<<
>>

Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей

Исследование остроты зрения. Определению остроты зрения у детей посвящено наибольшее количество работ. Как известно, оценка этой функции у взрослых, несмотря на успехи в физиологии сенсорных систем, отличается завидным консерватизмом.

Исследование остроты зрения проводят путем распознавания каждым глазом черных знаков разного размера на белом фоне с расстояния 6 м (в России — с 5 м). В качестве знаков используют буквы и цифры (остроту зрения оценивают по наименьшему узнаваемому) либо так называемые оптотипы — простые фигуры, в которых требуется определить направление характерного элемента: разрыв в кольце Лацдольта или палочек в знаке «Е» — так называемом крючке Пфлюгера, в этом случае результаты ближе всего к остроте зрения но наименьшему разделяемому. Полученные таким образом показатели углового разрешения объектов, выраженные в десятичных или в простых (в числителе — расстояние от глаза до знака, а в знаменателе — расстояние, с которого этот знак разрешается нормальным глазом) дробях, являются ло сих лор главной характеристикой состояния зрения как в клинике глазных болезней, так и при оценке профессиональной пригодности. В России, Германии и ряде других стран приняты десятичные дроби, в большинстве стран с метрической системой мер — простые с числителем 6 (расстояние 6 м), в англоязычных странах — простые с числителем 20 (20 футов). За норму принята острота зрения 1,6 (6/6 или 20/20), соответствующая углу разрешения [£'

Единственным серьезным новшеством в визометрии является замена арифметрической прогрессии в шкале размеров предъявляемых знаков (0,1—0,2—0,3 и т.д.) на геометрическую, т.е. острота зрения в соседних строках таблицы отличается не на постоянную величину, а в постоянное число раз. Такие таблицы предлагали еще в начале прошлого века: например, таблица А.А. Холиной (1930), в которой межстрочный знаменатель равнялся 1,1, что соответствует 2-vf\0.

На западе получила распространение таблица Бейли—Лови [Bailey I.L., Lo- vie J.E., 1976] со знаменателем 1,26, что соответствует 'З/ГО; _

по мере повышения остроты зрения наряду с уменьшением знаков уменьшается и расстояние между знаками (рис. 2.1). Против каждой строки, кроме показателя остроты зрения (в десятичных дробях), указан ее логарифм. Другой пример адаптации оптометрических таблиц к современным принципам измерения чувствительности — предложение Международной организации стандартов (ISO). Стандарт ISO 8596—1994 предполагает сохранение дробей, но приближает интервалы между соседними строками таблицы к единому знаменателю 1,26 1ЩО. В результате чисто строк увеличивается для низкой остроты зрения и уменьшается для высокой. Предлагаемая таблица содержит оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,06, 0,08, ОД, 0,125, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5,0,6,0,8, 1,0, 1,25, 1,6,2,0.

В нашей стране разработаны и утверждены Минздравом РФ (1998) таблицы РОРБА, учитывающие как рекомендации ISO, так и действующие в России профессиональные требования и размеры осветительных аппаратов. В них включены таблица ксѵісн Лан- дольта, таблица букв, общих для русского и латинского алфавитов, а также

Рис. 2.1. Таблица Бейли—Лови лля исслсловалня остроты зрения.

таблица силуэтных рисунков для детей. Первые две таблицы содержат строки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,25, 1,6, 2,0, третья -0,05, 0,07, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3,0,4,0,5,0,6,0,8, 1,0.

Визометрия по таблицам в детской практике представляет собой особую задачу. В силуэтной картинке невозможно соблюсти принцип Снеллена: отношение размера детали к размеру (поперечнику) всего знака 1 : 5. Помимо того, распознавание картинок сильно зависит от традиции восприятия и быта страны, в которой применяются таблицы. В нашей стране распространена таблица Е.М. Орловой (1963).

Упомянутая выше детская таблица РОРБА представляет собой ее модификацию (использованы следующие знаки: звезда, елка, гриб, автомашина, домик, кольцо, самолет, слон, молоток, лошадь, яхта, танк).

О.В. Проскурина и соавт. (1998) показали, что исследование по модифицированной нами таблице РОРБА дает результаты, близкие к таковым при исследовании по кольцам Ландольта, но только в том случае, если обследуемый предварительно ознакомлен с алфавитом (перечнем) знаков.

Для приближения детских ')'М:'!Л пов к знаку, где признаком опознания

является направление его деталей.

предлагали использовать силуэт ладони с растопыренными пальцами | Sjogren НА., 1939].

Однако любые исследования по оптотипам возможны, как правило, у детей в возрасте 3 лет и старше. Для исследования разрешающей способности зрения у младенцев предлагаются в основном поведенческие методы. С. Worth (192I) предложил оригинальный тест: поиск ребенком белых шариков на темном пату Минимальный размер шариков, которые ребенок видит с определенного расстояния, определяет его зрительные возможности. Л.П. Хухрина (1968), усовершенствовавшая и апробировавшая этот метод, сумела проследить развитие зрения с возраста 1 мес.

Важным шагом в но..к-:;разрешающей способности зрения явилась концепция пространственной частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ). В ее основе лежит предположение, что элементарным зрительным стимулом является не точка и не линия, а решетка из темных и светлых прямых полос определенной ориентации, частоты и контраста. Процесс зрительного анализа видимой сцены представляет собой разбиение ее на отдельные решетки, описание их с помощью известного многочлена Фурье с различными коэффициентами и опознание образов путем сравнения полученного распределения с храняшими- ся и памяти паттернами. Для передачи 3 ГОЛОВНОЙ МОЗГ ИМеЮТСЯ ІуіделрНыс каналы для различных ориентаций полос, их частот и цветов. Такова в основных чертах селективно-канальная теория, получившая развитие в работах физиологов в 50—70-х годах XX в.

[Глезер В.Д., 1975; Campbell F.W.,

Robson J.G., 1968].

Для практики визометрии эта теория дала исследование пространственной ЧКЧ, или визоконтрастометрию |Волков В.В. и др., 1976; Шелепин Ю.Е. и др., 1985; Arden G.B. et ai., 1977]. Суть ее заключается в следующем: обследуемому с помощью табли-

і'ис. 2.2. График средней пространственной контрастной чувствительности В норме для белого и трех основных цветов (поА.Е. Белозерову).

По оси абсцисс — пространственная частота, цикл/град, по оси ординат — чувствительность, дБ (20 дБ соответствуют 10-кратному уменьшению контраста)

1 — белый цвет, 2— красный, 3 — зеленый, 4 — синий цы, проектора или видеомонитора последовательно предъявляют решетки темных и светлых полос (обычно вертикальных) нарастающей частоты и увеличивающегося контраста. Снижение контраста может производиться во времени или в пространстве, т.е. на той же решетке снизу вверх. При этом на каждой частоте фиксируется пороговый контраст, т.е. тот, на котором еще видна полосатая структура.

По данным исследования строят кривую ЧКЧ; при этом по оси абсцисс откладывают частоту (в цикл/фад) в логарифмическом масштабе, а по оси ординат — контрастную чувствительность (в относительных единицах) также в логарифмическом масштабе. Нормальная кривая имеет максимум в области средних частот (5 — 6 цикл/фад) и сходит на ноль в области 20—30 цикл/фад (рис. 2.2). Следует отметить, что частота 30 цикл/фад соответствует остроте зрения 1,0, поскольку ширина темной полосы, т.е. 0,5 цикла, при этом соответствует Г.

Исследование разрешающей способности по решеткам нашло интересное применение в детской практике. В 50 7и-с годы прошлого столетия

Рис. 2.3. Тест «предпочтительного взора». Объяснение в тексте.

американские психологи [Fantz R.L., 1958; Teller D.Y. et al., 1975; Dobson V. et al., 1978] разработали тест предпочтительного взора (preferential looking).

Суть теста заключается в следующем (рис. 2.3): ребенку с определенного расстояния одновременно предъявляют два одинаково освещенных поля. Одно из них гомогенно серое, а другое с вертикальной черно-белой решеткой, полосы которой с каждым следующим предъявлением становятся тоньше. Наблюдатель, скрытый за ширмой со смотровым окошком, невидимый для ребенка, отмечает, куда тот повернет голову в первый момент предъявления теста. Когда ребенок различает полосы решетки, он чаще обращает взор в сторону структурированного поля. Каждый размер показывают несколько раз (не менее 8) и считают число поворотов головы обследуемого. Порогом различения считается тот размер полос решетки, при котором ребенок в 75 % случаев поворачивает голову в сторону решетки. Если ребенок не различает решетки, он будет одинаково часто обращать взор то в правую, то в левую сторону.

Как и при исследовании ЧКЧ, разрешающую способность при этом оценивают в циклах на Г. Тест предпочтительного взора можно применять у самых маленьких детей, в том числе и у грудных младенцев.

При сравнении разных значений остроты зрения используют также термин «октава*, означающий ее повышение или снижение в 2 раза. Так, острота зрения 1,0 и 0,5, или пространственные частоты 32 и 16 цикл/град, различаются на 1 октаву, а 0,8 и 0,2, или 24 и 6 цикл/град, — на 2 октавы.

Новым шагом в исследовании зрительных функций у детей является метод зрительных вызванных потенциалов. Как известно, он заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Для исследования остроты зрения используют его вариант, называемый «постоянство условий*, или «устойчивое состояние» (steady state). При этом обследуемый наблюдает черно-белое шахматное поле, в котором черные и белые клетки меняются местами с определенной частотой. Клетки с каждым исследованием становятся все мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, при котором на ЭЭГ отмечаются колебания, синхронные с реверсом шахматного поля.

Наконец, для исследования остроты зрения у детей применяют метод оптокинетического нистагма (ОКН), предложенный впервые для экспертных целей [Ohm J., 1953]. Для этого метода также используют тест-объекты с периодической структурой: решеткой или шахматным полем. Обследуемому в окошке предъявляется движущаяся черно-белая структура, а исследующий наблюдает за движением его глаза: если нистагмоидные движения есть, обследуемый различает элементы структуры, если их нет, обследуемый видит гомогенное поле; на самом деле тест несколько сложнее: отмечается не сам нистагм, а его остановка при смене структурированного поля на гомогенное.

'.і'.иѵ образом, современная офтальмология располагает достаточным набором субъективных и объективных методов для оценки разрешающей способности зрения ребенка.

Рефракция. Под рефракцией глаза здесь и в дальнейшем мы будем понимать клиническую рефракцию, т.е. знак и силу той сферической линзы, которая превращает исследуемый глаз в эмметропический. Поэтому гиперметропическая рефракция будет обозна- чаться знаком •+». а миопическая — знаком < . хотя в физическом смысле

первая более слабая, а вторая — более сильная.

Величина аномалии рефракции (аметропии) отображает расстояние фокусной точки глаза от центральной ямки сетчатки, выраженное в диоптриях. В случае астигматизма за рефракцию глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднюю арифметическую рефракции в двух главных меридианах, или алгебраическую сумму силы сферической и половины цилиндрической линз, которые полностью корригируют аметропию исследуемого глаза.

Для исследования рефракции у детей применяют в основном объективные методы. Из них самым старым, но по-прежнему не утратившим значения является скиаскопия. В англоязычных текстах бытует термин «ретиноскопия», •кокрый нельзя признать удачным. Более стабильные и повторяемые результаты при повторных исследованиях дает скиаскопия с использованием электрического скиаскопа, формирующего световой пучок в виде пятна или в виде полоски (штрих-скиаскопия).

Как известно, скиаскопия дает разные результаты в естественных условиях и в условиях циклоплегии. До недавнего времени единственным надежным циклоплегическим средством считали

Сернокислый атропин. В нашей стране до сих пор за стандартную циклопле- гию принимают трехдневную (2 раза в день) инсталляцию атропина в конъюнктивальный мешок. При этом концентрация раствора определяется возрастом: до 1 года — 0,1 %, до 3 лет — 0,3 %, до 7 лет — 0,5 %, старше 7 лет — I %. Недостатки атропинизации хорошо известны: возможность общей интоксикации, а также длительного пареза аккомодации. В 60— 70-е годы прошлого столетия появились заменители атропина, дающие при однократном закапывании почти тот же циклоплеги- ческий эффект. Наибольшее распространение получили тропикамид (препараты мидрум, мидриажил, мвдриа- цил, тропикамид) и циклопе нтолат (пикложил, цикломед).

Сравнительное исследование действия этих препаратов с действием атропина, проведенное О.В. Проскуриной И Н.Ю. Кушнарсвич (2001), показало, что циклоплегический эффект цикло- пентолата сильнее, чем у тропикамида, и приближается к эффекту атропина.

Новым шагом в исследовании рефракции явилось появление автоматических рефрактометров. При этом специально для исследования рефракции у детей созданы авторефракгомстры PR-1000 фирмы «Торсоп» (Япония) и WV-500 фирмы «Grand Seico» (Япония). Особенно удачен последний прибор: в нем ребенок смотрит двумя глазами через плоско параллельную пластинку на предмет, показываемый ему (например, матерью) с расстояния 5—6 м. Измерение производят поочередно на каждом глазу через ту же Плоскопараллельную пластинку. Ни тестирующего луча, ни объектива самого прибора ребенок при этом не видит. Для исследования рефракции у детей можно также применять ручные авторефрактометры, в которых отсутствует головной установ. Точность в Определении направления оси цилиндра при этом, естественно, снижается.

Однако методом авторефрактометрии удается обследовать детей в возрасте 1,5—3 лет и старше. Для оценки рефракции у маленьких детей предложен фоторсфракгор [Howland Н.С., Rowland В., 1974], а затем и ввдеореф- ракгор [Atkinson J. et al., 1996]. Оба прибора фактически осуществляют динамическую скиаскопию, т.е. анализ отраженного от глазного дна рефлекса от направляемого с разных расстояний инфракрасного светового пучка. По величине отраженного пятна и его изменениям, связанным с изменением расстояний, судят о характере и величине рефракции, по его форме (круглая или овальная) — о наличии и степени астигматизма.

Судя по данным литературы, а также коммерческой информации, этот метод дает достаточно грубые и непостоянные результаты, поэтому не получил широкого распространения. Таким образом, основными методами исследования рефракции у детей по- прежнему остаются скиаскопия и авторефрактометрия .

<< | >>
Источник: С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшинова. З рительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.M. ПІамшиновой. — М.,2005. - 872 с: ил.. 2005

Еще по теме Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  3. I п а в a 2 ОСТРОТА ЗРЕНИЯ, РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ У ДЕТЕЙ Ю.З. Розенбпюм, О. В. Проскурина
  4. Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей
  5. Аккомодация.
  6. Развитие рефракции в норме и при патологии Норма.
  7. Развитие аккомодации
  8. СПИСОК ПИТЕРА ТУРЫ
  9. Методы исследования аккомодации
  10. Лечебные меры при врожденной близорукости
  11. Лечение прогрессирующей близорукости и профилактика осложнений
  12. Г л .і в a 10 СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ Е.П. Тэрутта
  13. Патологический нистагм и его виды
  14. Г л а в а 1 5 ОСОБЕННОСТИ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ АЛ. Киеаі-в
  15. Исследование пространственной контрастной чувствительности
  16. Функциональное лечение амблиопии и косоглазия
  17. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  18. Состояние зрительного анализатора у детей с ретинопатией недоношенных
  19. Визоконтрастометрия и аномалии рефракции