АППАРАТУРА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА B OбPATHOM ВИДЕ И ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО tEXHHKE ИССЛЕДОВАНИЯ
Зеркальный офтальмоскоп состоит из вогнутого зсркаДк на ручке; в центре зеркала имеется отверстие для наблюдения. B комплект входит офтальмоскопическая лупа (одна илй две), необходимая Для построения обратного изображения глазного дна (рис.
79). Поскольку и источники возможного освещения, и распространенные модели зеркальных офтальмоскопов весьма разнообразны, считаем целесообразным остановиться на некоторых технических требованиях к аппаратуре, обеспечивающих, с нашей точки зрения, оптимальные условия для исследования.B качестве источника света лучше всего взять электролампочку в 100—150 вт с прозрачной колбой. Желательно подобрать лампочку с относительно прямой нитью накаливания. Такая нить при необходимости дает на глазном дне ровную полоску света, напоминающую освещение от щелевой лампы. Ko-
Рис. 79. Упрощенная схема обратной офтальмоскопии (вид
сверху).
A — ход лучей, освещающих глазное дно; Б — ход лучей, формирующих его изображение. 1 — источник света; 2—вогнутое зеркало; 3 — лупа; 4—глаз больного; 5—освещенный участок глазного дна; 6 — действительное перевернутое изображение глазного дна; 7—отверстие в зёр%адб^#—глѣз на'блюдателя; 9 — изображение офтальмоско- пируемого участка глазного дна на сетчатке врача.
lt4\ *■
нечно, исследовать глазное дно с матовой лампочкой проще. Ho рассейгіное освещение заметно ограничивает диагностические возможности офтальмоскопии.
Дямпочка помещается в специальный фонарь с выключателем или под непрозрачный колпак настольной лампы с гибким стержнем. Стенки фонаря или колпак лампы должны затенять большую часть помещения, освещая, однако, все точки, с которых врачу может понадобиться производить офтальмоскопию. Колпак изнутри не должен быть покрыт блестящим материа-
лом, так как от него возникает множество мешающих бликов.
Промышленностью выпускается металлическая лампа для офтальмоскопии со съемной матовой насадкой. Она дает узкий пучок света, который делает врача малоподвижным в процессе исследования, или же требует многократных отклонений гибкого стержня во время офтальмоскопии. Узкий пучок света меньше нарушает традиционную затененность офтальмоскопического кабинета, чем широкий; меньше бликов и отражений формируется на роговице исследуемого глаза. Ho эти преимущества не покрывают основного недостатка: затрудняется возможность активного поиска патологических изменений на периферии глазного дпа.Офтальмоскопическое зеркало — это основная деталь офтальмоскопа. Выпускающийся у нас серийный вариант такого зеркала удовлетворяет основным требованиям. Он лучше старых, маленьких зеркал. Ведь чем больше площадь офтальмоскопического зеркала, тем ярче (при прочих равных условиях) бывает освещено глазное дно [35]. Важную роль играет кривизна зеркала, так как от нее зависит и его главное фокусное расстояние. Желательно, чтобы во время офтальмоскопии световой пучок не выходил за пределы поверхности лупы. Если фокусное расстояние зеркала слишком мало или велико, световое пятно на расстоянии вытянутой руки расплывается настолько, что сквозь лупу проходит лишь часть лучей, и глазное дно становится плохо освещенным. Оптимальным можно считать зеркало такой кривизны, которое формирует изображение нити накаливания офтальмоскопической лампочки на удалении в 20—25 см.
Качество офтальмоскопии зависит и от размеров центрального отверстия зеркала. Лучше, если отверстие имеет диаметр 3—4 мм, то есть соответствует размеру зрачка наблюдателя. Плохо, если это отверстие мало (1,5—2,0 мм). Через него глазное дно хотя и видно, но менее ярко. Так же плохо, если отверстие офтальмоскопа слишком велико (как, например, в ушном зеркале). Иногда попадаются зеркала, в которых центральное отверстие в стекле отсутствует, а в соответствующем месте имеется лишь круглый дефект зеркального и защитного покрытий. Этот вариант конструкции обладает ценным преимуществом: он не формирует мешающих бликов от стенок канала в стекле.
Рукоятку зеркала удобно иметь достаточно длинной — 15—20 см. Короткая рукоятка заставляет держать локоть на весу, что затрудняет длительную работу с прибором.Хорошее офтальмоскопическое зеркало отличается от плохого и качеством шлифовки поверхностей, о чем можно судить по его фокусирующим свойствам. Если зеркало формирует на экране одиночное яркое изображение нити накаливания лампочки,— прибор хорош. Если же фокальных изображений несколько[36], да еще и четкость у них неодинакова,— офтальмоскоп лучше заменить. Треснувшее зеркало непригодно для фокального освещения глазного дна, поскольку оно также характеризуется «многофокусностью».
Как упоминалось, лупа из комплекта служит для построения перевернутого изображения глазного дна. Чем больше ее дио- птрийность, тем меньшими кажутся офтальмоскопируемые детали. Поэтому при равном диаметре линзы и, следовательно, «одинаковом поле зрения» лупа в +20,0 D покажет больший участок глазного дна, чем лупа в +13,0 D, а последняя, в свою очередь, больший, чем лупа в +10,0 D. Для обзорной офтальмоскопии выгодно пользоваться сильными лупами, для уточняющей — более слабыми.
B набор включены две лупы: +20,0 D и +13,0 D. Опыт показывает, что первой лупой многие врачи не пользуются, и, пожалуй, обоснованно. Ha поверхности этой линзы образуются особо яркие и трудно устранимые световые блики, мешающие исследованию; формируемое изображение глазного дна представляется недостаточно ярким, а детали его — слишком малыми. Обзор получается широким, но незначительно выраженные патологические изменения могут быть при этом просмотрены. Этих недостатков почти лишена вторая лупа ( + 13,0 D). Она пригодна и для обзорного исследования, и для анализа деталей (правда, не слишком мелких или мало контрастных). Для оценки сосудистой патологии, тонкой морфологической структуры очаговых изменений, для исследования уровней поражения и рельефа сетчатки более всего подходит лупа в +10,0 D, которая может быть приобретена в фотомагазинах (2,5-кратная, убирающаяся в защитный кожух).
Ee полезно иметь в комплекте, возможно, как замену лупы в +20,0 D.При равной диоптрийности следует предпочесть ту лупу, которая имеет больший поперечник, так как этот размер определяет площадь одновременного обзора участка глазного дна. Ho особо громоздкие линзы утомляют руку, поэтому разумным пределом их диаметра можно считать 40—45 мм. Ободок, фиксирующий стекло, должен быть несколько толще самой линзы. B противном случае наиболее выпуклые ее участки быстро исцарапаются. Лупы с ручкой удобнее, чем круглые, без ручки. A если на рукоятке с обеих сторон имеются ямки для подушечек пальцев, это значительно облегчает работу с лупой в процессе офтальмоскопии.
Часть сведений о состоянии глазного дна может быть получена и без офтальмоскопической лупы в процессе так называе- мого офтальмоскопического просвечиванияГ Это сугубо ориентировочное исследование не только является как бы первым этапом обзорной офтальмоскопии, но оно включает в себя ряд элементов техники осмотра глазного дна в обратном виде. Поэтому овладение методом офтальмоскопического просвечивания полезно и в учебно-методическом отношении.
Помещение для офтальмоскопии должно быть хорошо затемнено. Посторонние источники света по возможности отключают. Фонарь (лампу) для офтальмоскопии нужно установить слева от больного таким образом, чтобы защитный колпак препятствовал засвету его головы. Если же лампа не имеет колпака, ее ставят на стол у самой стены, а больного выдвигают на 20— 30 см кпереди, чтобы источник света оказался за его плечом.
Чем слабее источник света, чем меньше диаметр офтальмоскопа или его отверстия, чем короче фокусное расстояние зеркала, чем ўже зрачок исследуемого глаза — тем тщательнее потребуется затемнять помещение для офтальмоскопии.
Нужно ли перед офтальмоскопией расширять зрачок исследуемого глаза? Понятно, что через узкий зрачок в глаз больного проникает мало света, глазное дно освещается плохо. Ho не это является главным при решении вопроса о предварительном расширении зрачка исследуемого глаза.
Главное — это рефлекс с роговицы, тот слепяще-яркий блик, который является отражением света, идущего от офтальмоскопического зеркала. Если зрачок узок, этот рефлекс может препятствовать осмотру центральной зоны глазного дна. При широком зрачке роговичный рефлекс занимает лишь часть его площади и всегда остается возможность заглянуть внутрь глазного яблока, в том числе и на область желтого пятна,минуя зону рефлекса.Кстати, медикаментозный мидриаз делает доступным для осмотра и наиболее периферические участки глазного дна. Кроме того, он повышает освещенность, улучшает видимость мелких деталей, а также усиливает интенсивность ретинальных рефлексов. Ho мидриаз не расширяет поле зрения: последнее зависит лишь от силы и положения офтальмоскопической лупы.Итак, предварительный медикаментозный мидриаз желателен: если помещение плохо затемнено; если намечается осмотр крайней периферии глазного дна или области желтого Пятна; если нужно оценить рельеф глазного дна, произвести какие-либо измерения или же исследовать мелкие детали при большом увс- лечении; наконец, если врач вообще еще недостаточно овладел методикой исследования. ■ ;
Перед исследованием необходимо тщательно протереть замшей или чистой мягкой тряпочкой офтальмоскопическое зеркало [37] и поверхность офтальмоскопической лупы. Если не следить за чистотой оптических поверхностей, высококачественное исследование становится затруднительным, так как загрязнения проецируются на картину глазного дна и для начинающего кажутся элементами загадочной внутриглазной «патологии».
Офтальмоскопический фонарь полезно расположить недалеко от левого плеча пациента, чтобы меньше приходилось перекашивать зеркало. Однако ставить фонарь слишком близко тоже нежелательно, так как в этом случае свет от лампочки начинает проникать в зрачок наблюдателя через отверстие офтальмоскопа, оказывая слепящее действие. Этого следует избегать. Нужпое расстояние подбирается опытным путем перед началом работы.
Нередко левый глаз при офтальмоскопии «зажмуривают», прикрывают веками.
Так можно поступить, если предстоит кратковременный осмотр. Ho одностороннее напряжение круговой мышцы век переносится с трудом. Поэтому, если ожидается продолжительная работа (осмотр глазпого дна у ряда больных), то лучше закрывать левый глаз какой-либо ширмой, например темным бумажным диском, который крепится к очкам, или научиться нейтрализовать изображение второго глаза и вообще не закрывать его.Если врач—пресбиоп, офтальмоскопию следует производить в очках, так как изображение глазного дна формируется довольно близко от глаза исследователя (40—50 см). B крайнем случае можно осуществлять необходимую коррекцию стеклами из пробного набора. Их вкладывают в дополнительный пружинный паз позади офтальмоскопического зеркала или же в пробную оправу. Последнее предпочтительнее, так как позволяет одновременно исключать второй глаз из акта зрения ширмой.
При обратной офтальмоскопии с лупой в +13,0 D поле одновременного обзора глазного дна не особенно велико. Поэтому офтальмоскопическое исследование, по существу, состоит из серии последовательных осмотров различных участков глазного дна. Какой бы участок ни исследовался, в момент офтальмоско- нии необходимо обеспечить неподвижность глазного яблока. Вместе с тем, в интервалах между осмотрами нужно уметь создавать требуемый угол между сагиттальной осью исследуемого глаза и линией наблюдения через офтальмоскоп. Чем больше э?Ьт угол, тем более периферические отделы глазного дна ока- Зываются в поле зрения наблюдателя. При офтальмоскопии полезно сочетать дозированные отклонения взора и головы больного с перемещениями корпуса и головы самого исследующего. Первые нужны для совершения «крупных шагов»; вторые, выполняемые врачом,— носят характер поисковых, уточняющих «микрошагов». He всякий больной после команды: посмотрите «чуть выше», «направо» и т. д. может удержать взор в таком
недостаточно четко заданом направлении. Чтобы обеспечить неподвижность глаза в момент осмотра определенного участка глазного дна, прибегают к следующим простым приемам.
При осмотре периферии предлагают для фиксации взора объекты, неподвижно расположенные где-нибудь позади врача (метки на стене, которые легко изготавливаются из липкого пластыря; элементы электропроводки, углы стен и потолка, детали приборов, ножки столов и стульев и т. д.). Фиксируя взором такие объекты, больной сохраняет нужное положение глаз.
Рис. 80. Схема картины, видимой при обратной офтальмоскопии.
Это позволяет в сочетании с перемещениями исследователя осуществлять плавный, непрерывный переход от офтальмоскопии одних участков глазного дна к осмотру смежных его отделов в любом направлении.
При осмотре центральных отделов глазного дна исследуемому предлагают фиксировать взор на анатомических элементах головы наблюдателя или на офтальмоскоп (например, «смотрите в центр зеркала», «а теперь— на нижний его край», «посмотрите на кончик моего носа», «на левый глаз», «чуть выше — на бровь» и т. д.).
Поскольку приходится прибегать и к смещениям взора больного и к перемещениям собственной головы, нужно помнить, что для достижения одной и той же цели — осмотра протяженного объекта на глазном дне, выходящего за пределы одного поля зрения, эти движения осуществляются в противоположных направлениях. Посмотрите на рис. 80. Как, по вашему, куда нужно сместить взор больного (или куда следует сместиться самому) — вниз или вверх,— чтобы увидеть весь диск зрительного нерва? Ответы на эти вопросы поясняет рис. 81. Из этого рисунка видно, что совместить отверстие офтальмоскопа с линией проекции диска зрительного нерва можно либо отклонением взора больного книзу (при этом диск переместится выше), либо смещением глаза наблюдателя кверху. Иными словами, при обратной офтальмоскопии поступают как бы «вопреки логике».
Посмотрите в окно. У края его рамы виднеется часть дома или другого далекого объекта. Что вы сделаете, чтобы увидеть весь дом? Конечно, сдвинетесь к противоположному краю окна. A с глазным дном получается наоборот. Причиной тому является лупа, переворачивающая изображение. Убедиться в этом весьма просто. Возьмите офтальмоскопическую лупу в +13,0 D
и поместите ее в 40—50 см от поверхности стола. Пусть от вашего правого глаза она будет удалена тоже на 40—50 см (второй глаз закройте). Положите на стол карандаш и посмотрите на него через лупу. Вы увидите обратное и перевернутое изображение предмета. Сделайте так, чтобы у края лупы виднелся лишь конец карандаша. Проверьте, куда нужно смещать голову, чтобы изображение карандаша стало «входить» в просвет лупы, и куда для этого приходится перемещать карапдаш.
Итак, чтобы при обратной офтальмоскопии увидеть целиком какой-либо элемент глазного дна, видимый лишь частично, нужно самому смещаться в направлении на изображение этого
Рис. 81. Схема сдвигов изображения глазного дна при обратной офтальмоскопии (вид сбоку).
1 — глаз наблюдателя; 2 — вогнутое зеркало; 3 — перевернутое изображение глазиого дна; 4 — изображение части диска зрительного нерва; 5 — лупа; 6 — глаз больного; 7 — наблюдаемый участок глазного дна; 8 — диск зрительного нерва; 9 — линия проекции диска зрительного нерва.
объекта либо отклонять глаз больного в противоположную сторону (рис. 82).
Каким глазом больной должен осуществлять фиксацию взора — исследуемым или вторым? Взгляните через офтальмоскопическую лупу, помещенную в 6—8 см перед вашим глазом, на яркую лампочку. При правильной фокусировке весь просвет лупы превратится в источник слепящего блеска. Закройте второй глаз и попробуйте фиксировать ослепляемые глазом какие- либо предметы, расположенные рядом с фонарем. Если они затенены, это не так просто сделать из-за резкой дезадаптации глаза. Мы полагаем поэтому, что при обратной офтальмоскопии фиксация взора должна осуществляться тем глазом, который не осматривается (конечно, кроме случаев анофтальма, слепоты и т. д.). Если у пациента мышечное равновесие обоих глаз не нарушено, офтальмоскопируемый глаз будет принимать при этом такую же позицию, как если бы он сам осуществлял активную фиксацию.
При косоглазии следует предварительно ознакомиться с состоянием мышечного аппарата глаз у исследуемого и, если потребуется, осуществлять выбор фиксационного объекта с нужной поправкой или же вносить такую поправку за счет сдвига собственной головы.
Само собой разумеется, что врач не должен мешать больному фиксировать взором заданный объект. Если лупу держат, как обычно, левой рукой, упираясь пальцами в лоб больного, то кистью руки закрывают правый, фиксирующий глаз. Bo избежание этого следует кисть руки фиксировать к щеке (ниже исследуемого глаза), разворачивая лупу рукояткой книзу. При
Рис, 82. Схема, показывающая направления сдвигов глаза больного (/) и наблюдателя {2) для выведения объекта (3) в центр поля зрения лупы (4).
осмотре правого глаза такой ситуации не возникает. Сложно офтальмоскопировать, если больной вообще не может фиксировать взор в заданном направлении (двусторонняя слепота, нистагм, нарушение психики, грудной возра.ст и т. д.). B таких случаях нужно большое терпение и умение, чтобы увидеть определенный участок глазного дна. Вот когда пригодится способность безошибочно и быстро, то есть автоматически, выводить наблюдаемый объект в центр поля зрения! B крайнем случае, когда офтальмоскопия все же никак не удается, а заключение офтальмолога необходимо, можно прибегнуть к насильственной фиксации глаза пинцетом за сухожилие наружной прямой мышцы (после капельной анестезии).