Применение электрофизиологических методов исследования при повреждении органа зрения
Повреждения органа зрения отличаются полиморфизмом изменений всех структур глаза, значительной тяжестью, часто комбинированностью и соче- танностью поражений [13, 15, 16, 18, 20].
Исходя из этого оценка состояния нейрорецепторного аппарата особенно важна.По Р. А. Гундоровой и соавт. [19], можно выделить ряд патологических посттравматических состояний органа зрения, при которых данные электрофизиологических методов исследования имеют большую диагностическую ценность:
• нарушение прозрачности оптических сред глазного яблока: изменения роговицы в результате формирования грубых бельм, гифема, травматическая катаракта, гемофтальм, деструкция и фиброз стекловидного тела;
• посттравматические отслойки сетчатки;
• контузии глазного яблока;
• металлоз;
• симпатическая офтальмия;
• повреждения зрительного нерва.
Нарушения прозрачности преломляющих сред глаза ограничивают, а нередко и делают невозможным офтальмоскопическое исследование. В то же время эти изменения практически не сказываются на параметрах электрофизиологических исследований при отсутствии сопутствующего поражения нейрональных элементов сетчатки и зрительного нерва. В этой ситуации результаты таких электрофизиологических исследований (в сочетании с данными энтоптики) становятся методами выбора для оценки прогноза и выработки тактики лечения [19, 22, 58]. В частности, сохранность основных параметров общей и ритмических ЭРГ и ЗВП в сочетании с нормальными величинами электрической чувствительности и КЧИФ с большой степенью вероятности позволяет предполагать достаточно высокую активность зрительных функций в случае устранения нарушений преломляющих сред глаза. На современном уровне записи биопотенциалов РЭРГ используется для оценки состояния сетчатки не только при катарактах, но и при любых иных помутнениях оптических сред глаза уже на основе количественного анализа сигнала [22, 76].
Снижение амплитудных параметров общей и низкочастотной ритмической ЭРГ делает менее благоприятным прогноз в отношении сохранности функций периферических отделов сетчатки. Угнетение биоэлектрического ответа сетчатки на высокочастотную стимуляцию не позволяет ожидать высоких показателей центрального зрения. При субтотальном и тотальном гемофтальмах оценка сохранности сетчатки затрудняется искажением спектрального состава стимулирующих вспышек. В связи с этим для повышения информативности электроретинографии предложены оригинальные методы регистрации хроматической ЭРГ [20, 25]. Повышение порогов ЭЧ и тем более снижение лабильности свидетельствуют о тяжелом поражении зрительно-нервного аппарата и делают функциональный прогноз малоблагоприятным [49].Посттравматическая отслойка сетчатки является одним из наиболее тяжелых осложнений повреждения органа зрения. При этой патологии наиболее информативен комплекс электрофизиологических исследований, включающий регистрацию общей, ритмической ЭРГ и определение ЭЧ [21, 22, 49, 55]. Характер изменения ЭРГ зависит прежде всего от площади отслоения. Отслойка сетчатки сопровождается большим снижением амплитуды волны b по сравнению с волной а. При тотальных отслойках сетчатки общая ЭРГ, как правило, не регистрируется, в то время как во многих случаях удается получить ее ответ на ритмическую стимуляцию [21, 22]. Отсутствие общей ЭРГ не относится к абсолютным отрицательным прогностическим признакам, так как в случае положительного анатомического результата от оперативного вмешательства нередко имеет место и функциональный эффект [31, 49, 56]. Степень снижения ЭЧ при отслойках сетчатки зависит от площади отслоения и давности процесса. Лабильность же, как правило, страдает мало. При значительном повышении порогов ЭЧ функциональный прогноз противоотслоечной операции пессимистичен.
Характер изменения параметров ЭФИ при контузиях органа зрения отличается большой вариабельностью. Степень этих изменений зависит от тяжести повреждения [21].
Динамическое электрофизиологическое наблюдение позволяет контролировать правильность проводимого лечения. При этом находят применение все виды ретинографии (общая, макулярная, ритмические, паттерн), регистрация ЗВП, определение ЭЧ и КЧИФ.Современная травма органа зрения (особенно боевая) характеризуется увеличением количества ранений с наличием внутриглазных инородных тел [14], в том числе металлической природы. Хорошо известно, что даже при отсутствии серьезных анатомических и функциональных нарушений само по себе наличие металла в глазе чревато развитием грозного осложнения — металло- за. Классические методы обследования органа зрения позволяют диагностировать это состояние, как правило, в поздних стадиях патологического процесса. В то же время еще в ранних работах по электрофизиологии сетчатки была отмечена информативность ЭФИ при халькозе и сидерозе [78]. Более детально диагностическая ценность электрофизиологических методов при ме- таллозах была изучена в работах Э. К. Лосевой [27, 28], а также Э. К. Лосевой и соавт. [29]. Наиболее информативной при данной патологии является методика общей ретинографии. Динамика электроретинографических показателей характеризуется определенной последовательностью изменений. На ранних стадиях металлоза вследствие раздражения сетчатки солями металла регистрируется супернормальная общая ЭРГ [71]. Параллельно повышается частота воспроизведения светового ритма в ретинограмме [21]. Дальнейшее прогрессирование металлоза приводит к угнетению электрической активности сетчатки, что проявляется постепенным переходом к субнормальной, а затем негативной ЭРГ. Характерно снижение меньше единицы индекса b/a (отношение амплитуды волны b к амплитуде волны a по данным общей ЭРГ при более умеренных изменениях амплитуды РЭРГ [22]. В далеко зашедших стадиях металлоза регистрируется угасшая ЭРГ, показатели ЭЧ и КЧИФ отклоняются от нормы [28].
В клинике офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова принята следующая норма показателей электрофизиологического исследования органа зрения.
1. Общая электроретинограмма:
♦ амплитуда волны а — 18-51 мкВ, латентность — 27-38 мс;
♦ амплитуда волны b — 220-420 мкВ, латентность — 56-78 мс.
2. Макулярная электроретинограмма:
♦ амплитуда волны a — 0-5 мкВ, латентность — 24-35 мс;
♦ амплитуда волны b — 8-25 мкВ, латентность — 54-66 мс.
3. Исследование электрофосфена:
♦ электрическая чувствительность (ЭЧ) — 50-160 мкВ;
♦ критическая частота исчезновения;
♦ фосфена (КЧИФ) — >35 Гц.
Важность ранней диагностики симпатической офтальмии определяется необходимостью энуклеации травмированного глаза из-за угрозы поражения контрлатерального (здорового) глаза при ее возникновении. Возможность развития симпатической офтальмии в любые (в том числе отдаленные) сроки после ранения обусловливает потребность в постоянном динамическом наблюдении. Электрофизиологические исследования наиболее информативны в диагностике этого состояния, так как их показатели изменяются намного раньше проявления клинических симптомов заболевания. При этом методикой выбора, по мнению большинства авторов, служит общая ЭРГ [10, 56], так как в первую очередь в патологический процесс вовлекаются периферические отделы сетчатки. На ранних стадиях симпатической офтальмии имеет место суперреакция сетчатки, проявляющаяся в увеличении амплитудных параметров ЭРГ. По мере развития процесса происходит постепенное угнетение электрогенеза, что отражается в изменении общей ретинограммы через субнормальную и негативные формы до ее полного угасания. При этом до терминальных стадий воспалительного процесса показатели фотопической ЭРГ, макулярной ЭРГ, ЭЧ и КЧИФ остаются нормальными.
Изолированное повреждение зрительного нерва при травмах органа зрения встречается редко. При этом в диагностическом плане на первое место выходят изменения в параметрах ЭЧ, КЧИФ и ЗВП [3, 12, 23, 49, 60].
Электрическая чувствительность при данной патологии всегда понижается, находясь в прямой зависимости от тяжести процесса и его локализации.
При этом поражение периферических волокон ведет к снижению ЭЧ при относительно нормальных показателях лабильности. Угнетение последней свидетельствует о распространении процесса на аксиальные волокна зрительного нерва. При регистрации ЗВП в зависимости от степени повреждения может наблюдаться снижение амплитудных показателей вплоть до полного отсутствия потенциалов коры. Изменение скорости проведения импульса по зрительно-нервным путям, определяемое в виде замедления латентностей основных пиков, может определяться в результатах ЗВП при наличии в ткани травмированного зрительного нерва очагов реактивного воспаления.Косвенным признаком поражения зрительного нерва является выявляемая при регистрации общей ЭРГ супернормальная биоэлектрическая реакция, обусловленная перерывом центробежных тормозящих волокон.
Описанные выше методы оценки функционального состояния органа зрения позволяют объективизировать и уточнить диагноз, прогнозировать вероятный исход, на основании данных динамического наблюдения оценивать адекватность и корригировать проводимое лечение. Мы не претендуем на полноту изложения проблемы в целом и конкретной методологии в частности. Каждое лечебное учреждение в зависимости от профиля решаемых задач и имеющегося оснащения, может применять в комплексе электрофизиологических исследований доступные методы.
В заключение следует добавить, что при травме глаз для функционального исследования органа зрения успешно применялся метод мультифокальной оценки электрогенеза сетчатки или мультифокальная электроретинография (МЭРГ), разработанная в 1992 г. Sutter [60].
Сущность метода заключается в стимуляции от 7 до 24 отдельных сегментов сетчатки с регистрацией возбуждения этих участков в определенный момент времени. Это позволяет выявить локальные изменения и степень их выраженности, в том числе в динамике.