Аккомодация.

Под аккомодацией понимают способность глаза изменять свою рефракцию для выполнения разных зрительных задач. Принято различать следующие виды аккомодации: рефлекторную (изменение рефракции в ответ на изменение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого видения); вергентную (изменение рефракции в ответ на сведение и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого образа фиксируемого объекта; эта аккомодация может не совпадать с реальной потребностью зрения, например при пользовании бинокулярными оптическими приборами), проксимальную (изменение рефракции в ответ на приближение наблюдаемого объекта независимо от того, реальное оно, например движение встречного человека или предмета, или кажущееся: то же на экране кино или телевизора) и топическую (состояние рефракции при отсутствии зрительного стимула, например в полной темноте или при наблюдении пустого поля, лишенного каких-либо ориентиров) аккомодацию.

В клинической практике определя

ют, как правило, первые два компонента. Рефлекторную аккомодацию ои • icit.M!'! по объему абсолютной аккомодации (в мировой литературе более принят термин «амплитуда аккомодации»), представляющему собой разность положений ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, выраженных в диоптриях. Вергентную аккомодацию оценивают по положительной и отрицательной частям относительной аккомодации, т.е. максимально переносимой силе отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами стандартного текста на фиксированном расстоянии. Особое значение придают ее положительной части, т.е. силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодац ии (ЗОЛ.)

(positive relative accommodation).

С помощью объективных методов удается измерять непосредственно ответ оптической системы глаза на перемещение зрительного стимула, а также связь аккомодации с конвергенцией и тонус аккомодации в отсутствие стимула.

Наиболее простым способом объективной аккомодометрии является так называемая динамическая скиаскопия, проводимая с разных расстояний при одновременной фиксации исследуемых оптотипов, размещенных на рукояти скиаскопа. Однако наиболее повторяемые результаты получены с изобретением инфракрасных регистрирующих оптометров [Campbell F.W. et al., 1959]. Это те же авторефрактометры, записывающие динамику рефракции (в одном из меридианов) при предъявлении стимулов на разном расстоянии. На рынке оптических приборов наибольшее распространение получил аккомодограф АА-2000 фирмы «Nidek» (Япония). Он предполагает исследование в двух режимах: быстрый аккомодационный ответ на скачкообразное приближение стимула из «бесконечности» на расстояние 33 см (3,0 дптр), а затем такое же удаление в «бесконечность» и аккомодационное слежение за стимулом, медленно при-

Рис 2 4 П:,К'ЛМ

дационныи ответ в норме I - траектории зниження стимула; 2 - траектория ответной реакции Л макси мальная амплитуда быстрого аккомодационного mucin, L латентный период По оси абсцисс — время, с; ни оси ординат — амплитуда аккомодации, дптр

■ из ^чч:>^>:!.:Ч!Го:: до

ближайшей точки ясного видения, затем так же медленно удаляющимся обратно. Прибор выдает графики изменения рефракции глаза при выполнении этих заданий (рис. 2.4 и 2.5).

Аккомодационный отпет пытаются определить также субъективным методом с помощью когерентных источников света [Шаповалов С.Л., 1981]. Как известно, при освещении шероховатой (например, металлизированной) движущейся поверхности пучком света от лазера у наблюдателя возникает ощущение движущейся зернистости — так называемая спекл-структура. При этом направление движения зависит от оптической установки глаза относительно поверхности: если она гиперметропическая, то зерна движутся в том же направлении, что и сама поверхность, если миопическая, то в обратном.

Если поверхность находится в переднем фокусе глаза, то спекл-структура крутится на месте, как бы закипает.

H.W. Leibowitz и D.A. Owens (1974) предлагают таким способом исследовать тоническую аккомодацию («темновой фокус»); при этом исследование проводят в полной темноте и спекл предъявляют на достаточном удалении.

Из других методов исследования аккомодации следует упомянуть способы, связанные с феноменом Шейне- ра — видимым двоением предметов, селі 4 jjy4t| от них попадают в глаз 1іерез разные участки зрачка. В приборе АКА-ОІ 'для этой цели существует двухлырочная диафрагма. И,А. Вязов-

Рис. 2.5. Аккомодационное слежение в норме.

1 — траектория движения стимула; 2 — траектория от- ветнойреакции. Т — фаза тонуса; Р — фаза релаксации; У - фаза устойчивости. По оси абсцисс _ время, с (скорость движения стимула 0,25 дптр/с); по оси орд и- і«т — амплитуд» аккомодации. дшр.

ский и В.И. Сердюченко (1984) используют диафрагму-решетку из вертикально натянутых струн: обследуемый наблюдает через нее и сферическую линзу вертикальную темную полосу на светлом фоне. Максимальная и минимальная сила линзы, через которую полоска видна одиночной, определяет границы объема аккомодации.

Метод глазной эргографии, впервые предложенный Беренсом [Berens С, 1927] для оценки зрительного утомления, заключается в длительном наблюдении объекта (обычно кольца Лан- дольта пороговых размеров), находящегося в области ближайшей точки ясного видения и постоянно приближаемого исследуемым до расплывания и удаляемого до различения. С помощью специального привода обследуемый совершает движения, которые записываются на ленту кимографа. По характеру кимограмм судят об устойчивости (работоспособности) аккомодации. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) применяли этот метод для оценки аккомодационной способности у детей с развивающейся миопией.

Исследование аккомодации у детей (и не только у детей) является наиболее трудным из трех упомянутых выше.

Риє. 2.6. Дкі.ѵ'Міі.іонѵП' AKA ill

Это связано с тем, что объективные методы практически доступны пока лишь в лабораторных условиях, да и то лишь со школьного возраста, а субъективные методы отличаются разнообразием, дают весьма лабильные результаты и также неприменимы у маленьких детей.

Следует отметить, что исследование аккомодации не стандартизовано и практически не вошло в обиход клинической офтальмологии. Наиболее распространенным способом оценки аккомодационной функции является исследование с помощью аккомодо- метров (проксиметров, оптометров). Эти приборы, например отечественный АКА-01 (рис. 2.6), содержат каретку с освещенным тест-объектом, рельс-линейку со шкалой в линейных величинах и в диоптриях, по которой она движется, и редуцирующую положительную линзу, которая позволяет определить дальнейшую точку ясного видения, в том числе при эмметропи- ческой и гиперметропической рефракции. Тест-объектом обычно является стандартное кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 с расстояния 33 см. При определении ближайшей точки ясного видения обследуемый приближает тест-объект к глазу до момента различения разрыва в кольце, а при определении дальнейшей точки удаляет объект от глаза до этого момента. Положения каретки на шкале укажут положение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, а разность этих величин — объем абсолютной аккомодации. При этом аметропию (в том числе астигматизм) корригируют дополнительными линзами, устанавливаемыми перед глазом.

Положение дальнейшей точки ясного видения измеряют, используя редуцирующую линзу, ближайшей точки — без нес.

Прибор АКА-01 не лишен недостатков, основным из которых является невозможность определения положения ближайшей точки, если она ближе 8 см. Этого недостатка лишены про- ксимстр С.Л. Шаповалова (1978) и соз-

данный на его основе ак- комодокон верге нцтренер ЛкіТ-7' Но и последний не вполне совершенен: тест-объект (кольцо Ландольта) имеет разные угловые размеры при определении дальнейшей и ближайшей точек.

Относительную аккомодацию определяют весьма простым способом [Аветисов ~"

Рис. 2.7. Формирование фокусной области глаза. Lw — ширина фокусной области (аберрации, абсолютная острота зрения); Ld - абсолютная глубина (устойчивая острота фения); Ldd — абсолютная глубина (реальная некорригированная острота зрения, динамическая рефракция).

Э.С., Шаповалов С.Л.. 1976]. Обследуемого с надетой пробной оправой, в которую вставлены линзы, полностью корригирующие аметропию, просят читать текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7 и находящийся на расстоянии 33 см от глаз. В оба гнезда оправы помешают сначала одинаковые положительные линзы нарастающей силы с интервалом 0,5 дптр, а затем отрицательные линзы с таким же интервалом. С каждой новой парой линз просят обследуемого читать текст. Последняя положительная линза, с которой он может читать, укажет отрицательную часть, а последняя отрицательная линза — положительную часть (запас) относительной аккомодации.

Есть еще один способ исследования зрения, связанный и с аккомодацией, и с рефракцией. Это исследование остроты зрения на разных расстояниях или со сферическими линзами. В последнем случае это исследование аккомодации и чувствительности глаза к расфокусировке. Максимальная острота зрения достигается линзой, полностью корригирующей аметропию глаз, снижение которой при приставлении отрицательных линз характеризует состояние аккомодации, при приставлении положительных линз — чувствительность к расфокусировке. Если при эмметропии и близких к ней состояниях рефракции чувствительность к расфокусировке достаточно высока (расфокусировка на 1,0 дптр снижает остроту зрения как минимум на одну октаву), то при высокой миопии она значительно снижается [Аветисов В.Э., 1975].

При выключенной аккомодации этот метод позволяет определить ширину и глубину фокусной области глаза (рис. 2.7). Первая отражает разрешающую способность, т.е. коррелирует с остротой зрения, вторая — чувствительность к расфокусировке, т.е. диапазон сферических линз, в котором острота зрения остается максимальной.

При описании развития с-::;. ;о ;и- 47

!'»ц\ 2.8. Развитие остроты зрения у ребенка по результатам разных исследований.

1 — тестпредпочтіпе.п,ного взора [All J. et ai19791;

2 — вызванные ііоіснина-

E. e^ 1976];

3 — суммарные данные

: др.,

19691; 4 - шаэы Усюса [ХухринаЛ.ПТТТ.970!; 5 - оптокинетический ністагм (Fantz R.L. et al., 1958]. По оси абсцих - возраст, мес; по оси орди- наї слева маирино — осі - рот зрения, цмкд/грм, угл. мни со. Монуайе

і;і: функции в онтогенезе мы бу

дем использовать как результаты, полученные с помощью субъективных методик (определения объема абсолютной аккомодации и объема и запаса относительной аккомодации), так и немногочисленные сведения об объективной аккомодометрии у детей.

2.2.