<<
>>

ПРИЛОЖЕНИЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование транспортного средства

Является неотъемлемой частью договора страхования № от « »

200 г. (полиса страхования № от « » 200 г.).

Сведения, указанные в настоящем заявлении, имеют существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера воз-можных убытков от его наступления.

Дата оформления заявления « » 200 г.

Общие данные

Страхователь

(Ф.И.О., полное наименование юридического лица)

Индекс Город (край, область)

Адрес

Телефон/факс

Лица, допущенные к управлению транспортным средством Ф.И.О. Дата получения водительского удостоверения Дата рож-дения Марка транс-портного средства Условия владения транспортным средством

(по договору аренды/лизинга, по доверенности, на праве собственности - нужное указать) Собственник транспортного средства

Ф.И.О.

/ Полное наименование юридического лица

Паспорт (серия, номер) ИНН

Адрес

Условия хранения транспортного средства в ночное время (с 00.00 до 06.00 часов)

(неохраняемый гараж, ракушка, неохраняемая стоянка, охраняемый гараж, охраняемая стоянка - нужно указать)

Противоугонные средства, имеющиеся на транспортном средстве на момент заключения договора и используемые при его эксплуатации

(наименование, марка, модель противоугонной системы) Страховые риски, заявленные на страхование

Приложение к заявлению на страхование транспортного средства

Характеристика транспортных средств Марка /Модель Гос. номер Номер двигателя Номер кузова, номер шасси Год выпуска Техпаспорт № Пробег Цвет VIN Страховая стоимость Страховая сумма Характеристика дополнительного оборудования (ДО) Наименование ДО Марка/модель транс-портного средства Характеристики ДО (мо-дель, цвет и т.д.) Страховая стоимость Страховая сумма Характеристика груза (багажа)

При повреждении застрахованного ТС размер ущерба определяется на основании калькуляции Страховщика

счетов за фактически выполненный ремонт

Франшиза % (вид франшизы)

Дополнительные сведения

Транспортное средства имеет повреждения: да нет .

Если «да», то укажите какие Повреждения лакокрасочного покрытия Виды рисков Повреждения и деформации кузова Транспортное средство застраховано в других страховых компаниях: да нет . Если «да», то укажите наименование

страховых компаний, страховые риски и суммы, сроки действия договоров. Наименование страховой компании Виды рисков Суммы Сроки страхования Другие дополнительные сведения, имеющие существенное значение для определения условий страхования и степени страхового риска

Все сведения, изложенные в настоящем Заявлении, в том числе условия хранения и меры по охране транспортного средства, являются истинными. С условиями Правил страхования средства автотранспорта, дополнительного и вспомо-гательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств транспорта СК «Росстрах» ознакомлен и согласен. Правильность указанных сведений, данных подтверждаю. Согласен на проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Прошу заключить договор страхования транспортного средства.

Дата / /

(подпись Страхователя) М.П.

Дата

подпись

Представитель Страховщика

ПОЛИС

СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ АВТОТРАНСПОРТА №

Выдан

(Ф.И.О., наименование юридического лица) в том, что на основании «Правил страхования средств автотранспорта, дополнительного и вспомогательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств транспорта» Страховщика и в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» с ним заключен договор страхования средств автотранспорта на следующих условиях: Объекты страхования Страховая стоимость Страховая сумма Лимит ответст. Риски Тариф Страховой взнос Транспортные средства Дополни-тельное обо-рудование Груз (багаж) Водитель и пассажиры Итого: Общая страховая сумма

(сумма прописью) Лимит ответственности по одному страховому случаю Вред жизни и здоровью третьих лиц

Имущественный ущерб

(сумма прописью)

Общий лимит ответственности_

(сумма прописью)

Франшиза (вид, %, сумма, риск/объект страхования) , Тарифная ставка по договору

Страховая премия по договору

2000 г.

уплачена «_

(сумма прописью) Остальная сумма страховой премии в сумме

2000 г.

должна быть уплачена « »

(сумма прописью)

2000 г.

по «_

»

Договор страхования заключен с « » __

200__ г.

Договор может быть изменен и прекращен в соответствии с действующим законода-тельством и условиями, изложенными в Правилах страхования Страховщика.

Страхователь

Страховщик

Представитель Страховщика / /

Полис страхования и Правила страхования получил:

/

ДОГОВОР

добровольного страхования средств автотранспорта

г. « » 200 г.

СК «Росстрах», именуемая в дальнейшем «Страховщик», в лице генерального

директора , действующего на основании

Устава, с одной стороны, и , именуемое в

дальнейшем «Страхователь», в лице

, действующего на основании

, с другой стороны, именуемые в дальнейшем совместно и каждый в отдельности «Стороны», в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Гражданским кодексом РФ, Правилами страхования средств автотранспорта, дополнительного и вспомогательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств автотранспорта, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

Предметом настоящего договора являются:

имущественные интересы Страхователя, связанные с владением, пользова-нием, распоряжением транспортным средством и/или грузом;

имущественные интересы Страхователя, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу третьих лиц в связи с эксплуатацией Страхователем застрахованного транспортного средства;

имущественные интересы Страхователя (включая Застрахованных по посадочным местам), связанные с нанесением вреда его жизни, здоровью в результате несчастного случая во время эксплуатации транспортного средства.

Перечень застрахованных средств транспорта, перевозимых грузов, дополнительного оборудования, гражданской ответственности Страхователя в связи с управлением транспортным средством, список водителей и пассажиров установлены Приложением №1 к договору, а также Заявлением Страхователя, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.

2.

СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

Срок действия договора - 12 месяцев.

Настоящий договор вступает в силу с момента поступления Страховщику страховой премии согласно порядку уплаты страховой премии, установленной договором.

3. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ

3.1. По условиям настоящего договора Страховщик принимает на себя обязательства по возмещению ущерба за поврежденный или утраченный объект страхования (транспортное средство, груз), за нанесенный физический или имущественный ущерб третьим лицам, в связи с использованием автотранспортного средства, а также от несчастных случаев, результате наступления страховых случаев:

угон транспортного средства;

повреждение транспортного средства в результате ДТП (кроме повреждения

шин);

повреждение или утрата багажа (груза) в случае угона;

увечье, утрата потерпевшим трудоспособности, его смерть (вред жизни и здоровью);

уничтожение или повреждение имущества, принадлежащего третьим лицам (реальный ущерб);

несчастный случай во время эксплуатации транспортного средства (по посадочным местам).

Страховыми случаями являются предусмотренные настоящим договором со-бытия, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.

3.2 Страховщик принимает на страхование транспортные средства на случай повреждения или уничтожения застрахованного автотранспортного средства или его частей в результате наступления следующих страховых случаев:

столкновения, наезда, удара, падения, опрокидывания средства транспорта, падения на средство транспорта каких-либо предметов;

самовозгорания (пожара), удара молнии, взрыва;

обвала, оползня, бури, вихря, урагана, града, ливня, паводка, наводнения;

хищения автомобиля, в том числе отдельных узлов и деталей.

3.3. Не признаются страховыми случаями и не покрываются настоящим страхованием события, происшедшие вследствие:

использования технически неисправного средства транспорта;

нарушения правил пожарной безопасности, перевозки и хранения ядовитых, огнеопасных и взрывчатых веществ;

управления средством транспорта водителем, не имеющим необходимых документов на право такого управления либо находившимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

использования средства транспорта в целях, не свойственных его техническому назначению;

умысла Страхователя, его представителя либо уполномоченного лица, водителя, а также умысла или грубой неосторожности пассажиров;

использования средства транспорта в качестве орудия преступления;

причинения вреда перевозимому грузу, который не был застрахован как багаж;

косвенные коммерческие потери третьего (пострадавшего) лица, а также потери (штрафы, неустойка и т.д.) в связи с возникшим нарушением пострадавшим сроков поставки товаров или производства работ (оказания услуг), иных обязательств по контрактам (договорам).

4.

СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ

Страховая сумма по каждому застрахованному средству транспорта указана в Приложении №1, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

Общая страховая сумма по договору составляет

( ) руб.

Общий страховой тариф %

Размер общего страхового взноса по настоящему договору составляет ( ) руб.

Порядок уплаты страхового взноса

Настоящим договором предусмотрена безусловная франшиза в размере %.

5. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА

5.1. При повреждении средства транспорта размер выплаты страхового возмещения определяется исходя из стоимости восстановления поврежденного имуще-

ства (предметов) или суммы необходимых затрат по ремонту отдельных узлов, де-талей, предметов на основании представленных страхователем документов, подтверждающих наступление страхового случая. Стоимость восстановления и размер затрат определяются на основании счетов станции технического обслуживания за фактически выполненный ремонт. Страховая выплата производится в пределах общей страховой суммы.

При полной гибели средства транспорта страховое возмещение выплачивается в размере страховых сумм по этим объектам. Застрахованное имущество считается погибшим, когда затраты на его восстановление с учетом имеющегося износа превышают 80% стоимости имущества на момент заключения договора стра-хования.

После выплаты страхового возмещения в полном объеме в результате гибели застрахованного имущества, его остатки переходят в собственность Страховщика. Страхователь обязан оформить и передать Страховщику все документы на погибшее имущество.

Страховщик вправе отказать Страхователю в выплате, если в течение действия договора имели место:

умышленные действия Страхователя, направленные на наступление страхового случая;

сообщение Страхователем Страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования;

получение Страхователем соответствующего возмещения ущерба от лица, виновного в причинении этого ущерба.

6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

Страховщик обязан:

а) ознакомить Страхователя с Правилами страхования;

б) при страховом случае произвести страховую выплату в установленный договором страхования срок, а при нарушении этого срока уплатить Страхователю штраф в размере 0,1% от суммы, подлежащей выплате, за каждый день просрочки;

в) не разглашать сведения о Страхователе и его имущественном положении, если это не вступит в противоречие с законодательством;

Страхователь обязан:

а) своевременно уплачивать страховые взносы;

б) сообщать Страховщику незамедлительно, как только это станет известно Страхователю, о всяком существенном изменении в степени риска страхования (изменения системы охраны и хранения автомобиля);

в) принимать необходимые меры по предотвращению и уменьшению ущерба, спасанию имущества, оказанию помощи потерпевшим при наступлении страхового случая и сообщать Страховщику о страховом случае в течение 3-х дней с момента его наступления;

г) соблюдать установленные и общепринятые правила и нормы безопасности содержания и эксплуатации средства транспорта, застрахованного имущества, обеспечивать его сохранность;

д) незамедлительно сообщить в соответствующие органы, исходя из их компетенции (милицию, органы госпожнадзора, аварийные службы и т.д.), о наступлении страховых случаев;

е) предоставить представителю Страховщика возможность беспрепятственного осмотра и обследования поврежденного имущества, выяснения причин и обстоятельств страхового случая, а также документы, необходимые для установления размеров убытка;

ж) предоставить документы, необходимые для выяснения обстоятельств наступления страхового события и размера убытка:

полис страхования;

заявление об ущербе;

письменное описание происшествия (объяснительная водителя);

копии постановления ГИБДД или других компетентных органов с места происшествия (в случае повреждения транспортного средства в результате аварии, пожара, взрыва, стихийных бедствий);

копии постановления ОВД о возбуждении (или об отказа о возбуждении) уголовного дела (в случае угона и противоправных действий третьих лиц);

паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации на данный автомобиль и ключи от него (в случае угона);

все доверенности на право управления и/или распоряжения застрахованным транспортным средством и путевой лист;

любые другие документы, необходимые для принятия Страховщиком решения о выплате страхового возмещения;

и) при наличии виновного лица, ответственного за причиненный ущерб, сообщить Страховщику о виновном лице всю информацию и предоставить документы с целью обеспечения права суброгации.

В случае неисполнения Страхователем своих обязательств, если это повлияло на порядок и размер страховой выплаты, Страховщик вправе отказать в производстве выплаты.

В течение срока действия договора Страховщик имеет право:

а) контролировать условия хранения и эксплуатации объекта страхования;

б) при необходимости запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, пожарной и другой служб, учреждений и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах наступления страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства наступления страхового случая;

в) при получении от Страхователя извещения о существенном изменении степени риска во время действия настоящего договора потребовать его перезаключения на условиях, адекватных сообщенным изменениям.

При наступлении страхового случая Страховщик обязан:

а) в течение 5 банковских дней, с момента получения от страхователя заявления об ущербе, произвести осмотр поврежденного транспортного средства;

б) составить Акт осмотра установленной страховщиком формы; при составлении Акта осмотра обязательно должен присутствовать Страхователь, либо его представитель.

Кроме того, для участия в составлении акта в спорных случаях приглашаются специалисты (эксперты), а также лицо, виновное в причинении ущерба;

в) после получения всех необходимых документов, подтверждающих наступление страхового случая, произвести предварительную выплату страхового возмещения в размере 50% от стоимости восстановительного ремонта, по документам станции технического обслуживания;

г) после окончания ремонта произвести выплату страхового возмещения по платежным документам восстановительного ремонта.

7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

7.1. Настоящий договор вступает в силу с 00 часов 00 минут следующего дня, за днем поступления денежных средств согласно п. 4.5 на расчетный счет Страховщика или с 00 часов 00 минут следующего дня за днем внесения страхового взноса наличными в кассу Страховщика.

Условия настоящего договора могут быть изменены только по соглашению сторон. Любые изменения в договоре оформляются дополнительным письменным соглашением, которое подписывается Сторонами и является неотъемлемой ча-стью договора.

Действие настоящего договора прекращается в случаях:

а) окончания срока страхования;

б) при выплате Страховщиком страхового возмещения в полном объеме;

в) при ликвидации одной из сторон;

г) принятия судом решения о признании договора недействительным;

д) по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них, в случае нарушения другой Стороной условий настоящего Договора.

В случае ликвидации ликвидируемая сторона обязана незамедлительно уведомить другую сторону о предстоящей ликвидации в качестве юридического лица.

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

Все споры по договору страхования между Страхователем и Страховщиком рассматриваются по взаимному согласию или в суде, арбитражном суде в соответствии с установленными правилами.

Во всем остальном, что прямо не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ и Правилами страхования средств автотранспорта, дополнительного и вспомогательного оборудования, багажа водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств транспорта Страховщика.

К настоящему договору прилагается:

9. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН Страхователь:

Страховщик:

Страховщик: Страхователь:

__ / / / /

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Я, , заключивший

(ф.и.о.)

договор страхования транспортного средства (договор (полис) страхования №

от « » 200 г.) сообщаю, что « » 200 г. произошел страховой случай ,

(указать, какой страховой случай)

о чем мною « » 200 г. сообщено в

(органы милиции, ГИБДД

и др.)

200 г.

« »

Страхователь

(подпись)

Приложение 5

УВЕДОМЛЕНИЕ О НАПРАВЛЕНИИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ДЛЯ ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Страховая организация просит направить Вашего представителя (Вас прибыть) для осмотра средства транспорта вид марки

государственный № , принадлежащего

гр. .

(ф.и.о.)

Средство транспорта повреждено

(ф.и.о.)

по адресу:

Авария произошла по вине Осмотр состоится

(дата)

В случае неявки акт осмотра будет составлен без Вашего участия.

(дата, место повреждения)

Руководитель страховой организации

(подпись, ф.и.о.)

Приложение 6

АКТ №

О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

Составлен

(число, месяц, год) (указать, кем составлен)

Страховой организации при участии

(ф.и.о.)

(указать ф.и.о. страхователя, совершеннолетнего члена его семьи, доверенного лица)

проживающего по адресу:

лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя

(наименование организации, адрес, ф.и.о.) а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного средства транспорта:

1. , 2.

(ф.и.о.) (ф.и.о.) проживающего проживающего

(адрес) (адрес)

на основании заявления

(указать ф.и.о. страхователя, члена семьи, доверенного

лица)

от 200 г.

(число) (месяц)

На основании документов установлено:

1. Средство транспорта

(вид) (марка, модель)

год выпуска , государственный номерной знак , технический

паспорт серии № , выдан « » 200 г.,

кузов № , двигатель № , пробег км., договор (полис) страхования № от « » 200 г., процент

износа по договору страхования %, повреждено (похищено) в результате

на

(указать страховое событие) (место повреждения или похи

щения)

в час. мин. 200 г.

(день) (месяц) Средством транспорта управлял

(ф.и.о.)

являющийся

(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.) Удостоверение на право управления

рия) выдано

« »

(каким видом транспорта, катего- 200 г. серия номер .

(кем)

сроком на

Доверенность на право управления (распоряжения) от «_ 200 г. выдана № по реестру

(кем)

(срок доверенности) О страховом случае заявлено i

(указать, когда и куда) 2. Сведения о повреждении средства транспорта

Наименование и модель уничтоженных, поврежденных и похищенных частей, деталей, принадлежностей

Степень, характер и площадь повреждения частей, деталей и при- надлежнос-тей

Вид требуемого ремонта (окраска или замена)

Единица измерения (шт., кв.м., м и т. д.)

№ п/п

Количес-тво

1

2

3

5

6

4

Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта

3. Сведения об остатках и их стоимости

9

7

6

5

4

3

2

1

о т С

о

н

С

о т С

я

л д

о т С

д

и В

с о

с о

е

ч у

Ъ 1 g

п

н

е д

е в

и р

п

е у

д -

хо .7

G ^ Б го -Ъ о о.

О

о л

о;

и н а в о з ь л о п с

а

о

с "Ё OI

х

^ L

с вс

ть ст

о

о в

ств

е ч и л о К

.5 .р

оо

о н

хз еи

см вм

рв оя

в о к

е и н я о

сто

о с

р п

д о

ын во ам

зе р

а т н о м е

в о к т а

ста

о

в, го ое

* I

ай те сн оь ел

^ д.

нд

валя ° *

ех

1 t ? 2

о в о н в

И

ня ио дт ес

? 8

о * п о тд оя бр ао рп

и в

с в о к т

аа тс - е й е р л в а о т п е т д н о м х ы н ш СР м е а ъ н с ы х д ы о н х н с е а Р 8

Итого стоимость остатков

Печать страховой организации

(указать должность)

Подпись представителя страховой

организации

Страхователь

(подпись)

Лицо, виновное в причинении ущерба, или его

представитель

(подпись)

Приглашенные лица:

1.

(подпись)

2.

(подпись)

4. Исчисление суммы ущерба Стоимость средства транспорта Стоимость ремонта по смете с учетом процента износа на запасные части Дополните; ные расход ь- ы Стоимость остатков с учетом расходов на ремонт (итог гр.9 3 раздела) Сумма ущерба при уничтожении: гр.3+гр.5+гр.6+гр.7- гр.8

при повреждении: гр.4+гр.5+гр.6

ППМ nftVMI 1 IQLJI/1I/1- ГП Q в новом состоянии процент износа на день заклю-чения договора с учетом износа на транспортировку -е -а

лр вг

g о; ° 2 j

ие ? 1 прочие 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Итого

Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции, следственных или судебных органов

Запрошен 200 г.

(день, месяц)

Получен 200 г.

(день, месяц) 5. Расчет страхового возмещения

Страховые суммы по средству транспорта

Сумма ущерба по средству транспорта (гр. 9 табл. 4)

Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше соответст-вующей страховой суммы):

по средству транспорта

по страхованию жизни страхователя

и водителя

Расчет составил:

страховой организации

(должность)

Общая сумма выплаты:

(фамилия, инициалы)

« » 200 г. подпись

Заявление получено « » 200 г.

и зарегистрировано в журнале

(подпись лица, зарегистрировавшего заявление)

В страховую организацию

от страхователя (члена его семьи или доверенного лица) ,

(ф.и.о.)

проживающего

(адрес)

СМЕТА (РАСЧЕТ) СТОИМОСТИ РЕМОНТА (ВОССТАНОВЛЕНИЯ) СРЕДСТВА, ПРИНАДЛЕЖАЩЕГО (ПРЕДОСТАВЛЕННОГО В ПОЛЬЗОВАНИЕ)

Гр. , проживающему

(ф.и.о.)

по адресу:

Средство транспорта (марка (модель) , год выпуска , государственный номерной знак , технический паспорт

серии № , кузов № . двигатель № , пробег километров, износ, указанный в договоре (полисе) страхования

%.

Смета (расчет) составлена на основании акта № от

« » 200 г.

1. Стоимость ремонтных работ

Номера ремонтных работ по порядку

Номер расценки по прейскуранту

Наименование работ

Единица измерения

Количество единиц

Цена единицы

Сумма

2. Стоимость новых частей, деталей и принадлежностей средства транспорта

Номера необходимых деталей по порядку

Номера позиций по прейскуранту

Наименование новых частей, деталей и принадлежностей i

Единица измерения

Количество единиц

Цена единицы

Сумма

Итого: стоимость новых частей, деталей и принадлежностей

Снижение стоимости новых частей, деталей и принадлежностей в соответствии с % износа .

Итого: стоимость новых частей, деталей и принадлежностей с учетом износа

3. Стоимость новых материалов

Этот раздел должен состоять из тех же данных, что и предыдущие разделы. Всего стоимость ремонта (восстановления) средства транспорта (стоимость работ + стоимость запасных частей (с учетом износа) + стоимость материалов) руб.

Смету (расчет) составил

(ф.и.о., должность, наименование организа-

Подпись страховой организации

Дата составления расчета Печать

ции)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

В связи с автомобиля марки

(аварией, угоном, пожаром и т.п.) государственный № прошу выплатить страховое возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло « » 200 г.

час. мин. на

(место происшествия, улица, шоссе и т.п.) при следующих обстоятельств:

Средством транспорта управлял

(ф.и.о.)

Вторым участником ДТП является

(указывается ф.и.о., модель, государственный

№ и принадлежность транспортного средства, которым управлял второй участник ДТП)

О происшествии заявлено час.

(в какой орган милиции, ГИБДД, госпожнадзор и т.п.)

Собственником транспортного средства является

(ф.и.о.)

Средство транспорта застраховано по договору (полису) страхования №

от « » 200 г. в страховой организации

(наименование) и получило следующие повреждения:

Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:

(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень прилагается в отдельном списке)

В результате аварии погиб или от полученных травм скончался

, являющийся

(ф.и.о.) (страхователем, водителем) Прошу сумму страхового возмещения выплатить

(ф.и.о.)

из кассы страховой организации, чеком через банк, перечислить в банк

на счет № , перевести за мой счет

(наименование банка) по почте по адресу:

(индекс п/о связи и домашний адрес) « » 200 г.

(подпись)

Контрольная сумма

Регистрационный номер Начальнику (директору) i

Дата отправления (наименование организации)

Гр.

(ф.и.о. лица, причинившего вред)

Таблица смертности и ожидаемой продолжительности жизни

(Алтайский край, 1999 г.)

все население оба пола Возраст Число дожи- Число уми- Вероятность Вероятность Число жи- Число че- Ожидаемая Коэффици- вающих до рающих в умереть в дожить до вущих в ловеко-лет продолжитель- ент дожития данного воз данном данном воз конца воз данном жизни в ность пред раста возрастном интервале расте растного ин-тервала возрастном интервале возрасте старше данного стоящей жизни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 100 000 1 680 0,01680 0,98320 98 640 6 672 102 66,72 0,98640 1 98 320 203 0,00207 0,99793 98 218 6 573 461 66,86 0,99863 2 98 117 65 0,00067 0,99933 98 084 6 475 243 66,00 0,99936 3 98 052 61 0,00062 0,99938 98 021 63777 159 65,04 0,99939 4 97 991 57 0,00059 0,99941 97 962 6279 138 64,08 0,99943 5 97 933 55 0,00056 0,99944 97 905 6181 176 63,12 0,99944 6 97 878 54 0,00055 0,99945 97 851 6 083 271 62,15 0,99945 7 97 824 53 0,00054 0,99946 97 797 5 985 420 61,19 0,99946 8 97 771 52 0,00053 0,99947 97 745 5 887 623 60,22 0,99947 9 97 719 51 0,00052 0,99948 97 693 5 789 878 59,25 0,99948 10 97 668 51 0,00052 0,99948 97 642 5692 185 58,28 0,99948 11 97 617 52 0,00053 0,99947 97 591 5 594 543 57,31 0,99945 12 97 565 55 0,00057 0,99943 97 538 5 496 952 56,34 0,99940 13 97 510 63 0,00064 0,99936 97 479 5 399 413 55,37 0,99930 14 97 447 75 0,00077 0,99923 97 411 5 301 934 54,41 0,99915 15 97 373 91 0,00094 0,99906 97 329 5 204 523 53,45 0,99896 16 97 282 112 0,00115 0,99885 97 228 5 107 194 52,50 0,99873 17 97 170 135 0,00139 0,99861 97 104 5 009 966 51,56 0,99848 18 97 035 160 0,00163 0,99835 96 956 4 912 862 50,63 0,99822 19 96 874 185 0,00191 0,99809 96 783 4 815 906 49,71 0,99797

20 96 689 207 0,00214 0,99786 96 587 4 719 122 48,81 0,99777 1 2 3 4 5 6 7 8 9 21 96 482 225 0,00233 0,99767 96 372 4 622 535 47,91 0,99758 22 96 258 241 0,00250 0,99750 96 139 4 526 163 47,02 0,99741 23 96 017 256 0,00267 0,99733 95 890 4 430 025 46,14 0,99726 24 95 760 269 0,00281 0,99719 95 627 4 334 135 45,26 0,99715 25 95 492 275 0,00288 0,99712 95 355 4 238 508 44,39 0,99709 26 95 216 28 0,00294 0,99706 95 077 4 143 153 43,51 0,99703 27 94 937 286 0,00301 0,99699 94 795 4 048 076 4264 0,99695 28 94 651 293 0,00309 0,99691 94 505 3 953 282 41,77 0,99686 29 94 358 301 0,00319 0,99681 94 209 3 858 776 40,89 0,99675 30 94 057 312 0,00332 0,99668 93 902 3 764 568 40,02 0,99661 31 93 745 325 0,00347 0,99653 93 584 3 670 665 39,16 0,99643 32 93 420 344 0,00368 0,99632 93 250 3 577 081 38,29 0,99620 33 93 077 366 0,00393 0,99607 92 896 3 483 831 37,43 0,99597 34 92 711 383 0,00413 0,99587 92 521 3 390 935 36,58 0,99577 35 92 328 399 0,00433 0,99567 92 130 3 298 414 3572 0,99557 36 91 929 416 0,00453 0,99547 91 722 3 206 285 34,88 0,99536 37 91 512 436 0,00476 0,99524 91 296 3 114 563 34,03 0,99510 38 91 076 460 0,00505 0,99495 90 849 3 023 267 33,19 0,99479 39 90 616 487 0,00537 0,99463 90 375 2 932 418 32,36 0,99445 40 90 129 516 0,00573 0,99427 89 874 2 842 043 31,53 0,99408 41 89 613 549 0,00612 0,99388 89 342 2 752 169 30,71 0,99366 42 89 065 584 0,00655 0,99345 88 776 2 662 827 29,90 0,99325 43 88 481 615 0,00696 0,99304 88 176 2 574 052 29,09 0,99284 44 87 866 647 0,00737 0,99263 87 545 2 485 876 28,29 0,99239 45 87 218 686 0,00787 0,99213 86 879 2 398 331 27,50 0,99183 46 86 532 734 0,00848 0,99152 86 169 2 311 452 26,71 0,99117 47 85 798 788 0,00919 0,99081 85 409 2 225 283 25,94 0,99043 48 85 010 846 0,00996 0,99004 84 592 2 139 874 25,17 0,98961 49 84 163 910 0,01082 0,98918 83 713 2 055 282 24,42 0,98883 50 83 253 958 0,01151 0,98849 82 777 1 971 570 23,68 0,98816 51 82 294 1 001 0,01216 0,98784 81 798 1 888 792 22,95 0,98750

1 2 3 4 5 6 7 8 9 52 81 294 1 046 0,01286 0,98714 80 775 1 806 995 22,23 0,98674 53 80 248 1 099 0,01369 0,98631 79 704 1 726 220 21,51 0,98580 54 79 149 1 164 0,01471 0,98529 78 572 1 646 516 20,80 0,98482 55 77 985 1 220 0,01564 0,98436 77 380 1 567 944 20,11 0,98384 56 76 765 1 283 0,01671 0,98329 76 129 1 490 564 19,42 0,98265 57 75 482 1 359 0,01800 0,98200 74 809 1 414 435 18,74 0,98138 58 74 123 1 427 0,01925 0,98075 73 416 1 339 627 18,07 0,98007 59 72 696 1 501 0,02065 0,97935 71 953 1 266 211 17,42 0,97847 60 71 195 1 599 0,02245 0,97755 70 404 1 194 258 16,77 0,97664 61 69 597 1 689 0,02427 0,97573 68 759 1 123 854 16,15 0,97487 62 67 907 1 767 0,02602 0,97398 67 031 1 055 095 15,54 0,97300 63 66 141 1 853 0,02802 0,97198 65 221 988 064 14,94 0,97091 64 64 287 1 940 0,03018 0,96982 63 324 922 843 14,35 0,96876 65 62 347 2 016 0,03234 0,96766 61 346 859 519 13,79 0,96652 66 60 331 2 093 0,03470 0,96530 59 292 789 173 13,23 0,96393 67 58 238 2 184 0,03750 0,96250 57 153 738 882 12,69 0,96111 68 56 054 2 258 0,04029 0,95971 54 930 681 729 12,16 0,95838 69 53 796 2 312 0,04298 0,95702 52 644 626 798 11,65 0,95561 70 51 484 2 361 0,04586 0,95414 50 307 574 154 11,15 0,95264 71 49 123 2 403 0,04891 0,95109 47 924 523 847 10,66 0,94957 72 46 720 2 429 0,05198 0,94802 45 507 475 923 10,19 0,94655 73 44 292 2 437 0,05502 0,94498 43 075 430 415 9,72 0,94311 74 41 855 2 465 0,05890 0,94110 40 624 387 340 9,25 0,93905 75 39 390 2 486 0,06310 0,93690 38 148 346 716 8,80 0,93467 76 36 904 2 500 0,6774 0,93226 35 656 308 568 8,36 0,92944 77 34 404 2 532 0,07361 0,92639 33 140 272 912 7,93 0,92320 78 31 872 2 553 0,8011 0,91989 30 595 239 772 7,52 0,91685 79 29 318 2 529 0,08627 0,91373 28 051 209 177 7,13 0,91052 80 26 789 2 488 0,09288 0,90712 25 541 181 126 6,76 0,90365 81 24 301 2 431 0,10003 0,89997 23 080 155 585 6,40 0,89622 82 21 870 2 357 0,10777 0,89223 20 685 132 505 6,06 0,88821 1 2 3 4 5 6 7 8 9

83 19 513 2 265 0,11607 0,88393 18 372 111 821 5,73 0,87960 84 17 248 2 156 0,12502 0,87498 16 160 93 448 5,42 0,87036 85 15 092 2 031 0,13457 0,86543 14 065 77 288 5,12 0,86056 86 13 061 1 889 0,14465 0,85535 12 104 63 223 4,84 0,85017 87 11 172 1 736 0,15540 0,84460 10 291 51 119 4,58 0,83910 88 9 436 1 574 0,16681 0,83319 8 635 40 828 4,33 0,82751 89 7 862 1 404 0,17863 0,82137 7 145 32 193 4,09 0,81535 90 6 457 1 235 0,19120 0,80880 5 826 25 048 3,88 0,80253 91 5 223 1 067 0,20428 0,79572 4 676 19 222 3,68 0,78930 92 4 156 905 0,21772 0,78228 3 690 14 546 3,50 0,77558 93 3 251 754 0,23179 0,76821 2 862 10 856 3,34 0,76136 94 2 497 615 0,24617 0,75383 2 179 7 994 3,20 0,74690 95 1 883 491 0,26077 0,73923 1 628 5 815 3,09 0,73204 96 1 392 384 0,27597 0,72403 1 191 4 187 3,01 0,72269 97 1 008 293 0,29098 0,70902 861 2 996 2,97 0,70373 98 714 217 0,30737 0,69627 606 2 135 2,99 0,68963 99 497 159 0,31992 0,68008 418 1 529 3,07 2,65801 100 338 338 1.00000 — 1 111 1 111 3,28 0,22132

<< | >>
Источник: Грищенко Н.Б.. Основы страховой деятельности: Учебное пособие. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та,2001. 274 с.. 2001

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЕ:

  1. Приложения
  2. 311. Обособленные приложения
  3. Знаки препинания при обособленных приложениях
  4. 7.19. Приложение
  5. § 44. Приложение
  6. § 190. Обособленные приложения
  7. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПРИЛОЖЕНИЯ
  8. 311. Обособленные приложения
  9. Приложение 2.1
  10. Приложение 3 АНКЕТА-ПРИГЛАШЕНИЕ
  11. 2.5.3. Знаки препинания при приложениях
  12. ПРИЛОЖЕНИЕ
  13. ЗНАКИ ПРЕПИНАНИЯ ПРИ ОБОСОБЛЕННЫХ ПРИЛОЖЕНИЯХ
  14. § 93. Обособленные приложения
  15. Знаки препинания при обособленных приложениях
  16. Приложение 11
  17. Приложение 1 Требования к качеству коммунальных услуг