А. ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОИЗВОДСТВУ ИСКУССТВЕННОГО АБОРТА
К общим показаниям к производству, искусственного аборта относятся такие состояния организма, которые угрожают жизни беременной независимо от того, предшествовали ли они наступлению беременности или развились во время нее, и по характеру своих симптомов не поддаются лечению.
Сюда относятся:- Заболевания сердечно-сосудистой системы
В основу клинического и судебно-медицинского суждения о прекращении беременности до поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы должны быть положены данные о функциональном состоянии сердца и сосудов. Целый ряд наблюдений (Нефедов, Шварцман и др.) показывает, что анатомо-морфологический диагноз без учета толерантности и резервных сил сердечно-сосудистой системы не решает вопроса о явной необходимости прекращать беременность. Поэтому в каждом отдельном случае такие показания должны решаться консультативно с терапевтом. Бесспорными показаниями для прекращения беременности, исходящими со стороны сердечно-сосудистой системы, должны считаться:
а) Явления декомпенсации независимо от характера заболевания сердца, являющегося причиной такой декомпенсации. Основными симптомами, сопровождающими случаи декомпенсации, являются одышка, периферические и внутренние отеки. Сюда же относятся и случаи суб- компенсированной сердечной недостаточности, особенно при наличии данных о декомпенсации в прошлом.
б) Компенсированные формы заболеваний сердца, даже при наличии стойких изменений, конечно при отсутствии указаний на прогрессирование процесса, сами по себе не являются поводом для прерывания беременности. В качестве примера можно напомнить, что некоторые формы заболевания сердца (недостаточность двустворчатого клапана, заболевания мышцы сердца, сужение двустворки) при отсутствии угрожающих симптомов и при отсутствии потери трудоспособности не дают медицинских поводов к прекращению беременности.
Клинический опыт показывает, что при подобных компенсированных заболеваниях сердца беременность и роды протекают по типу нормальных, особенно если носительницы этих пороков находятся под наблюдением врача в течение своей беременности и если родоразрешение происходит в лечебных учреждениях. Однако в ряде случаев, если имеется даже компенсированный порок сердца, но образование его относится к недавнему времени (один, два года), и следовательно нет уверенных и об’ективных данных для суждения о стойкости и законченности патологического процесса, то беременность лучше прекратить.в) Эндокардит (заболевание внутренней оболочки сердца) при наличии соответствующих этому заболеванию симптомов служит безусловным показанием к производству искусственного аборта. Однако в тех случаях, где налицо лишь неясные симптомы в виде нестойкой субфебрильной температуры и некоторая возбудимость сердца, требуется клиническое выяснение вопроса о первичном септическом очаге. Такие случаи в противоположность ясно выраженному эндокардиту не могут быть отнесены к прямым показаниям к производству искусственного аборта.
г) Аритмическое расстройство деятельности сердца, при наличии установленного диагноза, мерцание предсердий относятся к безусловным показаниям к прекращению беременности. Экстрасистолия, наоборот, не может быть изолированно отнесена в разряд безусловных показаний и должна приниматься в расчет лишь по совокупности с другими признаками заболевания сердца.
д) Склеротические изменения сосудов сердца, равно как и кардиосклероз, при наличии твердо установленного диагноза с соответствующим симптомокомплексом являются показаниями к производству искусственного аборта.
- Туберкулез легких, гортани, костей и суставов
а) Компенсированные формы туберкулеза при установлении их контрольными исследованиями об’ективного характера (рентгеноскопия, рентгенография, физическое и лабораторное исследования) не дают прямого повода к прекращению беременности.
Опорными пунктами могут служить констатирование отсутствие в выделениях туберкулезных бацилл Коха перед наступлением беременности, стойкая нормальная температура, отсутствие ускорения сердечной деятельности, нормальная реакция оседания эритроцитов до беременности, стойкий вес.б) Подлихорадочные формы легочного туберкулеза — железисто-плевральные формы и другие формы с явлениями хронической интоксикации, без симптомов генерализации в других органах (глаза, железы, кожа и др.), при наличии состояния удовлетворительного питания, отсутствие тахикардии при нормальных показателях реакции, оседания эритроцитов — не могут быть отнесены к безусловным и прямым показателям к прекращению беременности.
в) Случаи с обширными легочными инфильтративными изменениями рассеянной формы, a также выраженное кавернозное поражение легких, равно как и случаи с резко выраженной токсемией, безусловно требуют ликвидации беременности.
Все вышеизложенные формы туберкулезного поражения, с судебно-медицинской и клинической точек зрения, требуют уточнения времени, когда уместнее применять операцию искусственного аборта, чтобы она могла оправдать себя, дав улучшение состояния здоровья больной.
Такой вопрос имеет большую важность, так как преждевременное или запоздалое применение операции искусственного аборта часто не дает желаемого эффекта, и больные через некоторое время все равно погибают от основного заболевания туберкулезом, что в таких случаях может послужить источником, судебных претензий к врачу со стороны родственников. В подобных случаях врачи обвиняются либо в несвоевременном применении операции, либо в том, что операция явилась фактором, обострившим туберкулезный процесс, и косвенно обусловила ускорение наступления смертельного исхода у больной.
Поэтому клинический опыт показывает, что прекращение беременности при вышеуказанных туберкулезных поражениях легких следует производить не позднее первых десяти недель беременности. Прекращение беременности во второй половине ее в тяжелых случаях туберкулеза бесцельно, ибо к тяжелому течению туберкулезного процесса присоединяются ослабляющее влияние наркоза, операционная травма, и такие больные все равно погибают и погибают скорее при оперативном вмешательстве.
Некоторую спорность представляют отдельные субкомпенсированные формы легочного туберкулеза с незначительными явлениями продуктивного характера, без значительного распада, с нерезко выраженной интоксикацией, при которых беременность условно может быть сохранена. В число условий для сохранения беременности у туберкулезных женщин входят надлежащая социально-бытовая обстановка, в частности длительное санаторное лечение, и настойчивое желание матери иметь ребенка.
г) Туберкулез гортани безусловно требует прекращения беременности, и чем скорее это выполняется, тем больше лучших шансов для больной.
д) При костно-суставном туберкулезе закрытые, законченные формы не служат прямым показанием к прекращению беременности.
е) Случаи костно-суставного туберкулеза с симптомами интоксикации, с открытыми свищами относятся к прямым показаниям к прекращению беременности.
При заболевании этой группы, с точки зрения прекращения беременности, безусловно необходимо предварительное клиническое обследование и наблюдение, а также консультация с терапевтом.
а) Острый нефрит требует лечение и принадлежит к относительным показаниям к прекращению беременности. При переходе острого нефрита в хронический и отягощении его течения беременностью возникает вопрос о ликвидации беременности, если соответствующее лечение не дает положительного эффекта.
б) Хронический нефрит, сморщенная почка, особенно при недостаточной функции почек, является показанием к прекращению беременности.
в) Нефроз с угрожающими симптомами (значительная альбуминурия, наличие эпителиальных, зернистых цилиндров и пр.), и особенно при безуспешности лечения, содержания в постели, диэтетического режима — служит показанием к прекращению беременности.
г) Пиэлит (заболевание почечных лоханок) не служит показанием к прекращению беременности и требует соответствующего лечения.
- Заболевания крови и кроветворных органов
Лейкемия обычно благодаря наступлению беременности не ухудшается, так что о производстве искусственного аборта при хронических формах лейкемии говорить не приходится.
При острой лейкемии прекращение беременности даже ухудшает ее течение и поэтому искусственный аборт при ней не показан, тем более, что рождающиеся дети, если они донашиваются до срока, бывают вполне жизнеспособными.- Заболевания органов внутренней секреции
а) Базедова болезнь при ухудшении состояния под влиянием беременности и симптомах нарушенной работы сердечно-сосудистой системы, при ухудшении явлений автоинтоксикации требует прекращения беременности.
б) Сахарное мочеизнурение является показанием для прекращения беременности в тех случаях, если все лечебные мероприятия не улучшают состояние беременной. При наличии же тяжелого ацидоза, что указывает на тяжелую форму заболевания, прекращение беременности является обязательным, причем в таких случаях важно не упустить время для производства искусственного аборта.
в) Спазмофилия, как результат расстройства деятельности околощитовидных желез, является показанием к прекращению беременности в тех случаях, где клиническое наблюдение и пробное лечение не дают положительного эффекта.
- Нервные и психические заболевания
Эти заболевания требуют в каждом отдельном случае консультации с невропатологом и психиатром. Показания должны быть формулированы в письменной форме с точным указанием диагноза заболевания и основных симптомов, а также течения болезни в условиях беременности.
При душевных заболеваниях, в частности при психозах, искусственный аборт ввиде общего правила не показан, так как прекращение беременности не только не излечивает душевных заболеваний, но даже и не улучшает их течения. Исключение составляют психические депрессивные состояния, при которых бывает тенденция к самоубийству. Неизлечимые формы шизофрении дают показания к производству искусственного аборта в тех случаях, когда шизофрения установлена клинически в специальных психиатрических учреждениях.
Органические формы эпилепсии, которые в условиях беременности склонны к обострениям с учащением припадков, являются прямыми показаниями к прекращению беременности.
Наоборот, течение функциональных форм эпилепсии, так называемой «генуидной эпилепсии», может улучшаться и даже излечиваться под влиянием беременности. Это же относится к эндокринным формам эпилепсии, которые под влиянием беременности могут совершенно исчезать, рецидивируя в периоды, свободные от беременности. Поэтому при таких формах эпилепсии производство искусственного аборта противопоказано и не вызывается необходимостью.Ретинит, особенно двусторонний, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку безусловно требуют прекращении беременности, так как течение перечисленных заболеваний ухудшается при беременности и может ускорить наступление слепоты или частичную потерю зрения. Отосклероз также является показанием к прекращению беременности, так как в условиях ее процесс, вызывающий это заболевание, обостряется, ухудшается и может способствовать полной потере слуха. Однако некоторые авторы, как например Гюсси, не считают отосклероз абсолютным показанием к прекращению беременности, ибо в конечном результате все равно, рано или поздно, наступает глухота, и если мать желает иметь живого ребенка, то производить искусственный аборт в случаях отосклероза достаточных оснований нет.
- Кожные заболевания
Среди группы этих заболеваний обычно только формы, сопровождающиеся лихорадкой, ознобами и общим тяжелым состоянием, служат прямым показанием к немедленному прекращению беременности. Остальные кожные заболевания — экзема, фурункулез, почесуха не являются показаниями к прекращению беременности. Только в отдельных случаях, при особо тяжелом течении их, явно связанном с влиянием беременности, после клинического испытания может выявиться надобность в прекращении беременности.
Остальные заболевания, как например апендицит, желтуха, язва желудка и пр., при наличии беременности требуют терапевтического или хирургического лечения и не служат показаниями для прекращения беременности. Наличие одной только почки, после односторонней нефректомии, также не дает оснований для прекращения беременности, ибо описан целый ряд случаев нормального течения беременности и родов при наличии только одной почки.