МЕТОДИКА ОФТАЛЬМОСКОПИЧЕСКОГО ПРОСВЕЧИВАНИЯ

Для оценки прозрачности глубоких сред глазного яблока и отражающих свойств глазного дна используют офтальмоскопическое просвечивание. Чтобы воспользоваться этим методом, нужно научиться работать с офтальмоскопическим зеркалом.

Упражнение 1. Центрировка офтальмоскопического зеркала по глазу врача. Закройте один глаз. Возьмите в правую руку офтальмоскопическое зеркало и поместите его вплотную перед правым глазом отражающей поверхностью от себя так, чтобы отверстие зеркала расположилось точно против зрачка. Фиксируйте сквозь отверстие свой взгляд на каком-либо предмете. Затем, поворачивая и наклоняя голову вместе с офтальмоскопом, последовательно осмотрите все, что вас окружает. Особо ценно научиться наблюдать таким образом за движущимися предметами. Если при этом вы будете держать зеркало «на весу», отверстие периодически будет смещаться с линии взора, а наблюдаемые объекты — перекрываться непрозрачным зеркалом. Да и рука быстро устанет. Чтобы избежать этого, нужно фиксировать зеркало в правильном положении к своему лицу. Можно упереть верхний край зеркала под бровью и без напряжения прижать кисть руки к щеке.

У п p а ж н e н и e 2. Наблюдение с разных позиций за объектом через отверстие офтальмоскопического зеркала. B предыдущем упражнении вашей целью было научиться смотреть сквозь узкое отверстие в зеркале. Если вам удается это сделать без труда, попробуйте изменить условия. Приклейте к стене на уровне своего лица кусочек лейкопластыря. Встаньте перед стеной на расстоянии около 1 м. Закройте левый глаз. Поставьте перед правым глазом зеркало так, чтобы видеть метку. A теперь попробуйте сдвинуться направо, налево, немного присесть, и все это — не теряя объекта наблюдения из поля зрения. Если это у вас получается, усадите перед собой на расстоянии вытянутой руки больного и повторите те же упражнения сидя (отклонитесь направо, налево, приблизьтесь к больному, отдалитесь от него, медленно встаньте со стула), все время фиксируя взором глаз исследуемого.

У п p а ж н e н и e 3. Освещение объекта с разных направлений. Ha столе рядом с фонарем укрепите метку. Поставьте перед правым глазом офтальмоскопическое зеркало, но второй глаз не закрывайте. Наклокяя и слегка поворачивая зеркало, отбросьте световой «зайчик» сначала перед собой на стену, а затем переместите его точно на метку. Поскольку левый глаз у нас открыт и поле зрения достаточно велико, это удастся сделать без труда. Повторив процедуру несколько раз, попробуйте на чать медленно отклонять голову, следя за тем, чтобы луч света все время был направлен на метку. Чем больше амплитуды таких сдвигов вам удастся достигнуть, тем лучше. Сначала вы будете размышлять над тем, куда нужно поворачивать зеркало при каждом отклонении головы. Затем выработается известный автоматизм.

У п p а жн e н и e 4. Освещение объекта с разных направлений при наблюдении через отверстие офтальмоскопического зеркала. Раздельно вы уже научились удерживать свет на объекте и наблюдать за ним через отверстие зеркала. Теперь нужно объединить эти навыки. Сядьте перед объектом, укрепленным на стене как при выполнении предыдущего упражнения, но левый глаз закройте. Попробуйте сначала, глядя только через отверстие зеркала, несколько раз осветить настенную метку. He правда ли, теперь это сделать труднее? Ведь сейчас ваше поле зрения резко сужено.

Если такой статический вариант упражнения получается достаточно надежно, переходите к динамическому наблюдению. Необходимо выполнить весь уже отработанный вами комплекс перемещений перед объектом, наблюдая все время за ним сквозь отверстие в зеркале и непрерывно освещая его отраженным пучком света. Кроме боковых перемещений, которые легче осуществлять, двигаясь как бы по дуге вокруг объекта, обязательно отработайте передвижения головы вдоль линии наблюдения: к объекту и от него. Постарайтесь запомнить те примерные расстояния, при которых сёетовой «зайчик» на объекте имеет вид диффузного пятна (рассеянное освещение) и четкой световой полоски (фокальное освещение).

B заключение поработайте с больным. Закрепите полученные навыки, наблюдая не за меткой, а за зрачком. Неплохо, если он предварительно будет расширен. Тогда у вас появится реальная возможность самоконтроля за правильностью выполнения процедуры. Если все выполняется ТОЧНО, TO вы должны постоянно видеть глаз исследуемого с красным свечением зрачка (при условии, что оптические среды прозрачны). Исчезновение этого рефлекса будет сигналом о том, что вы допустили ошибку.

При офтальмоскопическом просвечивании[39], как вы уже заметили, зрачок начинает светиться красным светом. Феномен в норме возникает благодаря отражению лучей от сосудистой оболочки и потому называется рефлексом с глазного дна. Анализ величины, формы, яркости, цвета и однородности этого рефлекса дает ценную информацию о степени прозрачности оптических сред глаза, о характере анатомических объектов, находящихся на линии наблюдения, о степени пигментации глазного дна, о наличии некоторых патологических изменений или чужеродных включений в заднем отделе глазного яблока и т. д.

Ниже приводятся основные рекомендации по трактовке рефлекса с глазного дна.

1. Форма и величина рефлекса. Они в общем повторяют форму и величину зрачка (рис. 83). По красному свечению хорошо бывают видны и другие (всегда патологические) отверстия в радужке — при ее ранениях, отрывах у корня, дистрофиях и т. д. При наблюдении сбоку рефлекс с глазного дна приобретает эллиптическую форму, а при некотором предельном отклонении оси глаза от линии наблюдения (около 90°)—превращается в тонкую полоску и исчезает.

Рис. 83. Схематическое изображение формы рефлекса с глазного дна в норме (I — при наблюдении спереди; //— при наблюдении сбоку), при наличии задних синехий (IIl) и при травматических повреждениях радужки (IV).

I — радужка; 2 — зрачок; З — участок иридодиализа; 4 — дефект ткани радужки в месте прохождения осколка.

2.

Например, уменьшение площади зрачка при просвечивании сбоку (как и в случае значительного сужения зрачка) сопровождается пропорциональным угасанием рефлекса.

И это естественно: чем меньше лучей проходит внутрь глаза, тем слабее освещается глазное дно и тем меньше свечение зрачка. Недостаточно яркий рефлекс воспринимается как красно-серый, а иногда красный оттенок отражения и вовсе теряется. Чтобы избежать ошибки и не принять это за результат помутнения сред глаза, необходимо компенсировать потерю освещенности глазного дна. Для этого следует соответственно увеличивать яркость засвета глаза с помощью приближения офтальмоскопического зеркала к лицу исследуемого, то есть путем увеличения фокальности падающего на глаз пучка света. Полезно освещать фокальным светом не весь зрачок, а лишь ту или иную его часть, наблюдая за неосвещенными его участками[40]. Этим приемом освобождаются не только от слепящего блика с поверхности роговицы, но и от света, рассеиваемого хрусталиком, который способен маскировать красный рефлекс с глазного дна. Чем ўже зрачок исследуемого глаза, тем больше угол между его анатомической осью и линией наблюдения, тем более фокальным светом нужно пользоваться для офтальмоскопического просвечивания. Отметим попутно еще одну немаловажную зависимость: чем шире зрачок исследуемого глаза, тем с более периферических отделов глазного дна можно получить рефлекс.

Уменьшение площади зрачка — не единственная причина равномерного ослабления рефлекса. Последнее может быть связано также со снижением прозрачности оптических сред глаза (отек роговицы, помутнение камерной влаги, отложение фибрина в области зрачка, склероз хрусталика, ядерная катаракта, гомогенное помутнение стекловидного тела и т. д.). Наконец, играет роль и изменение отражающих свойств глазного дна (нормальное ослабление рефлекса у зубчатой линии, угасание рефлекса в зоне пузыревидной отслойки сетчатки, на проекции отслойки хориоидеи, внутриглазных опухолей и других патологических образований).

Для уточнения возможной связи найденнного угасания рефлекса не с общим помутнением сред, а с локальными причинами (на глазном дне или в глубоких средах) рекомендуем следующий прием. Обнаружив угасание рефлекса, запоминают угол между линией наблюдения и осью исследуемого глаза. Затем отклоняют взор больного в другую сторону на тот же угол и оценивают яркость рефлекса уже в этом положении. Если при любых отведениях глаза в симметричные позиции происходит равномерное ослабление свечения глазного дна, об очаговой патологии думать не приходится. И наоборот, нарушение рефлекса в какой-либо одной из этих позиций свидетельствует об отклонении от нормы *.

1. Цвет рефлекса с глазного дна. Это немаловажный признак. Даже такие небольшие объекты на дне глаза, поперечник которых составляет всего 1,5—2 мм (если они имеют иную окраску, по сравнению с фоном), оказавшись на линии офтальмоскопического просвечивания, заметно изменяют цвет рефлекса по всей площади зрачка. Однако в этом случае малейший поворот глаза восстановит обычный красный рефлекс. Иное дело, когда измененные в цвете поля занимают на глазном дне значительные площади. При этих условиях необычный цвет зрачка сохраняется в довольно большом пространственном угле наблюдения.

Осуществляя поиск мелких объектов на глазном дне с помощью одного офтальмоскопического зеркала, можно рассчитывать на их обнаружение лишь при значительном цветовом контрасте объекта и окружающего фона. K таким объектам, в первую очередь, могут быть отнесены:

— диск зрительного нерва, локаЛьно изменяющий цвет рефлекса на желтоватый (в норме) или белый (при атрофии зрительного нерва); [41]

— колобома сосудистой, на фоне которой рефлекс тоже становится белым;

— металлическое инородное тело на дне глаза, придающее рефлексу характерный отблеск;

— большой разрыв сетчатки, дающий ярко-красную «вспышку» на фоне сероватого рефлекса с зоны отслойки;

— компактные пигментные очаги, меняющие цвет рефлекса на интенсивно черный Ч

Иногда при офтальмоскопическом просвечивании в области зрачка бывает виден неяркий буровато-красный рефлекс, который можно принять за отблеск глазного дна, хотя он формируется вовсе не глазным дном, а окрашенным ядром помутневшего хрусталика («бурая катаракта»).

2. Однородность рефлекса с глазного дна. Этот показатель может нарушаться по различным причинам. Если отдельный участок просвета зрачка рефлектирует красным светом, а остальная часть более или менее темная, скорее всего речь идет о локальных, небольших помутнениях оптических сред, расположенных по линии наблюдения. Сочетая офтальмоскопическое просвечивание с движениями исследуемого глаза, можно вынести ориентировочное суждение о глубине расположения этих помутнений. Речь идет о широко известной, но не всегда верно трактуемой пробе на подвижность теней (рис. 84). Из этого рисунка видно, что при отклонении исследуемого глаза кверху тени всех помутнений, лежащих впереди центра вращения и видимых в проекции зрачка, тоже отклоняются кверху, т. e. фактически движутся в ту же сторону, что и глаз. Иное дело — оценка амплитуды этого сдвига. Помутнения, лежащие в роговице и передней камере, будут двигаться быстрее зрачкового края радужки, а включения в толще линзы или позади хрусталика — медленнее контура зрачка, как бы отставая от него в движении кверху. Ho это не дает еще права говорить, что все помутнения, лежащие позади плоскости зрачка, движутся «в противоположную сторону». B обратном направлении смещается только то, что находится позади центра вращения глаза. Ошибочное впечатление возникает тогда, когда врач следит за движущимся зрачком больного. Тогда он субъективно принимает контур зрачка за неподвижный ориентир и выносит заключение в зависимости от кажущегося сдвига теней по отношению к этому контуру. [42]

Рекомендуем в процессе пробы неподвижно смотреть примерно на середину линии, соединяющей углы глазной щели. Это даст возможность правильно формулировать заключения о результатах пробы следующим образом:

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, обгоняя в своем движении край зрачка» (помутнение локализуется впереди плоскости радужки);

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, но в полном соответствии с движениями зрачка» (включение помещается в плоскости радужки);

Рис. 84. Взаимное положение теней трех «помутнений» и края зрачка при офтальмоскопическом просвечивании глаза.

/—взор ориентирован прямо; //— взор направлен кверху. A — схема, вид сбоку; Б — вид со стороиы наблюдателя. 1—«помутнение» в роговице; 2—«помутнение» на передней сумке хрусталика; 3—«помутнение» на задней сумке хрусталика; 4 — глаз наблюдателя; 5 — линия, проходящая горизонтально через углы глазной щели, т. e. чуть ниже центра вращения глаза больного Стрелками обозначена проекция помутнений в глаз наблюдателя.

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, отставая от движений контуров зрачка» (помутнение локализуется позади плоскости радужки, но впереди центра вращения глаза);

— «тень вообще не смещается» (включение располагается в зоне центра вращения глаза);

— «тень смещается в сторону, противоположную движению глаза» (ec источник локализуется позади центра вращения глаза).

Как видно, этим способом трудно отличать помутнения в толще хрусталика от помутнений, располагающихся позади него — в передних слоях стекловидного тела. Для дифференциальной диагностики применяют видоизмененное исследование: глаз смещается в стороны не плавно, а скачком (иногда со столь же резким возвратом в исходную прямую позицию). Оценивается сдвиг видимых теней по отношению к контуру зрачка после полной остановки глаза. Все, что образует при этих условиях «плавающие» тени,— лежит не в хрусталике, а в относительно жидком стекловидном теле.

Необходимо помнить, что некоторые структурные изменения сред глаза могут сопровождаться не столько помутнением, сколько локальным изменением коэффициента преломления (например, «водяные щели» в хрусталике при начальной катаракте). Такие зоны при офтальмоскопическом просвечивании могут выступать как участки кажущегося просветления рефлекса с глазного дна (рис. 85, А). Сходные неравномерности рефлекса обнаруживаются при кератоконусе, при лентиконусе, резком уплотнении хрусталикового ядра. Формирующая картина осложняется присоединением «затемнений», являющихся по своей природе вариантами скиаскопических теней, возникающих на границах участков с резко отличающейся рефракцией (рис. 85, Б). Такие тени могут появляться и в норме при освещении лишь части зрачка. He следует освещать также зрачок пучком света от краевой зоны зеркала или же от его центра (с «тенеобразую- щим» отверстием в зеркальном покрытии).

Наконец, говоря о неоднородных рефлексах с глазного дна, следует упомянуть и ту ситуацию, которая иногда возникает при высокой аметропии или же при значительном выстоянии глазного дна (опухоли, отслойка сетчатки и др.). B этих условиях обычный рефлекс исчезает, а его место занимает картина глазного дна. Ho это уже не просвечивание, а «офтальмоскопия», которая в данном случае осуществляется необычным способом в силу необычности самой ситуации.

B заключение раздела дайте ответ на контрольный вопрос (№ 40) из числа тех, что помещены в конце данной главы.