Аномалии беременности
Беременность заносом. Переродившееся плодное яйцо называется заносом. Существует два вида заносов: пузырный, и кровяной или мясистый. Пузырный занос возникает вследствие особого заболевания ворсистой оболочки оплодотворенного яйца в результате перерождения ворсинок хориона.
Перерождение при пузырном заносе состоит в разрушении синтиция, сопровождающемся набуханием и некрозом стромы ворсинок. Причина образования, повидимому, лежит в первичной заболеваемости яйца. Иногда эта форма приобретает злокачественный характер децидуомы или хорионэпителиомы.Кровяной занос возникает вследствие кровоизлияний в яйцевые оболочки, в результате этого молодое яйцо погибает в первые месяцы. В конечном итоге вследствие повторных кровоизлияний яйцо претерпевает ряд изменений. Эти изменения состоят в следующем: жидкие части крови всасываются, волокнистое вещество (фибрин) наслаивается, и яйцо в результате этого превращается в бесформенную кровянистую массу, напоминающую «битый кусок мяса». Иногда кровянистые заносы вынашиваются в течение нескольких месяцев, по размерам достигая опухоли величиной с мужской кулак и больше. В ряде случаев наблюдается обызвествление таких мясистых заносов или, как их называют, мясистых полипов. Причина мясистого заноса лежит в заболевании яйца или зависит от общих заболеваний матери.
Судебно-медицинское значение заносов заключается в том, что при всех условиях они обозначают собой беременность, при которой оплодотворенное яйцо подверглось перерождению.
- Внематочная беременность
Под внематочной беременностью разумеют прикрепление и развитие оплодотворенного яйца вне его нормального места — вне матки. Причины внематочной беременности многообразны и точно не установлены. Наиболее признанным считается недоразвитие половых органов, а также воспалительные заболевания, обусловливающие различные механические препятствия на пути оплодотворенного яйца.
К другим причинам относят: болезни яйцевой клетки, обусловливающие ее быстрый рост, и препятствие к продвижению в полость матки. Среди различных форм внематочной беременности по месту прикрепления и развития зародыша различаются: 1) яичниковая — она встречается очень редко, но бесспорно доказана; 2) брюшная вторичная и первичная. Для истинной брюшной беременности важен факт образования плаценты в брюшной полости совершенно без участия яичниковой и трубной ткани; 3) трубная беременность является наиболее частой формой внематочной беременности. В настоящее время внематочная беременность (трубные ее формы) участилась и встречается в 9—31% случаев беременности; повторная внематочная беременность встречается в 5% случаев; 4) атипическая внематочная беременность наблюдается очень редко. Развитие ее наблюдали в грыжевом мешке, в культе трубы, в добавочном роге и пр.Судебно-медицинское значение внематочной беременности исходит из тех трудностей, которые иногда бывают при постановке точного и своевременного диагноза, а также судебно-медицинское значение приобретает несвоевременность применения операции при распознанной или подозреваемой внематочной беременности. Наконец, третий факт судебно-медицинского значения составляет то обстоятельство, когда больная с подозрением на внематочную беременность несвоевременно была направлена в стационар, где ей во всякое время, при явившейся надобности, могла быть обеспечена операция.
При оценке этих обстоятельств экспертизой должно быть принято во внимание, все ли возможные методы были испробованы для диагностики. В целях обеспечении правильного диагноза лечащий врач должен провести консультацию с врачом более опытным, если это допускают состояние больной, время и обстановка.
Предметом судебно-медицинского исследования бывают случаи смерти от внематочной беременности в связи с несвоевременно примененной операцией. В этом отношении может быть признано неосторожным действием и даже халатностью, если при подозрении о внематочной беременности больная не, была своевременно помещена в больничное учреждение.
Для более точной и безошибочной диагностики следует пользоваться биологической реакцией по Ашгейму и Цон- деку, о чем выше упоминалось,- Беременность неосознаваемая и вымышленная
Иногда экспертизе в практике приходится встречаться со случаями мнимой или действительно неосознаваемой беременности и с вымышленной беременностью, т.е. симуляцией ее.
Беременность неосознаваемая. Вопрос заключается в том, может ли быть признано за факт незнание женщиной ю своем беременном состоянии? Судебно-медицинская практика показывает, что это не только имеет место, но встречается не особенно редко. Обычно при нормально протекающей беременности различные суб’ективные признаки, как и прекращение регул, могут быть женщиной неправильно истолкованы, а иногда всякие суб’ективные признаки могут отсутствовать в течение первой половины, а иногда даже в течение всей беременности. Ошибочное толкование часто носит у женщин характер самовнушения, и женщины, не желающие иметь беременности, всячески стараются отвергнуть возможность ее, игнорируя и подавляя суб’ективные ощущения. Иногда такому самообману способствует наличие патологических кровотечений во время беременности в форме мазни в связи с наличием полипов, миом, рака, осложняющих беременность, а также при пузырном и мясистом заносах.
Такой самообман чаще встречается у юных женщин, которые не желают иметь беременности, или у пожилых женщин, считающих себя в возрасте климактерия. Подобные женщины иногда упорно отрицают возможность беременности, несмотря на несомненность диагноза. Общепризнанным в этом направлении является, обстоятельство, что каждая взрослая, в полном рассудке находящаяся женщина; не может не знать о своей беременности в тех случаях, когда беременность перешла за вторую половину, тем более за срок начавшейся жизнеспособности плода. Это является почти обязательным, если нет особых исключительных обстоятельств, как например, продолжающиеся менструации и пр. Однако нужно помнить, что очень молодые девицы, если они забеременели после однократного (случайного) сношения, могут иногда оставаться в неведении до самых родов.
Беременность неосознаваемая вполне допустима у слабоумных, душевнобольных, или если женщина забеременела в «бессознательном состоянии», например, при налете и изнасиловании.Притворная беременность или симуляция беременности. Цели симулирования беременности могут быть разнообразны, чаще всего в целях оказать влияние на мужа или возлюбленного. Иногда в целях вымогательства денег, якобы для производства аборта или преждевременных родов. Самой частой целью симулирования беременности является подготовка подмены ребенка в случаях бесплодных браков. Известен классический случай с сербской королевой Драгой, которая симулировала беременность, желая затем путем получения чужого ребенка иметь наследника престола. Это не удалось вследствие того, что подлежавший получению ребенок родился мертвым. Притворная беременность имеет нередко в буржуазных странах место в делах о наследстве. Наконец, она может быть предпринимаема в целях отсрочки приведения в исполнение смертного приговора. Диагностика притворной беременности не трудна и основывается на всех тех признаках, которые изложены в главе о признаках бывших родов и аборта.
Весьма важны вопросы, возникающие в процессе экспертизы в связи с определением срока беременности и родов для предоставления декретных отпусков. В общем они сводятся к следующему: 1) возможно ли при современном уровне наших знаний точно определить продолжительность человеческой беременности вообще и в каждом отдельном случае в частности, 2) возможно ли в соответствии с требованием охраны труда и страховых организаций, руководствуясь об’ективными данными, точно установить срок беременности и время наступления родов.
По первому вопросу, руководствуясь всеми имеющимися научными данными, приходится дать отрицательный ответ, ибо продолжительность человеческой беременности не поддается точному определению. В практической деятельности на основании многочисленных наблюдений и фактического материала приходится руководствоваться тем, что, с первого дня последней менструации до наступления родов в среднем проходит 280 дней, т.е.
40 недель или 10 лунных или 9 гражданских (солнечных) месяцев. При ответе на второй вопрос нужно иметь в виду, что при постановке диагноза срока беременности и наступления родов следует пользоваться исключительно об’ективными данными (подробнее см. гл. V). Эти данные должны быть точно зафиксированы в истории болезни. Среди об’ективных данных основную роль играет сопоставление и оценка данных наружного и внутреннего исследований. Внутреннее исследование у каждой беременной применять не следует, однако в сомнительных случаях оно не только вполне допустимо, но и желательно. Если история болезни точно отображает все диагностические приемы, которые были предприняты для уточненного распознавания срока беременности и родов, и вместе с тем произошла ошибка недели в две как в сторону недохода, так и перехода, то такую неточность нельзя считать за небрежность или халатность. Такая неточность в диагнозе особенно возможна, например при однократной лишь явке беременной.При этом судебно-медицинской экспертизе нужно иметь в виду, что существуют случаи физиологического перенашивания, так называемые затянувшиеся или запоздалые роды. B тех случаях, когда беременная показывалась несколько раз, и если в истории болезни нет точных указаний на применение диагностических методов, а также, если случай не представлял какого-либо редкого явления или патологии, то неправильное определение срока беременности и родов может зависеть от небрежных действий или неопытности врача, дающего декретные отпуска.