Установление послеродового периода

(недавних родов )

Под родильным или послеродовым периодом (puerperum) мы понимаем тот период времени, в котором совершаются процессы обратного развития органов, подвергшихся изменениям во время беременности и родов.

Руководящее значение имеет завершившееся обратное развитие половых органов, в самых редких случаях достигающих своего первоначального состояния. Поэтому у большинства женщин печать материнства остается навсегда и даже там, где все внешние следы отсутствуют, можно еще много лет спустя констатировать на половых органах признаки бывших родов.

Признаки послеродового периода неодинаковы по своей диагностической ценности, но одновременное наличие их в большом количестве весьма доказательно. Распознавание послеродового состояния основывается: а) на переменах, вызванных беременностью и остающихся в течение более или менее продолжительного времени после родов, б) на изменениях в половых органах, которые произошли во время родов.

В этом направлении обследуются следующие органы:

Грудные железы. У девственниц они состоят почти целиком из жилисто-плотной соединительной ткани, в которой лишь скудно заложены железистые дольки, причем округлость и полноту им придает жировой слой, окутывающий железу.

При ощупывании находят узловатые затвердения, а при надавливании в первые дни из грудей выделяется каплями молозиво, а позже молоко в виде большей или меньшей струи.

Незначительное отделение молозива наблюдается правда нередко и вне послеродового периода и по окончании кормления, но описанные изменения грудных желез в целом сами по себе представляют верный и постоянный признак послеродового периода, так как ни при каких других состояниях они так резко не бывают выражены и только в исключительных случаях они отсутствуют или мало заметны.

Брюшные покровы. В послеродовом периоде они растянуты, вялы, морщинисты, белая линия сильно пигментирована, в первые дни после родов на коже живота, бедер и частью ягодиц отмечаются свежие, слегка фиолетовой окраски рубцовые полосы, так называемые «рубцы беременных», которые с течением времени постепенно бледнеют и становятся белесоватыми. Необходимо отметить, что «рубцы» нередко отсутствуют, несмотря на предшествовавшие неоднократные беременности. Поэтому в настоящее время в связи с успехами в области учений о конституциях и внутренней секреции старое об’яснение происхождения этих рубцов чисто механическим растяжением покровов живота вследствие роста плодовместилища, с последующими разрывами тканей в известных слоях кожи, об’яснение, фигурирующее и теперь во многих руководствах, уступает место современному биологическому методу мышления, раз’ясняющему и часто встречающееся отсутствие рубцов. Так как «рубцы беременных» в смысле их наличия или отсутствия приобретают особенное судебно-медицинское значение при решении вопроса о бывших родах вообще, подробнее об этом будет сказано ниже, в соответствующем разделе. Кроме «рубцов беременности» у многих родильниц остается еще расхождение прямых брюшных мышц.

Отмеченное состояние кожных покровов живота (растянутость, морщинистость, вялость и пр.), пигментация белой линии и живота, «рубцы беременных», расхождение прямых мышц — в совокупности составляют важный признак, так как не трудно исключить патологические состояния, в которых при помощи искусства, допустим, устранено было увеличение живота другого происхождения. Кроме того, в первые 10—12 дней при ощупывании через брюшные покровы определяется увеличенная матка, более или менее перегнутая кпереди. Специальное внутреннее гинекологическое исследование обеими руками (бимануальное) помогает исключить возможность смешения с опухолью матки, яичника и т.п., о чем речь еще будет ниже.

Наружные половые органы в послеродовом периоде представляют значительные изменения, из которых некоторые являются постоянным признаком вообще рожавшей женщины. Характерная багровая окраска слизистой оболочки наружных половых частей почти во всех без исключения случаях сохраняется еще до конца второй недели. Отмечается несколько набухшее состояние наружных частей в целом; половая щель зияет, уздечка большей частью разорвана; промежность вялая и представляет поверхностные или более или менее глубокие повреждения.

У первородящих после родов нередко наблюдаются разрывы и ушибы в области наружных половых органов, свежие и заживающие.

Вследствие растяжения промежности и задней спайки гипертрофированный во время беременности передний влагалищный валик вместе с передней стенкой влагалища свешивается вниз, что становится еще более значительным при разрыве задней стенки влагалища и промежности или при переполнении пузыря.

Девственная плева или ее остаток вследствие сильных ушибов отпадает, на большем или меньшем пространстве сглаживается, после чего остаются характерные для рожавшей женщины миртовидные сосочки.

Возможны также случаи, когда расстояние между отдельными лоскутами плевы едва увеличивается по сравнению с тем, каким оно бывает обычно лишь вследствие совокуплений. В нормальных условиях эластичность промежности и сужение половой щели поразительно быстро восстанавливается.

Рис. 11. а — влагалищная часть матки нерожавшей; б — влагалищная рожавшей.

Стенки влагалища, чрезвычайно растянутые в послеродовом периоде, с течением времени постепенно приобретают свой прежний тонус; однако складки никогда не восстанавливаются полностью, как это было до родов. Поэтому влагалище рожавшей женщины всегда более гладкое. Темнобагровый цвет слизистой оболочки постепенно становится яркокрасным, а последствии делается бледным.

Влагалищная, часть матки, на которой часто отмечаются разрывы, вскоре после родов (уже через 12 часов) начинает формироваться, и в нормальных условиях уже на третий день внутренний зев оказывается проходимым только для одного пальца. При удовлетворительном обратном развитии он по истечении 10-го дня уже не пропускает указательного пальца, чего не бывает долгое время при нарушении процесса инволюции. К концу второй недели канал шейки матки оказывается еще проходимым до половины своей длины, а на 4-й неделе постепенно закрывается и нижний отдел шейки, так что вместо прежнего кругловатого отверстия остается лишь более или менее длинная щель (рис. 11). Слизистая влагалищной части восстанавливается к концу второй недели, но нередко это происходит лишь через 3—4 недели после родов.

Что касается тела матки, то выше уже указано было, что дно ее прощупывается через брюшные покровы, и понижение уровня стояния дна с уменьшением органа прогрессирует с каждым днем равномерно, приблизительно на 1 %—2 см (при нормальном течении послеродового периода и опорожненном пузыре). Некормление грудью, которое часто имеет место в судебно-медицинских случаях (детоубийство, подкидывание и пр.), замедляюще влияет на процесс обратного развития (что в процессе исследования конечно следует учитывать), равно как и другие неблагоприятные условия, в которые обычно невольно ставит себя женщина, скрывшая роды (беспомощность при родах, немедленное после родов отправление на работу, инфекций и пр.). К 10—12-му дню дно матки можно еще прощупать на уровне лонной дуги; после этого наружными приемами матка уже не прощупывается. Данные измерений стояния дна матки лентой (в сантиметрах) ввиду значительных индивидуальных колебаний не имеют большого значения. Точнее, по дням и неделям, постепенное уменьшение полости матки определяется зондом, что практически могло бы найти применение разве лишь в судебно-медицинских случаях при предварительной конечно дезинфекции влагалища и шейки матки с соблюдением всех предосторожностей.

Ганзен, производивший измерение полости матки зондом с 10-го дня после родов у 200 здоровых родильниц, нашел следующие размеры матки в сантиметрах:

»              10              »              »              »              6,5              7,5              5,4

»              12              »              »              »              6,5              7,5              6,0

Продолжительность полной инволюции, матки, по наблюдениям Ганзена, у 2/3 родильниц была 6—10 недель, у 1/6 до 3 месяцев, у остальных 6 недель, самый короткий срок был 4 недели.

Для судебной практики достойно внимания, что и после третьей недели установленное повторным исследованием прогрессивное уменьшение матки, не наблюдаемое ни при каком другом процессе, говорит с еще большей вероятностью в пользу того, что он имеет дело с маткой после недавних родов. С другой стороны, установленная тщательным исследованием длина матки менее 8 см говорит против предположения, что женщина родила в течение последних трех недель.

Таким образом по величине матки, по крайней мере в первые 14 дней, можно с приблизительной точностью установить день бывших родов. В дальнейшем, при помощи одного наружного прощупывания суждение становится невозможным, хотя матка еще в течение 2—3 недель обычно продолжает оставаться увеличенной и тестоватой. Поэтому приходится прибегать к внутреннему исследованию.

Величина матки часто дает возможность диференцировать срочные роды от преждевременных родов и выкидышей. Последние впрочем в ранних случаях подчас не оставляют никаких достаточных признаков, по которым можно было бы установить диагностику и дать заключение.

К сказанному о состоянии матки необходимо добавить, что если для практического врача вес матки в различные отрезки времени процесса ее обратного развития не имеет значения, то в случаях судебно-медицинского вскрытия необходимо воспользоваться и этим вспомогательным диагностическим средством: вскоре после родов матка весит от /4 до 1 кг, на 7 день — 600—700 г, на 14 — всего только 350—400 г, тогда как на втором месяце родильного периода вес ее уменьшается в среднем до 50 г.

При судебно-медицинском установлении послеродового состояния свидетельствуемой, помимо всего вышеизложенного, в процессе исследования громадное значение приобретают послеродовые очищения, так называемые лохии, которые в первые три дня бывают чисто кровавыми и иногда ненормально смешаны с кровяными; свертками; следующие 3—4 дня они становятся водянистокровавыми, причем пятна на белье в нормальных случаях в это время имеют светлые края. В ненормальных случаях лохии более темные, иногда даже маркого шоколадно-бурого цвета, оставляющие такие же пятна. Затем до 10-го дня они чуть гнойного характера и вслед за этим приобретают вид слизистых выделений. Однако и тут у некормящих (с чем обычно сталкивается судебно-медицинский эксперт) кровянистые выделения более продолжительны, что находится в прямой зависимости от плохой инволюции. Во всяком случае внешний вид лохий позволяет приблизительно установить давность бывших родов.

Суммируя сказанное, можно заключить, что если в первые недели судебно-медицинское установление наличности послеродового состояния (периода) с указанием давности бывших родов не представляет затруднений и вполне находится в пределах возможного (особенно в первые 14 дней), то в дальнейшем точное определение срока родов постепенно становится уже труднее. Чем больше прошло времени с момента родов, тем более увеличиваются затруднения.

Поэтому эксперту в таких случаях приходится воздерживаться от точного указания времени, протекшего со дня родов, и ограничиваться лишь заключением, что «свидетельствуемая — рожавшая и родила более или менее непродолжительное время назад», и следователь не может требовать от него большей точности.