Рентгенодиагностика переломов стенок глазницы

Кости лица имеют сводчатую «аркообразную» форму и преимущественно вертикальный тип строения губчатого вещества. Для них характерно чередование прочных участков, так называемых контрфорсов, со слабыми структурами.

Анатомически верхняя стенка глазницы служит и дном передней черепной ямки, внутренняя — наружной стенкой решетчатого лабиринта. Наружная стенка образована лобным отростком скуловой кости и большим крылом клиновидной кости, нижняя — крышей верхнечелюстной пазухи. Следовательно, перелом любой стенки глазницы, за редким исключением, является сочетанной травмой, требующей взаимодействия смежных специалистов. Переломы стенок глазниц с повреждением околоносовых синусов, даже без повреждения кожных покровов, считаются открытыми, так как возникают повреждения слизистой оболочки полостей носа, околоносовых пазух, рта, вызывающие сообщение с внешней средой. Особое значение это обстоятельство приобретает при переломах верхней стенки глазницы, когда может возникнуть патологическое сообщение полости черепа с лобной или решетчатой пазухой, что может привести к пневмоцефалии, а также стать воротами инфекции и, следовательно, причиной грозных осложнений.

При рентгенографии черепа пользуются принятыми в анатомии плоскостями и линиями, получаемыми при их пересечении (осями). Сагиттальная плоскость условно проходит через стреловидный шов вертикально. Горизонтальная плоскость проходит перпендикулярно сагиттальной через нижние края глазниц (по Майковой-Строгановой — через правый и левый лобно-скуловые швы).

При рентгенографии направление центрального рентгеновского луча необходимо ориентировать соответственно указанным выше геометрическим плоскостям.

Здесь уместно напомнить, что рентгеновское изображение является суммарным, т. е. на снимке мы видим тени всех анатомических образований, через которые прошли рентгеновские лучи. При этом более плотные тени могут перекрывать собой менее плотные, затеняя «зону интереса». Самыми плотными костями в черепе являются пирамидки височных костей и челюсти, поэтому при исследовании глазниц необходимо «увести» за их пределы изображения указанных выше плотных костей. Сложное строение костей черепа, а также фактор суммарности, вызвал необходимость разработки ряда стандартных проекций, дополнительных укладок, а также прицельных снимков, с помощью которых детализируется картина обзорных рентгенограмм (снимки турецкого седла, каналов зрительных нервов и др.).

Особенностью выполнения общепринятых проекций в офтальмологической практике является требование не только к стандартному положению головы, но и глаза, достигаемому фиксацией взгляда для того, чтобы иметь на снимках сопоставимые данные.

Некоторые стандартные, специальные укладки и прицельные снимки,

применяемые в офтальморентгенологии (рис. 69, а-е):

I. Прямые укладки:

а) снимок нижних глазничных щелей; укладка на лобные бугры (под нос подкладывают бинт или другой предмет толщиной ~3 см);

б) передняя фронтоокципитальная проекция (носолобная укладка);

в) передняя сагиттальная проекция (укладка на нос) для снимка крыльев клиновидной кости и верхнеглазничных щелей;

г) носоподборочная укладка с плотно прижатым носом для обзорного снимка стенок глазниц;

д) носоподбородочная укладка для снимка околоносовых пазух, также используется как обзорный снимок глазниц в прямой проекции. Направление взгляда и ось глаза перпендикулярны столу;

е) полуаксиальный (подбородочный) снимок информативен для оценки состояния нижних стенок глазниц, стенок верхнечелюстных пазух, скуловых костей; удобен при поиске и локализации инородных тел в глазнице, направление взгляда параллельно столу.

II. Боковая:

в этой укладке сагиттальная плоскость черепа и направление взгляда ориентируются параллельно столу.

Рис. 69. Схемы рентгеновского изображения глазницы и расположения пирамидки височной кости (Р) в зависимости от укладки. Пояснения в тексте.

III. Прицельные снимки:

а) прицельные снимки глазниц (см. раздел локализации инородных тел);

б) снимки глазниц в косых проекциях (каналов зрительных нервов по Резе). Укладка на исследуемую глазницу (надбровье, нос и скулу с центрацией луча на противоположный теменной бугор), снимки обеих глазниц должны быть выполнены строго симметрично;

в) снимок верхних глазничных щелей.

При тяжелом состоянии пострадавшего, когда есть противопоказания для производства снимков в стандартных укладках, многие из перечисленных снимков можно выполнить в положении раненого лежа на спине (рис. 69, ж-и).

I вариант. Задние носолобный, сагиттальный, носоподбородочный — съемка вертикальным лучом с обычными точками центрации. Правильность положения головы проверяется простым приемом: над лицом лежащего раненого (кассета находится в снимочном столе или под затылком исследуемого) параллельно кассете располагается лист картона, по отношению к которому ориентируется лицо носом и подбородком и т. д. Изображение лицевого скелета на таких снимках будет увеличено. Этот способ можно применять и для выполнения прицельных рентгенограмм каналов зрительных нервов (рис. 69, к).

II вариант. Кассета располагается вертикально у подбородка лежащего раненого (удерживается в специальном держателе или защищенным от облучения помощником). Голову раненого приподнимают, приближают к кассете и удерживают в носоподбородочном или подбородочном положении при помощи клиновидных приставок с углом 45° и 30°. Рентгеновский луч идет вдоль стола каудально. Таким образом можно выполнить передние снимки глазниц (как обзорные, так и прицельные). Измерение фокусного расстояния, расстояния от исследуемого объекта до кассеты, точная центрация рентгеновского луча и контроль за положением глаза при таком способе легко выполнимы. Поэтому мы рекомендуем такой способ и для локализации инородных тел (см. рис. 79).