Основные принципы медико-социальной экспертизы при последствиях травм органа зрения

Современная концепция инвалидности трактует ее как нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, что обусловлено заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящими к значительному ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты [7, 13].

При этом социальная защита инвалидов рассматривается в федеральном законе [15] как система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничения жизнедеятельности, направленная на интеграцию инвалида в общество.

Основными составляющими элементами жизнедеятельности являются самообслуживание, способность к передвижению, ориентация в социальной среде, общение, контроль своего поведения, способность к обучению и трудовой деятельности, которые подробно рассматриваются в Международной номенклатуре нарушений, ограничений и социальной недостаточности (МНН), учитывающей теоретическую концепцию и общие положения международного руководства по оценке последствий болезни. Последняя предусматривает последовательность уровней развития болезни от нарушений функций к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности [7].

Учитывая указанные особенности контингента инвалидов с последствиями травм органа зрения (ТОЗ) (молодой возраст и достаточный образовательный уровень), важнейшими этапами реабилитации следует рассматривать мероприятия, направленные на возвращение их в коллектив, к общественно полезному труду и выполнению домашних и семейных обязанностей.

Современные позиции медико-социальной экспертизы предусматривают необходимость правильного определения категории и степени тяжести ограничений жизнедеятельности [3]. Комплекс различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма, предусматривает выделение трех степеней (возможны и промежуточные состояния):

• умеренные;

• выраженные;

• значительные.

В соответствии с ними основные категории жизнедеятельности имеют трактовки и рубрикации по степени тяжести.

I. Способность к самообслуживанию — способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности (прием пищи, личная гигиена, одевание, раздевание, физиологические отправления); выполнять повседневную бытовую деятельность (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др.); пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.

Ограничение самообслуживания:

1- я степень — самообслуживание затруднено и возможно лишь при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения объема;

2- я степень — самообслуживание с помощью вспомогательных средств и(или) при частичном участии других лиц;

3- я степень — неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

II. Способность к передвижению — способность самостоятельно передвигаться в пространстве, ходить, бегать, преодолевать препятствия, управлять положением тела, сохранять равновесие тела.

Ограничения передвижения:

1- я степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния.

2- я степень — способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) при частичном участии других лиц.

3- я степень — неспособность к передвижению и полная зависимость от других лиц.

III. Способность к обучению — способность к пониманию, восприятию, приобретению и воспроизведению знаний общеобразовательных, профессиональных и других, к овладеванию социальными и бытовыми навыками и умением.

Ограничение обучения:

1- я степень — способность к обучению в учебных заведениях общего типа, что требует соблюдения специального режима учебного процесса и (или) использования вспомогательных средств с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

2- я степень — способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальной программе в домашних условиях.

3- я степень — неспособность к обучению.

IV. Способность к труду — способность осуществлять трудовую деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для человека, а также соответствующую требованиям к содержанию, объему и условиям профессии.

Ограничения трудовой деятельности:

1- я степень — способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии.

2- я степень — способность к выполнению другой деятельности в специально созданных условиях (с использованием вспомогательных средств, специального оборудования рабочего места и (или) с помощью других лиц).

3- я степень — неспособность к трудовой деятельности.

V. Способность к ориентации — способность самостоятельно ориентироваться в окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания, мышления, определяться во времени и пространстве, в адекватной оценке и ситуации.

Ограничение ориентации:

1- я степень — способность к ориентации при использовании вспомогательных средств.

2- я степень — ориентация возможна только при содействии других лиц.

3- я степень — полное отсутствие ориентации (дезориентация).

VI. Способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации для установления и развития контактов.

Ограничение общения:

1- я степень — трудности в общении, обусловливающие снижение скорости, уменьшение объема усвоения, получения и передачи информации.

2- я степень — способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) требующая помощи других лиц.

3- я степень — неспособность к общению.

VII. Способность контроля своего поведения — способность контролировать свое поведение, способность к осознанию себя и адекватное поведение с учетом социально-правовых норм.

Ограничение контроля за своим поведением:

1- я степень — частичное снижение контроля своего поведения.

2- я степень — способность контролировать свое поведение только при помощи других лиц.

3- я степень — полная неспособность контроля своего поведения. Основой при оценке ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности являются:

• определение вида, степени нарушения функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности;

• определение категории и степени ограничения жизнедеятельности;

• определение реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза;

• интегральная оценка всех указанных факторов.

При медико-социальной экспертизе больных с последствиями ТОЗ должен осуществляться анализ широкого комплекса медико-биологических, социальных, психологических, экономических и других факторов, формирующих те или иные возможности, тот или иной объем жизнедеятельности человека.

Суждение о состоянии их инвалидности, потребности в социальной защите и помощи, а также реабилитационных мерах должно основываться на совокупной оценке медико-биологических, клинико-офтальмологических, психологических и социальных характеристик.

Основными среди этих характеристик являются медико-биологические и клинико-офтальмологические, которые предусматривают оценку: биологических данных (пол, возраст), анамнеза (в том числе семейного), катамнеза, стадии, характера течения процесса, состояния зрительных функций (остроты и поля зрения), особенностей нарушения различных структур глаза, электрофизиологических показателей функционального состояния зрительно-нервного аппарата, офтальмологических характеристик, сочетанности с другими формами патологии зрения, клинико-функционального прогноза, наличия нарушений иных физиологических систем организма, в том числе анализаторных.

К ведущим среди всего многообразия клинических факторов при определении инвалидности относятся состояние зрительных функций, при этом объем ограничения жизнедеятельности определяется степенью и характером зрительных расстройств.

Для рубрификации степени снижения основных зрительных функций может быть использована Международная классификация болезней Х пересмотра (1985, Женева), предусматривающая в качестве номенклатуры слабое зрение и слепоту (табл.

Категория и степень ограничения отдельных видов жизнедеятельности в значительной степени зависят от состояния функций зрительного анализатора (табл. 35).

Необходимый аспект медико-социальной экспертизы — оценка социально-профессиональных условий для установления потребности в различных видах социальной помощи.

1. Состояние социальной макро- и микроструктуры (семейное положение, материальное обеспечение, жилищно-бытовые условия).

Таблица 34

Показатели оценки степени нарушения функций зрительного анализатора

Таблица 35

Категория и степень ограничения жизнедеятельности при последствиях травм органа зрения в зависимости от функционального состояния зрительного анализатора

КЧСМ — критическая частота слияния мельканий.

2.

Также при оценке степени ограничения жизнедеятельности следует учитывать и определять наличие эпизодической или систематической нуждаемости во вспомогательных средствах либо в помощи других лиц и объем этой помощи.

Отдельные виды жизнедеятельности и их ограничения неравнозначны в формировании социальной дезадаптации. Наиболее тяжелые изменения зрительной функции при последствиях травм органа зрения могут обусловливать ограничение шести из семи вышеперечисленных видов жизнедеятельности (кроме способности контроля за своим поведением).

Как было указано выше, при медико-социальной экспертизе необходимо учитывать психологические особенности больного: степень психологической дезадаптации, самооценку инвалида, сохранность круга его интересов, принятие инвалидом самого себя и окружающих его людей, личностную установку на труд, выраженное влияние на развитие социальной недостаточности оказывают нарушения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. Ограничение даже одного из этих видов жизнедеятельности в зависимости от степени тяжести может быть основанием для определения каждой из трех групп инвалидности.

Сочетание ограничений отдельных видов жизнедеятельности может усугублять социальную недостаточность и приводить к более тяжелой степени инвалидизации.

Медико-социальный прогноз этой категории больных определяется помимо основного признака — состояния зрительной функции еще целым рядом факторов, связанных с травматическим процессом в органе зрения и последствиями травмы (характер течения, изменение психологического статуса, офтальмологические характеристики и др.).

Клиническая характеристика составляется на основании данных офтальмологического обследования, которое проводится по общепринятым методикам врачами ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), направляющими больного на освидетельствование в бюро МСЭ.

Для исследования функционального состояния нейрорецепторного аппарата сетчатки используется методика электроретинографии и электрооку- лографии (ЭОГ) в стандартизированных условиях. Исследование порога электрической чувствительности глаза и лабильности зрительного нерва и вызванных потенциалов (ВП) проводится по методике Лаборатории физиологической оптики им. С. В. Кравкова.

Для оценки психологического статуса, имеющего большое значение для определения клинико-трудового прогноза и определения степени тяжести ограничений жизнедеятельности, используются экспериментальные методики: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), тесты

Кеттелла, Люшера, шкала тревоги Тейлора, опросник профессиональной направленности (ОПН).

Важное значение для оценки тяжести ограничения жизнедеятельности имеют анализ образовательного уровня обследуемого, оценка тяжести и напряженности труда на основании медико-физиологической классификации работ НИИ труда и точности зрительных работ в соответствии со СНиП.

Необходимо исследовать состояние центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных с последствиями ТОЗ, так как нарушение функций этих жизненно важных систем может в значительной мере отражаться на оценке видов тяжести нарушения жизнедеятельности. Состояние центральной гемодинамики изучается методом интегральной реографии тела (ИРГТ). Функция внешнего дыхания оценивается методом пневмотахометрии.

В основу количественной оценки таких факторов, как ориентировка и передвижение в пространстве, которые по своей сути являются клинико-функциональными, заложено определение способности ориентироваться и взаимодействовать с окружающей средой.

Для оценки состояния мобильности обследуемому предлагается пройти расстояние 90 м в максимально короткое время, находя по пути расставленные игровые кегли (12 штук). Врач МСЭ располагает их в произвольном порядке, фиксирует количество ошибок и время прохождения дистанции при выполнении пробы.

Результаты используются для расчета продуктивности и качества проделанной работы. Проба проводится в два этапа: на первом этапе она выполняется с открытыми глазами для определения ограничения возможности передвигаться при сохранившейся после травмы зрительной функции. На втором этапе она проводится с наложенной на глаза темной повязкой (стандартизация) для выявления адаптированности больного к практической слепоте и компенсаторных резервов организма по отношению к изучаемым видам ограничения жизнедеятельности.

Оценка состояния ориентации проводится в том же алгоритме в кабинете, на стенах которого в разных местах установлены источники звуковых сигналов (8 источников), и исследуемый, передвигаясь по кабинету, должен найти источник звука и выключить его. При этом начинает звучать другой сигнал и т. д. Постановка пробы и оценка результатов проводится так же, как и в предыдущей пробе.

Для оценки успешности переобучения и выбора рационального вида трудовой деятельности инвалидам проводится профессиональное тестирование с помощью автоматизированной системы «Профтест-1». Однако, учитывая, что такие кабинеты еще не нашли широкого распространения, можно проводить ориентировочную офтальмоэргономическую оценку. При этом предполагается следующая программа исследования: обследуемому предлагается в течение 45 минут выполнять в максимально возможном темпе работу на одном из выбранных производственных участков, что определяет вид производственной

деятельности и степень зрительной нагрузки. В процессе исследования проводится определение изменений параметров офтальмоэргономических характеристик: адаптационной способности глаза и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) до работы и по окончании ее, а также проводятся хроно- метражные исследования.

Способность адаптироваться к данному виду труда изучается общеизвестным методом проксиметрии и выражается в разнице расстояний до ближайшей точки ясного видения в начале и по окончании работ (БТЯВ). Критическая частота слияния мельканий характеризует способность зрительного анализатора к дискретному восприятию световых импульсов до определенной частоты. Исследование для характеристики развития местного и общего утомления проводится в желтом, зеленом и красном участках видимого спектра. При этом определяется порог частоты фотостимуляции, при котором возникает ощущение равномерного свечения (критическая частота). Приборы для исследования КЧСМ в настоящее время получили широкое распространение.

В соответствии с результатами анализа ЛБТЯВ и ЛКЧСМ определяется показатель зрительной работоспособности (ЗР):

где Л — изменение показателя за время работы,%; Q1 — значение показателя до начала работы; Q2 — значение показателя по окончании ее.

При этом балльная оценка показателей БТЯВ и КЧСМ, а также интегрального показателя ЗР проводится по следующей схеме:

• до 10% — 1 балл;

• от 11 до 30% — 2 балла;

• свыше 30 — 3 балла.

Таким образом, интегральный показатель зрительной работоспособности может изменяться следующим образом:

• ЗР 1-2 балла — умеренно выраженные изменения офтальмоэргономических показателей;

• ЗР 3-4 балла — выраженные изменения;

• ЗР 5-6 баллов — резко выраженные изменения.

Параллельно с офтальмоэргономическими ведутся хронометражные исследования: через каждые 15 минут фиксируется количество выполненных операций, из них определяется количество неправильно выполненных. Полученные данные сравниваются со средненормальными показателями данного производственного участка.

Экспертиза и инвалидность ■ 555

На основании хронометражных исследований можно сделать вывод об индивидуальной производительности и врабатываемости:

где K — коэффициент врабатываемости; U1 — количество правильно выполненных трудовых операций; U2 — суммарное количество выполненных трудовых операций; t — время выполнения работы, мин.

Анализ полученных показателей служит основой для заключения о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности по состоянию зрительной системы.