2.7.6. Рационализм и научность медицинского знания  

Рациональность должна основываться на таких методологических стандартах, по которым можно оценивать медицинское знание. Это предполагает учет и личностного аспекта знаний, поскольку научное медицинское знание — продукт деятельности конкретных ученых. Рациональность медицинской науки связана и с тем, что это наука для людей, се существование оправдывается, в конечном счете, тем, насколько медицина эффективнее лечит, сохраняет здоровье людям. И в этом смысле мера научной рациональности — это выражение истинности и точности медицинского знания, научного прогресса в медицине.

Научная рациональность — это особый тип рациональности, связанный с обособлением научного знания от всякого другого, в широком смысле слова — ненаучного. В конкретно-исторических условиях развития науки и в различных социокультурных общностях в контекст процедур вычленения научного знания вводятся различные стандарты рациональности и тем самым «задаются» критерии и содержание науки.

В неклассической науке вместе с новым идеалом научности, новым рационализмом появляются и новые представления о связи теории Ц эмпирии, о путях формирования теорий не только как об обобщений опытных данных, но и как о специальной «научной онтологии», т.е.

Исторически главное содержание медицинского знания длительное время было связано с натурфилософскими концепциями, а гумораіизм и солидаризм были собственной методологией медицины. Прослеживается смена теоретических концептуальных схем, в которых ведущую роль занимали ятрохимические, ятрофизические, биологические (па-$ то- или нормальная физиология, целлюлярная патология, гуморальная патология К. Рокитанского и др.) научные исследовательские програмі мы. В медицине формировались клинический, экспериментальный, из- меренческий, феноменологический, социальный и другие подходы. Из всего ценного, что дали натурфилософия, солидарная и гуморальная теоретические концептуальные схемы и частные научные исследовав тельские программы, складывался клинико-экспериментальный и дисциплинарный подход к болезни, медицинская и немедицинская модели знания с соответствующими критериями рациональности. Составной частью этих изменений являлось и изменение предметной реальности' от гуморализма, солидаризма и эмпирико-натуралистических представлений медицина перешла к современным: мультидисциплинар- ность медицины предполагает органическое единство различных предметных реальностей, дисгармония которых может привести к физикализму, биологизму, социологизму и т.д. Однако отождествление химической или биологической предметной реальности в медицине с «самой действительностью», т.е. с сущностью патологического процесса или болезни, является односторонне гипертрофированным. Жизнь, здоровье, болезнь, общественное здоровье, заболеваемость — это взаимодействие закономерностей различного рода, и их сущность нельзя понять, опираясь на редукционистскую методологию; ни одна из частных предметных реальностей не может отразить все стороны действительности, все связи и опосредования. Таким образом, предметная реальность медицины формируется в рамках конкретно-исторической действительности и изменяется по мере развития медицинского знания, клинической и профилактической деятельности.

На волне критики ньютоно-картезианского механицизма и в медицине возникают неклассические модели знания.

Здоровье, болезнь, норма, симптом, синдром, патология, заболеваемость, общественное здоровье, патогенный фактор и другие понятия задают контуры медицинской реальности, в пределах которых движется медицинское познание, порождаются новые предметы исследования. С прогрессом изменяется предметная реальность, семиотика, и в настоящее время «истинная реальность» гуморальной традиции и «истинная реальность» современной мультидисциплинарной медицины значительно дивергировали. Реальность современной мультидисциплинар- пой медицины представляет совокупность теоретических и эмпирических объектов. Особую значимость имеет конкретно-историческая форма теоретического освоения реальности, рассматриваемая наряду с другими формами отношения к действительности, в том числе в контексте практической деятельности.

Концептуальные изменения в медицине, особенно в фазе ее муль- тидисциплинарного развития, ставят задачу рационально истолковать огромный объем информации, иметь адекватные представления о научности, типах рациональности, точности и истинности знания. Понимание этих сторон знания в медицине — путь к решению важнейших клинических, диагностических, а также методологических, социальных и гуманистических проблем.

Научность в медицине может быть охарактеризована, в предельно общем плане, как процесс изменения медицинского знания от неполного к более полному и адекватному, т.е.

Медицинские научные исследовательские программы ориентированы не на построение абстрактных систем, а представляют собой основу для целенаправленных действий по решению научных, клинических и профилактических проблем на основе определенных методологических, гносеологических и ценностных предпосылок. Как ученый-медик стремится открыть объективный закон, явление или сформулировать объективно существующую закономерность, так и врач, решая задачи, связанные с диагностикой, лечением или профилактическими мероприятиями, одинаково (с точки зрения «теоретической нагруженности сознания» и процесса освоения эмпирического материала) ищет правильное, научное решение проблем. В обоих случаях стоит проблема познания нового: проблемносте выступает необходимой предпосылкой медицинского познания. Однако данный критерий научности, являясь необходимым, не может быть признан достаточным, поскольку сама проблема — только предпосылка, а не строго регламентированный путь познания, исключающий заблуждения, и тем более не какая-либо готовая сумма точных знаний.

Проблемность становится критерием научности, по крайней мере тогда, когда постановка проблемы опирается на реальные пути развития знания (история, логика, методология, дисциплинарность, научные исследовательские программы и т.д.) и имеет соответствующие методы для ее решения. Научность — это совокупность методологических регуляти- вов, в значительной мере обеспечивающих движение познания к содержательно истинным результатам. История науки свидетельствует, что каждая эпоха, имея свойственные ей критерии научности, признает научным более широкое поле деятельности, чем область истинного знания, т.е.

Таким образом, научность знания в медицине подтверждается прежде всего таким показателем, как истинность и соответственно эффективность его использования, как говорят врачи, «у постели больного», а также в профилактике. Она в существенной мере определяется и соотношением различных (медицинских и немедицинских) критериев в понимании болезни и здоровья. Наиболее полное выражение научность в медицине находит в нозологии, а подтверждается в клинической практике и профилактике.

Среди критериев научности в медицине существенную роль играет проверяемость, т.е. открытость результатов, возможность многократной проверки оснований, на которые опирается врач-исследователь или врач-клиницист. Медицина апеллирует не к чувствам того или иного субъекта (врача, занимающегося исследованием или лечением), а к объективной необходимости, закономерности, лежащей в основе уверенности, что нечто будет происходить всякий раз, когда обеспечены аналогичные необходимые условия.

Требование объективности в медицине является еще одним важным критерием ее научности. Особо остро вопрос о соблюдении этого требования встает при изучении социально-биологических отношений, закономерностей высшей нервной деятельности и диагностирования психических форм патологии. Здесь сконцентрировано много факторов, связанных с традициями той или иной школы, со спецификой измерений, а также чисто лингвистических, которые приводят к нестыковке диагнозов, прогнозов и технологий лечения. Значительную роль играют и нормативно-ценностные установки, ориентирующие на вероятностно-статистические закономерности.

Еще одним важным критерием научности медицины является системность. С критерием системности тесно связаны проблемность, предметность, обоснованность, проверяемость.

Особое место в решении проблемы научности в медицине занимает проблема моделей знания. Как известно, высшей формой организации клинического знания является нозологический принцип. История медицины дает примеры, свидетельствующие, что в ней возможны системы, соответствующие и не соответствующие медицинской модели знания, имеющие операциональный характер. В контексте анализа нормы и патологии в психиатрии можно отметить следующее. В XIX в. психик Гей- нрот считал, что психоз возникает при совокуплении зла с душой. Фрид- рейхи другие соматики полагали, что только телесное может заболеть, но не душа как таковая. В психобиологической концепции Майера и его психодинамической психиатрии заложены основы специфической классификации психических болезней на основе типов реакций, являющейся в своей основе антинозологической в традиционном смысле этого слова и антипсихиатрической, сводящей психические расстройства до уровня особых личностных реакций. Идея типов реакции легла в основу одной из классификаций психических болезней.

Фактически к медицине, в силу сложности этой науки, в той или иной степени применимы все обозначенные выше идеалы научности. Диагностика и профилактика как эмпирико-теоретические программы обретают конкретный характер в зависимости от концептуальной схемы и научных программ, теорий и закономерностей, т.е. от концептуальной реальности (симптом, синдром, нозологическая единица и др.). Последователи древнекитайской чжень-цзю-терапии, выдающиеся врачи прошлого Гиппократ, Гален и Авиценна, немецкий психиатр Крепелин и сторонники психоанализа — все они у постели больного ставят разные вопросы, исходят из разных матриц знания; из разных теоретических сущностей и объяснительных принципов следует философский и меди- цинский вопрос об их применимости и, следовательно, научности. Тот или иной ответ на вопрос предопределяет решение проблем измерений, достоверности, точности и доказательности знания в медицине. Методологически верна та позиция, которая основана на синтезе разных идеалов научности, учитывает специфику каждой предметной области медицины.

Знание в медицине — это и основа диагноза, и нечто более широкое, относящееся и к норме, и к патологии, и к индивиду (индивидуальности), и к популяции и т.д. Процессы интеграции (мультидисциплинарность) знания в медицине связаны с внутренней логикой развития самого знания, с переходом к познанию сложноорганизованных эволюционирующих систем. Рубеж 1970—1980-х гг. — время рождения нового междисциплинарного направления в современной науке — синергетики. Явления синергизма (от греч. synergia — содействие, соучастие) известны давно, прежде всего как суммация или потенцирование действия совместно применяемых лекарств.

В синергетике как общей методологии науки особо подчеркивается, в отличие от диалектического подхода прошлых лет, роль кооперативных эффектов в процессе самоорганизации. Рациональное значение синергетики для медицины связано с тем, что она имеет целью познание общих принципов, лежащих в основе процессов самоорганизации, реализующихся в системах самой разной природы: физических, биологических, технических и социальных. В синергетическом плане могут быть рассмотрены многие медико-биологические проблемы, например стресс и анафилактический шок. Последний, как аллергическая реакция немедленного типа, имеющий иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии, может рассматриваться как нелинейный процесс, связанный с диссипативными структурами, существующими вблизи линии неустойчивости. Таким образом, для развития медицинского знания становятся значимыми объекты, характеризующиеся открытостью и самоорганизацией. Например, идея самоорганизации нормальных и патологических процессов — исходная точка роста новых образов и представлений, понятийного аппарата. Поэтому вопрос об эволюции знания в медицине — это вопрос, напрямую связанный с пониманием характера процесса его развития: или как «усовершенствование», количественное изменение, или как процесс, включающий развитие в его диалектическом понимании, что предполагает сущностное, радикальное различие методологических основ. В конечном счете современные сдвиги в методологии отражают переход в медицине к постнеклассической рациональности, это тенденция перехода от простого к сложному, от метафизической, натурфилософской целостности к мультидисциплинарности, от структуры — к функции.

Человек представляет собой иерархию множества функциональных систем. Налицо взаимозависимость различных функциональных сис- тем, когда деятельность одной из них обязательно сказывается на деятельности других. Сложность этих взаимодействий требует системной методологии, развиваемой на основе диалектики, принципов самоорганизации живого, что ставит вопрос о путях углубления понимания рациональности (и научности) медицинского знания в рамках мультидис- циплинарной теоретической концептуальной схемы.

Современные методологии анализа знаний позволяют по-новому обосновать положение о единстве теоретического и эмпирического знания в медицине при ведущей роли теорий в форме теоретических концептуальных схем, научных исследовательских программ, дисциплинарных единиц знания и различных теорий.

Вторая половина XX столетия — время небывалого технического прогресса человечества и дерзких научных открытий глобального значения, изменивших образ жизни и мышления людей. Благодаря развитию биотехнологий в последние десятилетия появилась возможность реализации проектов по клонированию, генной терапии, расшифровки генома человека. Новые научные достижения имеют не только фундаментальное (возникновение новых медицинских наук), но и прикладное значение в медицине — в профилактике, диагностике и лечении заболеваний.

Решающую роль в этом отношении должно сыграть все более ускоряющееся превращение науки в непосредственную производительную силу, ибо, как отметил К. Маркс, применение науки к непосредственному производству само становится для нее одним из определяющих и побуждающих моментов. И хотя здравоохранение не относится к материальному производству, положение Маркса о побуждающем моменте науки в полной мере приложимо к нему. Это хорошо видно, в частности, на примере переноса методов и результатов из научных исследований в практику, превращение их в технологию. На современном этапе научно-техни- ческой революции становится очевидным, что определенная подсистема здравоохранения или крупный лечебный комплекс, не располагающие техникой и технологией, которые имеются в других подсистемах или отраслях и комплексах, не в состоянии решать некоторые актуальные практические задачи, т.е. их возможности снижаются.

В условиях научно-технического прогресса конца XX — начала XXI в. значительное место занимают вопросы внедрения в медицину технологической культуры, опирающейся на новейшую технику и современные информационные технологии. Каждый, имеющий дело с технологией, имеет дело с будущим, каждый, кто в страхе бежит от нее, — бежит от будущего. Проникновение «технологических идей» в медицинские науки, универсализация понятия «технология» уже не вызывают возражений в кругах медиков-ученых и клиницистов.

Современная техника — форма материализации и использования научных достижений. Она выступает как важный элемент технологичес- кой организации научных исследований в медицинской науке, клинической и профилактической деятельности в здравоохранении. Тем самым техника и технологии выступают как конкретно-историческая форма соединения «прошлого» и «живого» труда, способом создания «наличной производительности общественного труда».

Современная эпоха — эпоха энергии, информации и технологических прорывов на этой основе, в том числе в биомедицине и социомеди- цине. В социомедицине (в первую очередь) к этому добавляется еще один важный фактор — сущность общества и государства — их либеральный или социальный характер.

В настоящее время экономический рост постиндустриальных государств обеспечивается главным образом за счет наукоемких производств. Знания выступают как производительные силы общества. Научно-техни- ческий прогресс является необходимым условием интенсивного развития экономики. И, таким образом, ключевым направлением становится повышение производства наукоемкой продукции. Научно-техническая информация служит наиболее важным и высокопроизводительным ресурсом.

В интеллектуализации деятельности медицинских работников преимущество всегда будет принадлежать человеческому фактору. «Нет, — предупреждал один из создателей кибернетики Н. Винер, — будущее оставляет мало надежд для тех, кто ожидает, что наши новые механические роботы создадут для нас мир, в котором мы будем освобождены от необходимости мыслить... Мир будущего потребует еще более суровой борьбы против ограниченности нашего разума, он не позволит нам возлежать на ложе, ожидая появления наших роботов-рабов»[270]. Слова Н. Винера в полной мере могут быть напутствием и врачам эпохи высоких технологий.