ГѴ. Организация системы реабилитации больных с проникающими и постконтузионными травмами глаз и их последствиями

Мероприятия медицинской реабилитации зависят от характера и тяжести травматического повреждения глазного яблока. Благоприятный исход реабилитационных мероприятий может быть обусловлен лишь при условии обеспечения высококвалифицированной офтальмотравматологической помощи на всех этапах восстановительного лечения.

1- й этап реабилитации - ургентная специализированная офтальмотравматологическая помошь проводится в офтальмотравматоло-гических отделениях глазного стационара.

Первичная хирургическая обработка ран глаза должна выполняться немедленно при поступлении пострадавшего. Ранняя и радикальная обработка проникающей раны глазного яблока обеспечивает, в значительной мере, профилактику инфекционных осложнений и важна в плане рационального лечения посттравматического иридоциклита, в патогенезе которого большую роль играют: нарушение гемато-

офтальмического барьера, поступление в кровоток антигенных тканевых субстанций глаза и развитие аутоимунных процессов в оболочках глаза.

Основными принципами первичной хирургической обработки (ПХО) ран глаза являются:

- микрохирургический уровень герметизации раны с применением современных шовных материалов;

- удаление инородных тел из глазного яблока;

- профилактика инфекции;

восстановление офтальмотонуса с использованием новых влагозаменителей;

- пластика радужки и удаление травмированного хрусталика;

витреохирургические вмешательства при гемофтальме и эндофтальмите;

- применение элементов керато- и склеропластики при дефектах наружной капсулы глаза;

- по показаниям - трансплантациялинз.

2- й этап социально трудовой реабилитации проводится в консультатив-но-поликлиническом отделении при глазном стационаре.

Ha этом этапе реабилитации нуждаются больные с низкими функциональными показателями из-за:

- рубцовых помутнений роговицы;

- помутнений стекловидного тела;

- дислокации зрачка;

- наличия пленки в области зрачка;

- отслойки сетчатки;

- атрофии зрительного нерва;

- вторичной хориоретинальной посттравматической дистрофии;

- вторичной глаукомы,

Для своевременного проведения второго этапа реабилитации больные должны находиться под наблюдением в специализированных реабилита-ционных отделениях в течение ф5 месяцев - 2 лет.

3- й этап реабилитации связан с последствиями проникающих и контузионных травм глаза (глазные кабинеты поликлиник):

1. Больные с проникающими рубцами роговицы, расположенными эксцентрично с высокой остротой зрения (до 0,6 и выше) не нуждаются B длительном наблюдении; при низком зрении (до 0,3), обусловленном развитием астигматизма, рекомендуется длительное (до 2 лет) диспансерное наблюдение, с контролем каждые 6 месяцев и решением вопросов лазерной коррекции индуцированного астигматизма.

2. Больные с проникающими ранениями роговицы, передними

синехиями, высоким зрением нуждаются в диспансерном наблюдении в' случае расположения синехий парацентрально. Локализация синехей в области лимба, особенно при плоскостном их расположении в пределах 1/4 окружности лимба, является фактором риска развития посттравматической глаукомы. Пребывание больных на диспансерном наблюдении

рекомендуется сроком до 2-х лет с контролем за внутриглазным давлением каждые три месяца и в дальнейшем - контроль ВГД каждый год.

3. Ha протяжении 5-ти лет больные с проникающими ранениями роговицы и развитием травматической катаракты должны находиться под диспансерным наблюдением до момента полной реабилитации. B связи с этим время диспансерного периода как бы делится на два отдельных этапа.

Первый этап — осмотр первые полгода после выписки из стационара 1 раз в месяц с целью контроля за динамикой развития катаракты (выявление состояния набухания), за внутриглазным давлением, положением глазного яблока (выявление косоглазия);

Второй этап - контроль за динамикой послеоперационного течения процесса и продолжение противовоспалительного и рассасывающего лечения (от 6 месяцев до одного года).

Последствия проникающих ранений склеры и корнеосклеральной зоны отличаются от роговичных ранений более длительным течением посттравматического увеита, а также сложностью прогноза оптической или косметической реабилитации.

B связи с этим, диспансерный период у больного с корнеосклеральными и склеральными ранами имеет свои особенности и может быть условно разделен на два этапа в зависимости от тяжести повреждения.

Первый этап, наиболее ответственный, обусловлен имеющейся в последнее время тенденцией к сокращению пребывания больного в стационаре до 5-9 дней.

Поэтому диспансерное наблюдение после выписки длится 1—1,5 мес. Этот период характерен возможностью развития посттравматических осложнений, таких, как: частичная организация гемофтальма; образование синехий, тракционной отслойки сетчатки, цилиарного тела и сосудистой оболочки; формирование травматической катаракты. Особенностью данного периода является обязательное ежедневное посещение больными «дневного стационара», где ему проводится максимальная медикаментозная терапия и в полном объеме применяются все современные диагностические методики, позволяющие в наиболее ранние сроки распознавать осложнения. При необходимости проводится повторная госпитализация. Такая тактика в значительной мере снижает число неблагоприятных исходов.

Наиболее часто возникает необходимость в повторной экстренной госпитализации больных в стационар при внезапном набухании травматической катаракты, остром некупирующемся приступе травматической глаукомы, рецидивирующем посттравматическом гемофтальме и гифеме.

Второй этап диспансерного наблюдения за больными с проникающими корнеосклеральными и склеральными ранами может занимать различные промежутки времени, что зависит от тяжести перенесенной травмы. B тех случаях, когда явления увеита купированы, а при выписке отмечается отсутствие изменений оптических сред глаза и сетчатки, определяется достаточно высокая острота зрения (0,6 и выше) больным после выписки из стационара назначается амбулаторное лечение.

При последствиях корнеосклеральных и склеральных ранений, осложненных травматической катарактой, гемофтальмом, больные после выписки находятся под диспансерным наблюдением до полной стабилизации процесса. Они осматриваются не реже 1 раза в неделю, им проводится противовоспалительная и рассасывающая терапия под контролем ультразвуковых и иммунологических исследований. За это время выявляется необходимость неотложного оперативного вмешательства по поводу катаракты, гемофтальма, гипотонического синдрома и т.д. После проведенных операций больной должен быть на диспансерном наблюдении не менее 3-х месяцев. Этот период может проводиться по месту жительства при условии наличия там квалифицированных специалистов.

Особого отношения требует к себе группа больных с последствиями массивной травмы. Они переносят, как правило, не одно оперативное вмешательство. B эту группу входят больные с прогрессирующим швартообразованием в стекловидном теле, больные с купированным воспалительным процессом, но с явлениями начальной субатрофии, а также больные с остаточными явлениями посттравматического увеита, отказавшиеся от энуклеации и нуждающиеся в интенсивном противовоспалительном и иммунокорригирующем лечении. За этими больными наблюдение ведется в течение года. Они делятся на 3 подгруппы:

а) больные, нуждающиеся в дальнейшем хирургическом лечении, таком, как реконструктивные операции на переднем и заднем отрезках глаза (рубцы роговицы и бельма, неудаленные инородные тела, гипотензивный синдром и т. д.). Особое внимание уделяется больным с неудаленными химически активными инородными телами труднодоступной локализации в оболочках заднего полюса и высоким зрением в связи с опасностью потери зрения из-за хирургического вмешательства. Этим больным не реже 1-го раза в полгода делается электрофизиологическое исследование и в случае появления признаков начального металлоза ставится вопрос об операции по удалению инородного тела;

б) больные, нуждающиеся в медикаментозном лечении (рассасывающая терапия, лечение субатрофии, иммунокорригирующая и профилактическая противовоспалительная терапия с последующим хирургическим лечением, если в нем появится необходимость.

B течение года больным этой подгруппы проводится 2-3 курса лечения до полной стабилизации процесса;

в) больные с грубыми, необратимыми изменениями

зрительно-нервного аппарата: субатрофия глазного яблока,

швартообразование с тотальной отслойкой сетчатки, разрыв зрительного нерва и другие изменения, приведшие к невосполнимой потере функций B той степени, когда хирургическое лечение бесперспективно. Некоторым больным этой группы с ослепшим атрофичным глазом необходимо предлагать энуклеацию из-за наличия явлений раздражения и опасности возникновения симпатической офтальмии на другом глазу. B случае отказа больных от операции рекомендуется проводить массивное противовоспалительное лечение с органосохранной целью через каждые / 5—3 месяца в течение года после травмы, а затем профилактически через 3-6 месяцев до полной стабилизации процесса с обязательным иммунологическим контролем больных этой группы и консультативной помощью в реабилитационном кабинете травматологического центра.

Особенности течения процесса у больных с последствиями контузии глазного яблока позволяют выделить три группы:

1. Больные с контузией I степени при нормализации зрительных функций и показателей гидродинамики. Они не подлежат диспансерному наблюдению.

2. Больные с частичным гемофтальмом с гифемами и т. д., выписанные из стационара после контузионной травмы I-II степени без хирургического вмешательства, нуждаются в диспансерном наблюдении в связи с возможностью колебания внутриглазного давления (гипертензия, гипотонический синдром). Сроки наблюдения в пределах 1 - го - 3-х месяцев с осмотром не реже 1-го - 2-х раз в неделю.

3. Больные, выписанные из стационара после хирургического лечения тяжелой контузионной травмы (по поводу разрывов капсулы глаза, экстракции люксированного, сублюксированного или мутного хрусталика, витрэктомии, контузионной глаукомы, после реконструктивных вмешательств и др.). B первые 10—12 дней после выписки ежедневно осматриваются врачом, а затем не реже 2-х раз в неделю в течение первого месяца после травмы и 2-х раз в месяц в течение последующих 3-х месяцев наблюдения. Основное внимание уделяется контролю за внутриглазным давлением.

4.1. Тестовые задания для самоконтроля Выберите один правильный ответ:

1. При проникающих ранениях роговицы способность к регенерации у эпителия проявляется через (час):

а) 1-2

б) 3

в) 4-6

г) 7-10 Д) 11-12

2. K достоверным признакам приникающего ранения глаза относится:

а) гипотония глаза

б) деформация зрачка

в) травматическая катаракта

г) гемофтальм

д) инородное тело внутри глаза, выявленное рентгенологически

3. Симпатическое воспаление - это возникновение патологического процесса на здоровом глазу при проникающем ранении парного глаза в виде:

а) гнойного иридоциклита

б) эндофтальмита

в) панофтальмита

г) фибринозно-пластического иридоциклита

д) ретиноваскулита

4. Клинические формы симпатического воспаления:

а) гнойный иридоциклит, абортивный (серозный) иридоциклит, нейроретинит

б) эндофтальмит, панофтальмит

в) неврит зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, гнойный иридоциклит

г) серозный и фибринозно-пластический иридоциклит, нейроретинит

д) ретиноваскулит, нейроретинит

5. Выберите сомнительный клинический признак проникающего ранения склеры:

а) повышение ВГД

б) гипотония глаза

в) мелкая передняя камера

г) неравномерная передняя камера

д) иридодиализ,

6. При локализации магнитного инородного тела в задних кортикальных слоях прозрачного хрусталика его удаляют подходом:

а) лимбальным

б) роговичным

в) диасклеральным

г) витреальным

д) все вышеперечисленные,

7. Для профилактики вторичной инфекции при проникающем ранении глаза под конъюнктиву вводят антибиотики в дозе:

а) не более 1-2 мг

б) не более 3-4 мг

в) не более 5-10 мг

г) 10-15 мг

д) 15-20 мг

8. Характерным и наиболее ранним проявлением халькоза является:

а) только медная катаракта

б) «омеднение» стекловидного тела и катаракта

в) только «омеднение» роговицы

г) «омеднение» роговицы и катаракта

д) изменение цвета радужки,

9. При посттравматическом гемофтальме операция витрэктомия обычно проводится:

а) непосредственно после травмы

б) через 5-7 дней после травмы

в) через 10-14 дней после травмы

г) через 3-4 недели после травмы

д) через 1,5-2 месяца после травмы.

10. Прямым и срочным показанием к экстракции травматической катаракты при ранении глаза является:

а) гипотония глаза

б) иридодонез

в) факоморфическая глаукома

г) снижение остроты зрения до нуля

д) снижение остроты зрения до 0,1,

11. Основной причиной симпатического воспаления называют возникновение на раненном глазу:

а) вторичной глаукомы

б) отслойки сетчатки

в) эндофтальмита

г) травматического иридоциклита

д) гипотонии,

12. Крайне редкой формой симпатического воспаления является изолированный:

а) фибринозно-пластический иридоциклит

б) серозный иридоциклит

в) нейроретинит

г) панувеит

д) ничего из вышеперечисленного,

13. Энуклеация глазного яблока с лечебной целью малоэффективна при клинической форме симпатического воспаления:

а) абортивный иридоциклит

б) серозный иридоциклит-

в) нейроретинит

г) фибринозно-пластический иридоциклит

д) все вышеизложенное,

14. Адгезивная посттравматическая глаукома наиболее часто возникает после травматического иридоциклита, следующего за:

а) контузией глаза 2-3 степени

б) контузией глаза 1 степени

в) контузией глазницы

г) проникающим ранением глаза

д) поражением глаза газовым оружием,

15. Катаракта, имеющая вид «подсолнечника», которую в начальной стадии не видно в проходящем свете, характерна для:

а) контузии глаза

б) ожогов глаза

в) проникающего ранения глаза

г) халькоза

д) сидероза,

16. При субатрофии глаза III степени длина передне/задней оси глаза составляет не более:

а) 23-20 мм

б) 20-17 мм

в) 17-15 мм

г) 15-14 мм

д) 14-13 мм

17. При стационарном течении субатрофии глаза в случае отсутствия клинических признаков воспаления, но при сохранении гипотонии:

а) лечение не требуется

б) назначают местно кортикостероиды

в) применяют ноотропные средства

г) иммуномодуляторы

д) препараты, улучшающие гемодинамику,

18. Для симпатического раздражения глаза характерно:

а) отсутствие роговичнрго синдрома

б) отсутствие объективных признаков воспаления в переднем отделе увеального тракта

в) отсутствие прелимбальной инъекции

г) наличие преципитатов на роговице

д) наличие гипопиона,

19. Операцию витрэктомию производят по экстренным показаниям

при:

а) панофтальмите

б) эндофтальмите

в) гнойном иридоциклите

г) факогенном иридоциклите

д) симпатизирующем иридоциклите.

20. При халькозе глаза после удаления внутриглазного инородного тела наиболее целесообразен метод лечения:

а) внутривенно гемодез

б) ангиопротекторы

в) антиоксилители

г) электроэлиминация

д) биогенные стимуляторы,

Ситуационная задача № 1

Больной Б., 32 года, по профессии токарь-фрезеровщик, обратился к окулисту поликлиники с жалобами на снижение остроты зрения, изменение цвета радужки, нарушение сумеречного зрения правого глаза.

Объективно: острота зрения = 0,2, глаз спокоен; на роговице биомикроскопически определяются локальные помутнения. Офтальмоскопически - картина пигментного ретинита. Определяется также кольцо Кайзер-Флейшера.

1. Поставьте предварительный диагноз заболевания:

а) пигментная дистрофия сетчатки

б) ксеногенный сидероз

в) ксеногенный халькоз

г) гематогенный сидероз

д) дистрофия сетчатки,

2. Необходимые дополнительные методы обследования для выяснения причины заболевания:

а) биохимия крови

б) R-снимки придаточных пазух

в) трансиллюминация

г) R-снимки орбит

д) диафаноскопия,

3. Кольцо Кайзер-Флейшера - это:

а) появление пигментных глыбок на капсуле хрусталика

б) появление зеленого окрашивания роговицы у лимба

в) появление зеленого окрашивания у корня радужки

г) желто-зеленая окраска глазного дна

д) все вышеперечисленное,

4. Основным методом лечения данного заболевания является:

а) только хирургический

б) только физиотерапевтический

в) все вышеперечисленное

г) лазерное воздействие

д) гипотермическое воздействие,

5. K числу возможных тяжелых осложнений данной патологии глаза относятся:

а) симпатическое воспаление

б) коллапс глазного яблока

в) образование внутриглазного кровоизлияния

г) бельмо роговицы

д) вторичная глаукома,

6. Причиной возникновения осложнения являются:

а) факогенный иридоциклит

б) изменения трабекулярной зоны УПК

в) полимегатизм эндотелия роговицы

г) отслойка цилиарного тела

д) васкулит сетчатки,

7. Склонность к образованию очагового гнойного внутриглазного воспаления для заболевания у конкретного больного:

а) характерна

б) проявляется только после воздействия стрессовых факторов

в) проявляется толко после реинфицирования

г) не характерна,

8. K числу типичных клинических проявлений данного заболевания относится:

а) мидриаз

б) дисковидное помутнение хрусталика

в) подвывих хрусталика

г) ЭЭД

д) ничего из вышеперечисленного.

Ситуационная задача № 2

B процессе диспансерного наблюдения больного, перенесшего 4 месяца назад тяжёлое корнео-склеральное ранение правого глаза, были выявлены биомикроскопически на здоровом (парном глазе) отек эндотелия и мелкие преципитаты. При этом жалобы со стороны больного отсутствовали и сохранялась нормальной (1,0) острота зрения левого глаза. При детальном обследовании правого (раненного) глаза определялись - небольшая цилиарная болезненность, единичные приципитаты на эндотелии роговицы. Острота зрения из-за выраженных изменений стекловидного тела равна 0,1.

1. Поставьте предварительный диагноз заболевания левого (непораженного) глаза:

а) симпатическое раздражение

б) абортивная форма симпатического воспаления (CB)

в) срединный увеит

г) симпатическое воспаление - серозный иридоциклит

д) CB - фибринозно-пластический иридоциклит.

2. Для подтверждения диагноза заболевания необходимо дополнительное обследование:

а) гемограмма

б) биохимия крови

в) иммунологические исследования

г) ультразвуковое обследование глаза

д) все вышеизложенное,

3. Основными методами и средствами лечения данного заболевания являются:

а) кортикостероиды

б) иммуномодуляторы

в) антибиотики

г) энуклеация раненного глаза

д) эвисцерация раненного глаза,

4. Дифференциальную диагностику этой патологии глазного яблока необходимо проводить:

а) с окулоокулярными реакциями

б) реактивным циклитом

в) срединным увеитом

г) металлозом глаза

д) конъюнктивитом,

5. Морфологически воспаление при данном заболевании протекает по типу процесса:

а) альтернативного

б) катарального

в) гранулематозного

г) экссудативного

д) все вышеперечисленное,

6. Исходом заболевания наиболее часто является:

а) атрофия глаза

б) самовыздоровление

в) формирование бельма роговицы

г) вторичная атрофия зрительного нерва

д) вторичная глаукома,

7. Продолжительность курса патогенетического лечения должна быть не менее:

а) 2-х недель

б) 3-х недель

в) 1 -го месяца

г) 2-х месяцев

д) 3-4-х месяцев,

8. Среди многих клинических форм данного заболевания крайне редко встречаются:

а) эндофтальмит

б) гнойный иридоциклит

в) панофтальмит

г) фибринозно-пластический иридоциклит

д) нейроретинит,

9. K числу лечебных мероприятий, обеспечивающих профилактику рецидивов заболевания, относятся:

а) реконструктивные операции на раненном глазу

б) санация очагов хронической инфекции

в) проведение антиоксидантной терапии

г) курсовое лечение антибиотиками

д) все вышеперечисленное,

10. При несоблюдении и прерывании схемы патогенетического лечения может развиваться:

а) осложненная катаракта

б) экссудативная отслойка сетчатки

в) эндофтальмит

г) панофтальмит

д) все вышеперечисленное

У. Ожоги глаз

Ожоги глаз составляют 6-38,4 % всех глазных повреждений. Более 40% пострадавших становятся инвалидами.

Сложной проблемой остается возвращение зрения больным с Рубцовыми исходами тяжелых ожогов глаз, требующих выполнения ряда последовательных пластических и оптических операций.

5.1.