этих случаях программа может покрывать счета не полностью или вообще не оплачивать их. Возмещаются расходы на амбулаторную помощь в помещении больницы, например услуги по радиологии, расходы на амбулаторную хирургию, а также более сложные хирургические манипуляции, проводимые амбулаторно. Часто если клиент поступает в больницу утром, то ему делают операцию и как можно скорее отправляют домой - иногда уже вечером. Для оплаты плановой стационарной помощи клиент должен получить специальное разрешение страховой компании.

В большинстве случаев МСК оплачивают: медицинские услуги на дому; услуги по восстановлению здоровья; помощь больным, помещенным в хосписы; дорогие услуги по оказанию помощи больным с психическими заболеваниями. Однако, если у клиента имеются какие-то психические проблемы и он нуждается в помощи, он должен обращаться только к врачам или лечебным

учреждениям, участвующим в программе. Услуги врачей и больниц, не участвующих в программе, оплачиваться не будут. Услуги психиатров очень дороги, а потому они очень строго контролируются компанией. Обычно компания платит лишь за помощь при острых психических заболеваниях, но не при хронических; оплачиваются лишь 30 дней пребывания в госпитале за год и 20 визитов амбулаторных больных к врачу за год.

Оплачивается лечение при алкоголизме и злоупотреблении наркотиками. По закону штата Вермонт каждый человек с таким диагнозом, может пройти два цикла лечения по 90 дней. Следовательно, за всю свою жизнь клиент может получить бесплатное лечение от этих болезней в течение 180 дней. Между тем решение страховщиков контролировать цены не повлияло коренным образом на проблему лечения алкоголизма и наркомании, которое стоит очень дорого.

Услуги кабинета неотложной помощи возмещаются, но клиенту нужно доплачивать за это. Это происходит потому, что неотложная помощь очень дорога.