Особенности медико-социальной экспертизы больных с последствиями травм органа зрения
Оценка состояния жизнедеятельности лиц, перенесших травму органа зрения, представляет сложную задачу в связи с рядом обстоятельств, из которых наиболее важными являются: разнообразие клинических проявлений, возникающих после травмы органа зрения; возможность сочетанного поражения различных структур глаза; длительность и зачастую непредсказуемость развития посттравматических процессов; трудности в оценке показаний к проведению медицинских реабилитационных мероприятий; ограниченные возможности проведения реконструктивных операций и эффективного лечения травмированного глаза в некоторых лечебно-профилактических учреждениях; дефекты организации диспансерной работы с лицами, перенесшими травму органа зрения; зачастую формальное отношение к вопросам трудового устройства больных и инвалидов с последствиями травм со стороны контрольно-экспертной комиссии (КЭК) и бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ); недостаток рабочих мест для больных и инвалидов с последствиями травм органа зрения в обычных производственных условиях, а также практическое отсутствие системы профессионального переобучения этой категории инвалидов.
Указанные обстоятельства во многом обусловливают ошибки бюро МСЭ при освидетельствовании данного контингента лиц и недостаточную эффективность их социально-трудовой реабилитации.
В связи с изложенным, оценка состояния жизнедеятельности лиц с травмами органа зрения, полученными в условиях промышленного производства, должна проводиться с учетом всех перечисленных особенностей клинического, социального, психологического аспектов.
При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
1. Причине, приведшей к травме глаза.
2. Виде и характере травмы.
3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
8. Общесоматическом статусе обследуемого.
9. Психологических особенностях личности.
10. Возрасте больного.
11. Профессии и стаже работы в ней.
12. Уровне образования.
13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
15. Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
16. Личностной установке на труд.
Следует иметь в виду, что разнообразие факторов, обусловливающих многовариантность клинических проявлений последствий травм, требует различной тактики при определении состояния жизнедеятельности данной категории лиц.
Кроме того, среди причин, приведших к инвалидности вследствие травм органа зрения, большую роль играет фактор времени, прошедшего с момента травмы, влияющий на тактику экспертного решения, в связи с чем можно выделить три основных периода формирования экспертной оценки:
1. Временная нетрудоспособность в сроки до 10 месяцев.
2. Возможность продления сроков временной нетрудоспособности свыше 10 месяцев.
3. Решение вопроса об инвалидности в необходимом масштабе времени, зависящем от эффективности реабилитационных мероприятий.
В первые два периода основное внимание должно обращаться на критерии, связанные с клиническим течением посттравматического процесса, что может быть представлено в виде разработанной нами схемы экспертной оценки лиц, перенесших травму органа зрения в течение 10 месяцев. При этом в табл. 33 представлены основные нозологические формы, занимающие наиболее существенный удельный вес среди последствий глазного травматизма: травматическая и вторичная катаракта — 24,6%, афакия — 16,1, катаракта или афа- кия, осложненная повреждением оболочек глаза, глубоких оптических сред или воспалительным процессом, — 4,6, травматическая катаракта, сочетающаяся с соматической патологией — 1,4%.
Для оценки состояния трудоспособности лиц, перенесших травму органа зрения, исключительно важное значение имеет своевременная и правильная оценка реабилитационного потенциала каждого больного [12, 13].
Таблица 33
Критерии МСЭ больных с последствиями производственных травм органа
зрения в сроки до 10 месяцев
| Последствия травмы органа зрения | Сроки освидетельствования | |
| 10 месяцев | 12 месяцев | |
| Травматическая катаракта (показано, но не проводилось хирургическое лечение) | Продление срока временной нетрудоспособности для завершения всех этапов реабилитации | |
| Вторичная катаракта | Продление срока временной нетрудоспособности на период хирургического лечения | Трудоспособен или установление инвалидности в зависимости от эффекта хирургического лечения и условий трудовой деятельности |
| Афакия (некорригированная или коррекция недостаточно эффективна) | Продление временной нетрудоспособности или установление инвалидности определяется индивидуально с учетом характера травматического процесса, переносимости коррекции, степени восстановления зрительных функций, наличия противопоказанных условий труда и других социальных факторов | |
| Катаракта или афакия, сочетающаяся с повреждением оболочек, оптических сред или вяло текущим воспалительным процессом, требующим длительных (более 10 месяцев) лечебных мероприятий | Установление инвалидности на период лечебных мероприятий | |
| Катаракта, сочетающаяся с общесоматической патологией, препятствующей хирургическому лечению | Установление инвалидности на период рационального трудоустройства в обычных или специально созданных условиях. В тяжелых случаях заболевания или при анатомических дефектах инвалидность может устанавливаться без срока переосвидетельствования при совместном решении с другими специалистами | |
Установление клинического прогноза является первым этапом определения реабилитационного потенциала и включает в себя информацию об имеющихся последствиях травмы, динамике посттравматологических процессов, состоянии зрительных функций.
Клинический прогноз при травме органа зрения может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.1. Благоприятный прогноз — патологический процесс стабилизирован, зрительные функции не меняются на протяжении ряда лет, риск возникновения осложнений минимален, отсутствует сопутствующая патология со стороны других органов. Сюда относятся такие последствия травм, как корри- гированная афакия при хорошей переносимости контактной линзы или отсутствии факторов риска смещения ИОЛ; локальные непрогрессирующие помутнения оптических сред, старые посттравматические хориоретинальные очаги с сохранением высокой остроты зрения травмированного глаза и бинокулярного зрения.
2. Сомнительный прогноз — выраженное стойкое снижение зрительных функций травмированного глаза или медленно прогрессирующее течение патологического процесса, несмотря на проводимое лечение; наличие сопутствующей патологии различных органов. Сюда относятся последствия травм в виде спаянных с радужкой роговичных и роговично-склеральных рубцов, афакия при плохой переносимости имеющейся коррекции, артифакия при наличии факторов риска смещения ИОЛ, компенсированная травматическая глаукома, наличие неудаленного внутриглазного инородного тела и др.
3. Неблагоприятный прогноз — быстро прогрессирующее течение посттравматического процесса с выраженными морфологическими и функциональными изменениями, резко снижающими работоспособность органа зрения, а также стойкие необратимые изменения травмированного глаза, приводящие к практической или абсолютной слепоте; наличие сопутствующей патологии, затрудняющей трудовую деятельность. Сюда относятся: организовавшийся гемофтальм, фиброз стекловидного тела, неоперированная или неприлегшая отслойка сетчатки, травматическая глаукома при отсутствии компенсации внутриглазного давления и стабилизации глаукоматозного процесса, атрофия зрительного нерва, бельма роговицы VI категории, а также анофтальм или субатрофия глазного яблока; последствия травмы глаза в сочетании с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.
С учетом особенности контингента лиц, перенесших производственную травму органа зрения, целью офтальмоэргономического исследования в первую очередь должна быть оценка работоспособности здорового глаза. В качестве наиболее простой и доступной методики можно рекомендовать исследование объема аккомодации как с помощью прибора-аккомодометра АКА-01, так и более простыми способами — по разнице между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения до и после дозированной зрительной нагрузки.
Обследование работающих инвалидов офтальмологами медсанчасти (МСЧ) предприятий желательно также проводить в реальных видах трудовой деятельности при выполнении работы в течение не менее трех часов. Определение изменений параметров офтальмоэргономических характеристик проводится до начала и по окончании работы. Признаками зрительного утомления наряду с жалобами на дискомфорт, боль в глазу, головную боль являются также объективно регистрируемые изменения травмированного глаза в виде усиления инъекции сосудов глазного яблока, увеличение угла косоглазия.
Изменение офтальмоэргономических показателей (в процентах) рассчитывается по формуле:
Д = (Qi - Q2) / Q1X 100%,
где Д — изменение показателя за время работы,%; Q1 — значение показателя до начала работы; Q2 — значение показателя по окончании работы.
На основании полученных результатов определяется степень изменений офтальмоэргономических показателей под влиянием трудовой деятельности:
1) умеренно выраженные — значения Д до 10%;
2) выраженные — значения Д от 11 до 30%;
3) резко выраженные — значения Д более 30%.
Наряду с клинико-функциональными и офтальмоэргономическими характеристиками большое значение для рационального трудового устройства имеет оценка социально-психологической адаптированности инвалида. Такая оценка требует применения специальных психологических методик, значительного времени для обследования и интерпретации результатов. На практике более удобны экспресс-методы, разработанные для конкретных условий и дающие быструю информацию